金東梅 李天禹

(遵義醫(yī)科大學(xué)研究生院2018級碩士研究生，貴州 遵義 563003)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡期女性常見的內(nèi)分泌疾病之一，以月經(jīng)失調(diào)、肥胖、稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素血癥及胰島素抵抗等臨床或生化表現(xiàn)，并伴有卵巢多囊樣改變?yōu)樘攸c[1]。國外研究報道，PCOS發(fā)病率高達15%，我國育齡期女性的發(fā)病率達5.6%，病程較長，治療成本高，療效差，停藥后易反復(fù)[2-3]，給患者帶來極大的困擾。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PCOS的發(fā)病機制尚未完全闡明，缺乏特異性的治療。中醫(yī)藥在治療PCOS方面有獨特優(yōu)勢。茲對近年來中醫(yī)藥治療PCOS臨床研究進展綜述如下。

1 PCOS病因病機

1.1 腎虛肝郁，脾失健運為本 《素問·六節(jié)臟象論》言：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I藏精，主生殖，為“天癸之源，沖任之本”，腎主水，“經(jīng)水出諸腎”(《傅青主女科》)，“胞絡(luò)者，系于腎”(《素問·奇病論》)，具有升清降濁的氣化之功，維持行經(jīng)孕育。腎虛則清不得升，濁不得降，水濕內(nèi)停，阻礙氣機，影響經(jīng)血運行，胞宮不暢，沖任功能失調(diào)，日久發(fā)為PCOS。肝藏血，主疏泄，調(diào)節(jié)情志及生殖功能，維持氣血、津液的運行，可調(diào)控腎—天癸—沖任—胞宮軸動態(tài)平衡，啟動天癸發(fā)育，并維持天癸功能，作用于沖、任、督、帶及血室，使胞脈胞絡(luò)順暢，血海充盈，月經(jīng)規(guī)律，卵巢萌發(fā)排卵；同時肝氣升發(fā)，可調(diào)達脾胃，暢運中州，脾運有常，則精微輸布，上為乳汁，下歸血海。故“女子以肝為先天，以血為本”。育齡期女性若受情志所傷，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，沖任受阻，腎—天癸—沖任—胞宮軸失衡，卵子發(fā)育受阻，月經(jīng)延后或不至。若兼脾失健運，氣血生化乏源，沖任血海不足，卵子失養(yǎng)，經(jīng)水乏源。脾運失司，痰濕內(nèi)生，阻滯沖任，致卵子發(fā)育受阻，經(jīng)血受阻，而致經(jīng)水遲至或不行。故PCOS發(fā)病與腎、肝、脾相關(guān)，脾腎兩虛、肝氣郁結(jié)是其發(fā)病的主要病機。

1.2 痰瘀阻滯為標(biāo) 《萬氏婦人科》言：“挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流。故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月而經(jīng)一行，及為滯為帶，為經(jīng)閉，為無子之病?！卑}主沖任之血，沖脈為血海，任主胞胎，故痰濁滯于沖任，胞脈胞絡(luò)閉阻，致月經(jīng)晚至或不至。PCOS患者多嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，致運化失司，水谷不化，聚濕生痰生濁?；蚰I陽不足，蒸騰氣化失司，水液代謝失常，水濕停聚，漸生痰濕。肝主疏泄，若肝郁日久，疏泄失常，氣機不利，肝木乘脾伐腎，導(dǎo)致脾不運化，腎不溫化，水濕內(nèi)停，日久成痰。痰濕之邪黏滯重濁，易襲下位，故常聚于胞宮而致胞宮阻滯，可致閉經(jīng)、不孕。痰濕內(nèi)壅，阻滯氣機，脾運更損，胞宮痰阻更甚。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 辨證論治 PCOS目前尚無統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，臨床上醫(yī)家多依據(jù)各自的臨床經(jīng)驗，采用復(fù)合證型，故而證型多樣，以腎虛血瘀證、脾虛痰濕證、腎虛肝郁證、痰濕瘀滯證、痰瘀互結(jié)證5類證型為主[4]。姚笛等[5]通過收集名老中醫(yī)曹玲仙教授診治的127例PCOS患者病例資料分析發(fā)現(xiàn)，PCOS以兼夾證為主，腎虛、痰濕、肝郁為基本證候，并將PCOS分為腎虛證、腎虛肝郁證、腎虛痰阻證3個證型。常久等[6]通過對66篇文獻進行梳理發(fā)現(xiàn)，PCOS病位主要在腎、肝、脾三臟，主要病機是腎虛，其證型包括腎陰虛、腎陽虛、腎虛血瘀、腎虛痰濕等，主要證候要素為痰濕和血瘀。許甜甜等[4]認(rèn)為，不同地域之間PCOS中醫(yī)證型分布不同，這可能與地形特點、飲食習(xí)俗、氣候等有關(guān)，醫(yī)者在治療時應(yīng)考慮地域因素，因地制宜，因人而治。李承功等[7]將肥胖型PCOS分為4個證型：①肝脾郁滯證，治宜疏肝解郁，理氣運脾，疏暢氣機，方用調(diào)肝種玉湯(藥物組成：白芍、香附、當(dāng)歸、白術(shù)、牡丹皮、茯苓、炒枳殼、柴胡等)；②痰脂瘀阻絡(luò)證，治宜健脾祛痰消脂，行氣活血祛瘀，方用啟宮蕩胞丸(藥物組成：川芎、白術(shù)、、香附、茯苓、陳皮、膽南星、枳實、桃仁、紅花、莪術(shù)等)；③肝郁化火證，治宜清肝瀉火，解郁理氣，涼血散瘀，方用化肝逐瘀湯加減(藥物組成：赤芍、牡丹皮、梔子、丹參、生地黃、柴胡、香附、枳殼、龍膽草、黃芩、夏枯草、紅花)；④脾腎陽虛證，治宜溫運脾陽，培腎固本，暖宮助孕，方用內(nèi)補二天湯加味(藥物組成：鹿茸、菟絲子、沙苑子、蒺藜、熟地黃、炮附子、肉蓯蓉、官桂、五靈脂、覆盆子、炒白術(shù)、巴戟天、炙甘草)。張玉珍將PCOS分為3型：①脾腎虛痰濕型，治宜補腎健脾，祛濕化痰，方用蒼附導(dǎo)痰湯加減；②肝經(jīng)郁火型，治宜疏肝瀉火，方用龍膽瀉肝湯加減；③腎虛肝郁型，治宜補腎疏肝調(diào)經(jīng)，方用羅氏調(diào)經(jīng)種子湯(主要藥物為菟絲子、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、山藥、柴胡等)[8-9]。金志春將PCOS辨證分為3型：①腎虛證，治宜補腎固沖，偏于陽虛者，常用淫羊藿、肉蓯蓉、杜仲等補腎溫陽藥；偏于陰虛者，常加玄參等以滋陰填精。②痰濕阻滯證，治宜健脾化濕除痰，可用蒼術(shù)、茯苓、陳皮、薏苡仁等化濕藥。③肝郁血瘀證，治宜疏肝解郁清熱，活血祛瘀，多用黃芩、郁金、三棱、紅花等活血清熱藥[10]。

2.2 中藥周期療法 中藥周期療法是以“補腎”為基礎(chǔ)，根據(jù)月經(jīng)周期不同時期陰陽轉(zhuǎn)化、消長節(jié)律和氣血盈虧變化的規(guī)律，結(jié)合婦科疾病的病機特點進行分期用藥，以調(diào)節(jié)腎—天癸—沖任—胞宮軸功能的一種治法。一般遵循“活血化瘀—滋腎養(yǎng)血—補腎助陽—疏肝養(yǎng)血”的序貫治療原則。劉小倩[11]以補腎調(diào)周法治療PCOS患者52例，以補腎抑囊湯(藥物組成：熟地黃、菟絲子、山藥、肉蓯蓉、當(dāng)歸、丹參、巴戟天、何首烏、續(xù)斷、枸杞子、茯苓)為基礎(chǔ)方，卵泡期酌加墨旱蓮、女貞子等以滋補腎陰、調(diào)補沖任，排卵前加桃仁、赤芍、紅花、茺蔚子、香附、桂枝、澤蘭等以補腎助陽、調(diào)氣活血，排卵后黃體期加龜甲、阿膠、桂枝、牡丹皮等以補腎助陽，月經(jīng)前酌加赤芍、川芎、茺蔚子、香附、澤蘭等以通經(jīng)引血下行。治療后患者排卵率及妊娠率均提高，總有效率94.2%。陳海燕等[12]采用中藥周期療法聯(lián)合二甲雙胍治療體質(zhì)量正常型PCOS患者45例，并與二甲雙胍治療45例對照觀察。中藥周期療法基礎(chǔ)方由熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、當(dāng)歸等組成，月經(jīng)周期第6～10 d加何首烏、白芍，月經(jīng)周期第11～14 d加丹參、澤蘭、香附、益母草、川牛膝，月經(jīng)周期第15～23 d加續(xù)斷、巴戟天、杜仲，月經(jīng)周期第24～28 d加川牛膝、赤芍、香附。治療3個月經(jīng)周期后結(jié)果顯示，研究組月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、腰痠、怕冷、多毛等臨床癥狀積分低于對照組(P<0.05)，排卵率及雌二醇(E2)高于對照組(P<0.05)，黃體生成激素(LH)、睪酮(T)、LH/卵泡刺激素(FSH)、空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)低于對照組(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。提示中藥周期療法聯(lián)合二甲雙胍治療體質(zhì)量正常型PCOS效果顯著，安全性更高，可顯著調(diào)節(jié)PCOS患者性激素和胰島素抵抗。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 楊衛(wèi)靈[13]采用蒼附消囊湯(藥物組成：川芎、半夏、蒼術(shù)、香附、茯苓、當(dāng)歸、菟絲子、淫羊藿、肉蓯蓉)聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮治療PCOS患者51例，并與炔雌醇環(huán)丙孕酮治療51例對照觀察。結(jié)果顯示，治療組FSH、LH、T水平低于對照組(P<0.05)。王德軍等[14]采用加味二陳湯聯(lián)合醋酸環(huán)丙孕酮片治療腎虛痰濕型肥胖型PCOS患者78例，并與醋酸環(huán)丙孕酮片治療79例對照觀察。結(jié)果顯示，治療組雙側(cè)卵巢體積及卵泡數(shù)目低于對照組(P<0.05)，F(xiàn)SH、LH、T、糖化血紅蛋白(HbA1c)、FINS、HOMA-IR、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)水平均低于對照組(P<0.05)，E2水平高于對照組(P<0.05)。章珍珍等[15]在鹽酸二甲雙胍片+枸櫞酸氯米芬片治療的基礎(chǔ)上加用益腎活血祛瘀方(藥物組成：淫羊藿、巴戟天、益母草、熟地黃、當(dāng)歸、香附、丹參、赤芍、川芎)治療PCOS患者35例，并與鹽酸二甲雙胍片+枸櫞酸氯米芬片治療35例對照觀察。結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對照組(P<0.05)，LH、T水平及FINS、HOMA-IR均低于對照組(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。張偉卿等[16]運用補腎調(diào)經(jīng)方(藥物組成：雞血藤、當(dāng)歸、丹參、川芎、黃精、玉竹、香附、川楝子、牛膝、甘草)聯(lián)合二甲雙胍片治療PCOS患者43例，并與二甲雙胍片治療43例對照觀察。結(jié)果顯示，聯(lián)合組中醫(yī)證候積分及LH、T、LH/FSH水平低于對照組(P<0.05)，雙側(cè)多囊樣改變例數(shù)少于對照組(P<0.05)。提示中西醫(yī)結(jié)合治療可顯著緩解PCOS患者臨床癥狀，改善內(nèi)分泌水平，減少卵巢多囊樣形態(tài)改變。陳京京等[17]采用益腎祛痰湯(藥物組成：熟地黃、當(dāng)歸、黨參、山茱萸、巴戟天、補骨脂、仙茅、淫羊藿、陳皮、姜半夏、蒲黃、五靈脂、乳香、沒藥、小茴香、延胡索、蒼術(shù)、川芎、炙甘草)聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療痰瘀互結(jié)型青春期PCOS患者25例，并與炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療25例對照觀察。結(jié)果顯示，治療組平均卵巢體積、竇卵泡數(shù)目、T、LH、LH/FSH水平以及痤瘡評分、中醫(yī)證候積分均低于對照組(P<0.05)。

3 其他治療

3.1 針灸治療 林婉珊等[18]以調(diào)任通督針刺法(主穴取中脘、關(guān)元、氣海、中極、命門、腰陽關(guān)、腰俞)治療腎陽虛型PCOS不孕癥患者30例，并與克羅米芬治療30例對照觀察。結(jié)果顯示，治療后治療組子宮內(nèi)膜最大厚度增加優(yōu)于對照組(P<0.05)，排卵例數(shù)多于對照組(P<0.05)，LH水平及LH/FSH比值低于對照組(P<0.05)，E2、P水平高于對照組(P<0.05)。調(diào)任通督針刺法能促使腎陽虛型PCOS患者月經(jīng)周期恢復(fù)正常，提高黃體功能，促進卵泡發(fā)育成熟，提高排卵率。楊丹紅等[19]采用針刺調(diào)周法(以雙側(cè)三陰交、大赫、歸來、關(guān)元、中極為主穴，經(jīng)后期配足三里、腎俞、肝俞、脾俞、太溪，經(jīng)間期配合谷、血海、地機、膈俞，經(jīng)前期配氣海、血海、足三里、腎俞、子宮，行經(jīng)期暫停治療)治療PCOS患者30例，結(jié)果顯示，針刺組患者月經(jīng)周期改善優(yōu)于西藥組(P<0.05)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)低于對照組(P<0.05)。針刺調(diào)周法可能是治療PCOS的優(yōu)勢療法之一。劉曉青等[20]采用針刺(取穴：①組穴為子宮、關(guān)元、氣海、豐隆、足三里、三陰交；②組穴為脾俞、腎俞、陰陵泉、三陰交)聯(lián)合溫灸盒灸法(針刺后行溫灸盒灸法)治療腎虛痰濕型PCOS患者39例，可改善患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)FSH、LH水平及E2水平，效果優(yōu)于單純針刺治療(39例)(P<0.05)。

3.2 穴位埋線 張連娣等[21]采用二甲雙胍、膈下逐瘀湯口服聯(lián)合配合穴位埋線法治療肥胖型PCOS不孕癥患者80例。穴位埋線取穴：第1組膈俞、帶脈、關(guān)元、足三里、三陰交、肝俞、中極，第2組腎俞、豐隆、卵巢、脾俞、水分、天樞、陰陵泉，2組交替進行選穴埋線操作，每周1次。對照組80例采用二甲雙胍、膈下逐瘀湯口服治療。結(jié)果顯示，治療組排卵率及臨床妊娠率均高于對照組(P<0.05)。寧東紅等[22]采用消導(dǎo)調(diào)經(jīng)湯(藥物組成：膽南星、淫羊藿、三棱、蒼術(shù)、鹿角霜、莪術(shù)、赤芍、牡丹皮、茯苓、桃仁、姜半夏、焦神曲、制香附、枳殼、桂枝、甘草、陳皮)聯(lián)合穴位埋線治療PCOS伴不孕患者30例。穴位埋線取穴：豐隆、三陰交、天樞、梁門、帶脈、關(guān)元、氣海、水道、子宮、中脘。對照組30例采用克羅米芬口服治療。結(jié)果顯示，治療組排卵率及臨床妊娠率均高于對照組(P<0.05)。馬桂芝等[23]采用二甲雙胍聯(lián)合穴位埋線法治療肥胖型PCOS患者42例。穴位埋線取穴：脾俞、腎俞、天樞、陰陵泉、豐隆、水分、足三里、三陰交、關(guān)元、帶脈。對照組42例采用二甲雙胍口服治療。結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，BMI、FINS、HOMA-IR、TG、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4 小 結(jié)

綜上所述，PCOS是影響廣大育齡期女性生活質(zhì)量的常見病，其癥狀多樣，病程纏綿，容易反復(fù)發(fā)作，給患者的身心健康帶來較大危害。中醫(yī)藥在治療PCOS方面積累了豐富的經(jīng)驗，療效肯定，且方法多樣，近年來進行了較多的臨床觀察和實驗研究。但鑒于PCOS病機復(fù)雜，缺乏學(xué)界統(tǒng)一認(rèn)可的核心病機、臨床觀察指標(biāo)以及規(guī)范的辨證指南，各臨床醫(yī)生均從各自經(jīng)驗用藥，臨床療效差異大。且中醫(yī)藥臨床研究多限于臨證經(jīng)驗總結(jié)、古代文獻整理，或個案報道，缺乏多中心、隨機、對照、盲法等研究。針對目前PCOS診療亟須解決的核心問題，需借助循證醫(yī)學(xué)體系，充分開發(fā)與挖掘中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢，完善中醫(yī)藥治療PCOS診療方案，為更有效、安全地防治PCOS提供思路與方法。