蔡潔 勵雄

小兒功能性便秘是指非器質性因素引起的便秘，癥見大便干燥，排便時間延長，排便次數(shù)減少或雖有便意卻排出困難[1]，其發(fā)病率約為3.8%，占小兒便秘的90%以上[2]。研究表明小兒功能性便秘的發(fā)生與小兒喂養(yǎng)方式、添加輔食時間、挑食偏食等多個因素有關[3]。目前西醫(yī)治療此病以改善飲食及喂養(yǎng)方式為主，必要時藥物治療，多選用丙三醇制劑(開塞露)灌腸或口服容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇等[4]，雖可改善癥狀，但存在操作難度大，易復發(fā)及形成依賴性等問題。本病屬中醫(yī)“便秘”范疇，中醫(yī)認為小兒功能性便秘由大腸傳導失司所致，常用消食導滯、清胃瀉熱、疏肝理氣、益氣養(yǎng)血等治法[5]，雖有一定療效，但臨床常遇辨證施治后療效仍不佳的案例，患兒便秘癥狀易反復發(fā)作。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，運用提壺揭蓋推拿法治療小兒功能性便秘療效確切，現(xiàn)闡述于下。

1 提壺揭蓋法治療小兒功能性便秘的理論剖析

1.1 提壺揭蓋法闡釋

提壺揭蓋法由朱丹溪創(chuàng)立，是以宣暢肺氣達到通利下焦的治療理念，《丹溪心法》中記載朱丹溪用此法治療癃閉[6]。人體為一個統(tǒng)一的整體，身上的氣機升降相因，肺竅與前陰之氣相通[7]，如同水壺上下兩孔竅之氣相關聯(lián)。水壺滿水后，壺內處于負壓狀態(tài)，壺中之水難以通過下竅排出，打開壺蓋，空氣進入壺內，水才會排出。肺為水之上源，若肺的宣發(fā)肅降功能失常，津液輸布障礙，水道失于通調，膀胱不利，則小便不通。故上焦肺氣宣發(fā)，下焦前陰才會通利。后世醫(yī)家發(fā)揚此法，宣暢肺氣以通利下焦。現(xiàn)多用此法治療下焦疾病，如便秘[8]、閉經[9]、肝硬化腹水[10]等。

1.2 提壺揭蓋法治療小兒功能性便秘

小兒功能性便秘有虛實之別，既有氣血、陰陽之虛，又有食、氣、熱等諸積，致使氣機升降失常，傳導失司，糟粕內停，從而發(fā)為便秘[11]?！吨形麽t(yī)匯通醫(yī)經精義》中記載“理大便必須調肺氣也”[12]，說明調理肺氣能夠宣上利下，調暢氣機，使氣機升降有序而大便恢復正常。筆者認為，運用提壺揭蓋法治療小兒功能性便秘可從小兒的生理病理特點結合肺的生理功能與三焦氣機兩方面解釋。

《溫病條辨·解兒難·兒科總論》中講到小兒“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變”，說明小兒發(fā)病具有傳變迅速，一臟起病容易傳變他臟的病理特點。小兒臟腑嬌嫩，肺有嬌臟之稱，容易調護失宜，衛(wèi)外不固，而生肺系疾病。有研究顯示肺系疾病為兒科發(fā)病率最高的一類疾病[5]。《素問·靈蘭秘典論篇》云：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！狈斡兄鞒?、調節(jié)、控制一身之氣血津液生成和運行的功能。肺與大腸相表里，肺的宣發(fā)肅降功能與大腸的傳導功能密切相關。一方面肺行使宣發(fā)肅降之職，周身氣機條暢，升降有序，大腸得此肅降之令，則糟粕自出；另一方面，通過肺氣的肅降，將津液傳送至大腸，濡潤大腸以利于腸中糟粕的傳導[13]。反之，小兒易患肺系疾病，肺的宣發(fā)肅降功能失職，津液失于輸布大腸，大腸傳導無力，則容易導致便秘。另外，小兒肝常有余，其肝氣為少陽生長之氣，肝氣未實，剛柔未濟，容易肝旺而侮肺，影響肺的正常功能，從而大便秘結。

《難經·三十八難》中講到三焦“有元氣之別焉，主持諸氣”，《類經·藏象類》也提及“三焦氣治，則脈絡通而水道利”，三焦為氣機和津液運行的通道。小兒有“三不足”：肺常不足、脾常不足、腎常虛，此三臟分別對應上中下三焦。肺的宣發(fā)無力，脾的升降不暢，腎的納氣不足，均會影響三焦的通暢，進而氣機失調，津液下輸受阻，影響大便排出。肺為華蓋，處于上焦，通過三焦通行諸氣及輸布津液于下焦大腸，大便才得通暢。鄧中甲教授亦指出提壺揭蓋法治療便秘，對應的不只是上下二焦的氣機，與中焦也有密切聯(lián)系：中焦脾胃為氣機升降之樞紐，上焦氣津需通過中焦的傳輸才能到達下焦[14]。故在治療小兒功能性便秘中，應重視三焦氣機。提壺揭蓋法以宣發(fā)肺氣為主，同時也應注意小兒中焦脾胃是否康健。

小兒的臟腑嬌嫩，肺臟易受邪易虛，疾病易于傳變，肺與大腸相表里，肺臟有疾，宣發(fā)肅降功能失職，影響津液輸布大腸，大腸傳導受限。小兒肺脾腎三臟俱不足，易影響三焦氣機調暢，上焦塞則下焦閉，導致便秘。目前運用提壺揭蓋法治療小兒功能性便秘的論述缺乏。筆者認為臨床遇到患兒大便秘結，或干結甚則羊屎狀，或初頭硬后為成形軟便，伴有肺系疾病如感冒、咳嗽等，即可運用提壺揭蓋法。

2 提壺揭蓋推拿法治療小兒功能性便秘臨證心得

小兒推拿屬中醫(yī)外治法范疇，以中醫(yī)基礎理論為指導，作用于“臟腑嬌嫩，形氣未充，生機蓬勃，發(fā)育迅速”的小兒機體，能直接調整和增強其臟腑功能，促使臟腑功能迅速得到恢復，達到陰平陽秘的狀態(tài)[15]。并且小兒推拿作為一種綠色、安全、簡便的治療手段，可避開小兒服藥困難的問題，易為患兒及家屬接受[16]。

提壺揭蓋推拿法以宣上利下的理論為指導，通過刺激小兒特定穴激發(fā)肺臟功能，調節(jié)肺臟氣血、陰陽關系，從而達到治療小兒功能性便秘的目的。《溫病條辨》曰：“治上焦如羽，非輕不舉?！碧釅亟疑w推拿法為治療小兒功能性便秘的點睛之法，選用的穴位不宜多，以1～3個為宜，且操作力度不宜過重。同時，遇到脾胃功能較差的便秘患兒，筆者建議在提壺揭蓋推拿法的基礎上加上健脾推拿處方，如補脾經等，以通調三焦。茲論述相關具有恢復肺臟宣肅功能的穴位于下。

2.1 補肺經

能補益肺氣，具宣肺理氣、止咳平喘之功。用于治療肺氣虛弱，升降失司的患兒，單用即有較強提升肺氣的作用。虛則補其母，常配伍補脾經使用。

2.2 按揉肺俞穴

《素問·咳論篇》曰：“治臟者，治其俞。”按揉肺俞穴皆可調理肺臟氣機，單用亦具較強提升肺氣之效。

2.3 按揉太淵、中府穴

太淵者，氣會也；中府為肺之募穴，肺氣血匯聚之所。按揉此二穴，可使氣入肺以宣發(fā)肺氣。譚智敏[17]按揉太淵、中府等穴位開宣肺氣，提壺揭蓋以治療陰水，療效顯著。

2.4 捏脊

捏脊為通督之法，能振一身陽氣，且有消積之功。現(xiàn)代醫(yī)學認為，捏脊可刺激人體的植物神經干和神經節(jié)，通過復雜的神經體液因素，提高機體免疫功能，并整體、雙向調節(jié)內臟活動[18]。此穴雖能提振一身陽氣，但因其廣博而失其專效，溫肺陽之力較淺，單用可輕提肺氣，用于治療肺氣郁閉之輕癥。

2.5 順運內八卦

順運內八卦具有寬胸理氣，行氣化痰，升清降濁之功。順運內八卦獨具寬胸行氣之力，單用能提升肺氣。若上焦郁閉較甚，則其力不足，可配伍肺經穴等增強其寬胸行氣之效。

2.6 推三關

推三關能培補元氣，發(fā)汗解表，是小兒推拿穴中“大熱之法”，但較多作用于中下焦，托下而能提上，故單用提升肺氣之力不足，用于提壺揭蓋推拿法需配伍肺經穴或肺俞穴使用。

2.7 揉外勞宮

揉外勞宮具有溫中去寒，升陽舉陷之功，常配伍補肺經用于治療肺經虛寒所致咳嗽氣喘等癥。在提壺揭蓋推拿法中需配伍肺經穴，能增強肺經穴溫通作用，單用提升肺氣之力不足。

目前已有許多醫(yī)家應用推拿治療小兒功能性便秘。李倩等[19]總結各家治療小兒功能性便秘醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)實證常采用清大腸、清胃、退六腑、推下七節(jié)骨等手法，虛證多用補脾經、捏脊等手法；劉隕君等[20]重視腹部按摩，在清大腸、清補脾經、運內八卦、揉膊陽池、推下七節(jié)骨、捏脊的同時，用自制的健脾消積膏摩腹；而曾令奉[21]在基本推拿操作上加上振腹法；陸燕玲等[22]采用“清泄按揉法”，推拿處方為清胃、清大腸、清板門、清天河水、退六腑、揉膊陽池、捏脊、橫擦腰骶、推下七節(jié)骨、揉龜尾、按揉足三里、腹部按揉法結合肛周按揉法。

綜上所述，大多醫(yī)家均以辨證取穴為主，或加上腹部、肛周按揉法，或有通便特效穴如退下七節(jié)骨、揉龜尾等。筆者在治療小兒功能性便秘時，也以辨證取穴為基礎，再施以提壺揭蓋推拿法。治病必求于本，小兒因其生理病理特點決定其上焦易塞，導致下焦不通。提壺揭蓋推拿法重視三焦氣機通暢，肺與大腸相表里，宣上利下，外散內降，適合伴有肺系疾病的便秘患兒，或辨證施治后療效不佳，便秘易反復發(fā)作者。

3 病案舉隅

患兒，男，2歲6月，2018年11月8日于廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院合作東源中醫(yī)門診部初診。主訴：反復大便不暢半年。病史及檢查結果：患兒半年余前胃腸炎腹瀉后出現(xiàn)大便不暢，3～5天一行，大便稍偏干不硬，口氣不重，偶伴腹脹不適。曾服四磨湯等健脾通便中藥后癥狀可稍緩解，停藥后反復，為求進一步診療來診?？淘\：患兒神清，精神可，大便3～5天一行，大便僅頭硬，成形。納眠可，小便正常。查體：精神可，呼吸平順，皮膚彈性佳。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，左下腹未觸及明顯糞便積塊。舌淡紅，苔薄白，指紋淡紅滯。輔助檢查：曾行腹部X-ray未見明顯異常。西醫(yī)診斷：功能性便秘；中醫(yī)診斷：便秘(脾虛證)。治法：益氣健脾，通腑導滯。處方：點筋分陰陽24次，補脾經300次，運板門300次，逆運內八卦300次，推三關100次，退六腑200次，分腹陰陽200次，摩腹1分鐘，按揉天樞1分鐘，捏脊上6行，總收法24次。隔日1次，1周為1療程。

2018年11月15日二診：訴癥狀未見明顯改善，予上方加揉二人上馬300次，推下七節(jié)骨300次。囑患兒多食蔬菜水果，并加強鍛煉。

2018年11月22日三診：訴癥狀未見明顯改善，重新詢問病史，患兒家屬訴半年余前胃腸炎腹瀉后除便秘癥狀外，尚時有咳嗽近1月，無痰，無發(fā)熱惡寒、鼻塞流涕等癥，且精神較前易倦。因家長思及病后體虛，未予處理。予上方加補肺經300次，繼觀。

2018年11月29日四診：訴癥狀明顯改善，現(xiàn)大便1～2天1行，質軟成形。囑上方繼續(xù)治療2周，鞏固療效。

后隨訪至2019年1月，患兒大便每日1次，便質正常，排便規(guī)律。

按 本例患兒屬“便秘(脾虛證)”范疇，治療上多以益氣健脾，通腑導滯為法，既往治療此類患兒用此法均可取得很好療效。然針對此患兒，雖經2個療程治療，但效果不佳。詳細詢問病史后，得知患兒于半年余前胃腸炎腹瀉后，除便秘癥狀外，尚有精神易倦，咳嗽無痰，且無外感癥狀等表現(xiàn)?？紤]其由于腹瀉致脾胃氣陰兩虛，脾失健運，無力升清上榮肺臟，母病及子，致使肺氣不足，肺失宣肅故見咳嗽等癥。雖1月后咳嗽癥狀消失，但患兒便秘癥狀未見好轉，仍有肺氣不足，無力宣肅可能。遂于原方中加補肺經以補益肺氣，強其宣肅之職，患兒久秘竟豁然而通?；仡櫞瞬±?，患兒刻診除便秘癥狀外并無咳嗽表現(xiàn)，且其大便僅先頭硬，后即為成形軟便，口氣不重，并無明顯津液疏布不利的臨床表現(xiàn)，因此二診時加用促進津液下達腸腑以潤腸通便的治法未能取得良好療效?！栋Y因脈治·卷四·大便秘結論》言：“氣壅大腸，大便乃結……肺氣不能下達，則大腸不得傳道之令，而大便亦結矣?！碧崾敬祟惢純捍蟊忝亟Y的主要病機是大腸不得肺金傳導之令。故治療當以宣暢氣機為主，宣上以利下，選用提壺揭蓋推拿法恰如時宜。

4 提壺揭蓋法的運用經驗

從古至今，已有不少醫(yī)家在運用提壺揭蓋法方面心得頗深?！兜は姆ā穂23]曰：“氣虛，用參、芪、升、麻等，先服后吐，或參芪藥中探吐之；血虛，四物湯，先服后吐，或芎歸湯中探吐亦可；痰多，二陳湯，先服后吐；若痰氣閉塞，二陳湯加木通、香附探吐之?！敝斓は子么朔ㄒ蕴酵碌姆绞街委燅]。《時方妙用》中也記載陳修園用五淋散加麻黃、杏仁治療癃閉[24]?，F(xiàn)代醫(yī)家馬韓錚[25]在六磨湯基礎上加上桔梗、杏仁等舟楫之劑，宣發(fā)肺氣，治療小兒便秘。陳明[26]認為麻黃湯為提壺揭蓋第一方，其中麻黃、杏仁開宣心肺，桂枝、甘草溫通心肺。陳寶貴常在辨證論治基礎上選擇性加用杏仁、全瓜蔞、牛蒡子、桔梗、紫蘇子等，開宣肺氣、提壺揭蓋，治療便秘[27]。肖永剛等[28]選用麻黃、桔梗、杏仁、紫菀、升麻、前胡、桑白皮宣肺提蓋而助肅降，治療粘連性腸梗阻。

選穴如用藥，《推拿代藥賦》言：“寒熱溫平，藥之四性；推拿揉掐，性與藥同?！蓖颇醚ㄎ灰嘤醒ㄐ?，如擬方之君臣佐使。在運用提壺揭蓋推拿法治療小兒功能性便秘中，補肺經、按揉肺俞穴、按揉太淵、中府穴，單用療效顯著；捏脊治療肺病輕證；而順運內八卦、推三關、揉外勞宮應配伍補肺經等運用?？偟膩碚f，臨床上應辨清患兒便秘的病因病機來選擇穴位治療。