黃丹爍 袁天慧 李靜 廖慧麗 楊忠奇 冼紹祥

心為五臟六腑之大主，主宰人體整個生命活動，心主血脈而藏神，被喻為君主之官。其在體合脈，其華在面，在竅為舌。關(guān)于“心開竅于舌”，歷代醫(yī)家均有提及但缺乏系統(tǒng)論述，其在現(xiàn)代的發(fā)展亦缺乏總結(jié)。本文通對查閱“心開竅于舌”的古今文獻(xiàn)，梳理“心開竅于舌”理論的源流，同時歸納當(dāng)前對有關(guān)這一理論的現(xiàn)代研究，分析其發(fā)展方向與不足，以期更深入地了解與發(fā)展這一理論。

1 心開竅于舌理論的源流

1.1 起源于秦漢

“心開竅于舌”理論最早見于秦漢時期。《內(nèi)經(jīng)》中秉承“天人合一”的理念，從生理角度描述心與舌的關(guān)系，如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾，心主舌……在竅為舌。”[1]在這個時期，中醫(yī)理論基于樸素唯物主義思想，傾向于取類比象，意圖將內(nèi)在的心臟象實(shí)化于外在可見的器官舌之中，心與舌之間的聯(lián)系被建立?！靶臍馔ㄓ谏啵暮蛣t舌能知五味矣”[2]，反映心與舌息息相關(guān)，心的生理功能正常，舌才能發(fā)揮司味覺、主聲音的生理功能?！鹅`樞·經(jīng)脈》中“手少陰之別，名曰通里，去腕一寸，別而上行，循經(jīng)入于心中，系舌本”[2]，描述手少陰心經(jīng)循行與舌相聯(lián)系；同時，如“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛；虛則胸腹大，脅下與腰相引而痛。取其經(jīng)，少陰太陽，舌下血者。其變病，刺郄血者”[1]。正是病理狀態(tài)下采用舌下放血治療心系疾病的依據(jù)。此時“心開竅于舌”理論已有初步的理論架構(gòu)，但由于《內(nèi)經(jīng)》為多人共作，同時尚有“開竅于耳”“開竅于目”等說法，因此“心開竅于舌”雖已起源但并未被廣泛認(rèn)同。

東漢醫(yī)家張仲景在《傷寒論》中提出了“舌胎”一詞，被后世所沿襲。他認(rèn)為，辨舌應(yīng)不僅辨舌色，還需辨舌胎，如《傷寒論》第230條云：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯?！庇秩纭督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病篇》云：“病者腹?jié)M，按之不痛者為虛，痛者為實(shí)，舌黃未下者，下之黃自去?！笨梢娚嗵︻伾谏嘣\中起到判別邪氣深淺與部位的作用。在《傷寒論》中雖已提及舌診，但此時舌診與心系疾病的辨證尚處于萌芽階段，舌診作為六經(jīng)辨證的補(bǔ)充證據(jù)，尚未能為“心開竅于舌”在診斷學(xué)的應(yīng)用提供支撐。

1.2 形成于晉隋

晉隋醫(yī)家在秦漢醫(yī)家的基礎(chǔ)上，對“心開竅于舌”進(jìn)行更為完整的補(bǔ)充，使這一理論形成完整的體系。舌下給藥則是這一時期的重要突破。晉代醫(yī)家葛洪首創(chuàng)舌下給藥，將“心開竅于舌”理論應(yīng)用于中醫(yī)急救中。如《救卒客忤死方第三》中記載：“雞冠血和真朱，丸如小豆，內(nèi)口中與三四枚，差。若卒口噤不開者，末生附子，置管中吹內(nèi)舌下，即差矣。”[4]又如《治卒魘寐不寤方第五》載：“菖蒲末吹兩鼻中，又末內(nèi)舌下?！盵4]舌下給藥方式推動中醫(yī)急救學(xué)的發(fā)展，并豐富了“心開竅于舌”的臨床應(yīng)用范圍。

“心開竅于舌”不僅應(yīng)用于治療方面，在診斷領(lǐng)域也有所應(yīng)用。隋代巢元方說道“脾脈絡(luò)胃，夾咽，連舌本，散舌下。心之別脈系舌本。今心、脾二臟受風(fēng)邪，故舌強(qiáng)不得語也”[3]，他認(rèn)為舌的變化反映心的病變，在風(fēng)邪侵犯君主之官時，心神受損，故表現(xiàn)為舌體僵硬而不能言語。其所作《諸病源候論》中“又有二十三蒸：一胞蒸，小便黃赤……十心蒸，舌干”[3]，表明人體的早期病變可在舌上體現(xiàn)，若不及時治療，則可進(jìn)一步發(fā)展而影響到心，表現(xiàn)為口干舌燥、狂躁、譫語等。窺竅以察臟，通過窺探舌竅的變化可了解心臟的病變，以上是“心開竅于舌”理論在辨舌方面的應(yīng)用。

至此，在前人從理論上探討“心開竅于舌”的基礎(chǔ)上，舌下給藥及辨舌的應(yīng)用標(biāo)志著“心開竅于舌”從理論跨越至臨床，理論與臨床應(yīng)用方面較充實(shí)的內(nèi)容標(biāo)志“心開竅于舌”理論的正式形成。

1.3 突破于唐宋元

唐宋時期，經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展鼎盛，醫(yī)家著作多為匯集大成者。唐代孫思邈在《備急千金要方》中記載：“舌者心主，小腸之候也。善用機(jī)衡能調(diào)五味也。凡有所啖，若多咸則舌脈凝而變色，多食苦則舌皮槁?！痹敱M地闡述了在《內(nèi)經(jīng)》中“心和能之五味”的機(jī)理，認(rèn)為心和小腸相表里，而心開竅于舌，故舌司味覺的功能有賴于小腸?！爸纹⒚}厥逆，大腹中熱切痛，舌強(qiáng)腹脹，身重食不下，心注脾急痛方”表明心病多為實(shí)證，當(dāng)心火下注于脾時可表現(xiàn)為舌體強(qiáng)硬且伴有腹脹，此時應(yīng)該瀉心火。在《千金要方》中，他還提出“心臟實(shí)舌破”，雖未點(diǎn)明“心臟實(shí)”是哪方面，但舌破的發(fā)生被認(rèn)為是心臟實(shí)證所致，治療也提倡瀉實(shí)為主。孫思邈不僅闡述了心與舌的聯(lián)系，并把小腸、脾等其他臟器引入“心開竅于舌”這一理論中，在理論的解釋方面做出了突破。

元金時期，舌診成為“心開竅于舌”理論在診斷學(xué)方面的重要突破。元代《敖氏傷寒金鏡錄》歸納整理36種舌象的臨床意義，使舌診真正成為中醫(yī)辨證體系的重要組成部分。書中記載：“舌苔純紅起刺者，外證必有煩躁不寧……或舌如芒刺，斑見紫色，目赤面紅，神呆不語，治宜犀角地黃湯……但舌苔有紅中兼紫黑斑，或外證兼發(fā)斑者，心胃熱極也，宜用三黃湯?！盵5]敖氏認(rèn)為，舌中發(fā)斑，為心胃熱極，邪入血分，故可見神呆不語，煩躁不寧等熱擾心神之癥；“舌見淡紅中有大紅星者，乃少陰君火，熱之盛也，所不盛者，假火勢以侮脾土，將欲發(fā)黃之后也，宜茵陳五苓散治之”[5]。舌尖紅點(diǎn)為心火旺盛之象，若不清心降火，可能發(fā)展為黃疸等病癥。敖氏認(rèn)為舌診具有較大的獨(dú)立臨床診斷意義，尤其是在診斷心系疾病方面，這可以看做舌診的重大突破。此時的舌診已不同于仲景時期，可在診斷學(xué)上為“心開竅于舌”理論提供強(qiáng)大支撐。

1.4 發(fā)展于明清

明清時期，醫(yī)家根據(jù)舌象變化及癥狀、脈象變化推斷病機(jī)，擴(kuò)寬舌診的應(yīng)用范圍，使得“心開竅于舌”在理論與臨床的內(nèi)容更為豐富完整。清代《大武經(jīng)》中記載“泡舌子癥，舌子起泡，心火旺，舌為心苗，乃毒傷口流涎，沫鹽水洗，醫(yī)治須用涼心湯”[6]，認(rèn)為舌瘡由心火上炎所致，故治療上以清心火為主。清代丹波康賴認(rèn)為，小兒重舌卷短縮、轉(zhuǎn)動不利，為心脾積熱所致，治療可用葛氏方：“以兒著箕中東向納中灸箕舌三壯良”[7]。“心開竅于舌”理論在產(chǎn)后疾病中同樣發(fā)揮重要作用，明代王肯堂曰：“產(chǎn)后不語，因心氣虛而不能通于舌，則舌強(qiáng)不能言語”[8]，他認(rèn)為產(chǎn)后不能言語，是由于產(chǎn)后氣隨血脫導(dǎo)致心氣虧虛，氣虛無以調(diào)和五臟六腑，從而表現(xiàn)為舌體僵硬，不能言語；清代傅山認(rèn)為“產(chǎn)婦昏暈，全是血室空虛，無以養(yǎng)心，以致昏暈。舌為心之苗，心既無主，而舌又安能出聲耶”[9]，主張通過補(bǔ)氣生血之法治之。此外，清代陳士鐸在《辨證錄》中記載“有婦人產(chǎn)子，舌出不能收，人以為舌脹也，誰知是難產(chǎn)心驚之故乎……故子下而舌亦出也。舌出不收，心氣過升之故，治法必須降氣為主”[10]，他認(rèn)為難產(chǎn)舌不能收的病因?yàn)樾臍馍l(fā)太過而非心氣虛，治療以降氣為主。明清時期的醫(yī)家將“心開竅于舌”理論應(yīng)用于兒科、產(chǎn)科，通過對病因病機(jī)的詳細(xì)探討，進(jìn)一步從理論與臨床兩方面發(fā)展了“心開竅于舌”。

1.5 成熟于民國

民國時期，“心開竅于舌”理論進(jìn)一步發(fā)展成熟，在治療學(xué)方面，管正齋先生根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于舌上經(jīng)絡(luò)循行描述，提出了“舌針刺法”理論，開創(chuàng)了舌針療法先河[11]。其認(rèn)為，心為五臟六腑之大主，而舌為心之苗，故可通過針刺舌體來調(diào)節(jié)全身氣血。該療法在治療中風(fēng)、腦癱、抑郁癥等心神疾病方面均有明顯療效，逐漸成為針灸學(xué)一重要分支[12-14]。舌針的臨床療效為“心開竅于舌”理論提供有力依據(jù)，是這一理論進(jìn)一步趨于成熟的體現(xiàn)。

1.6 完善于新中國

新中國成立后，“心開竅于舌”理論體系基本完善。雖有“心為舌之苗”“舌為心之外侯”等說法，但均宗“心開竅于舌”之基本理論。此后，“心開竅于舌”理論在《中醫(yī)診斷學(xué)》《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》及《中醫(yī)兒科學(xué)》等教材中作為描述心之生理特性被廣泛引用。在《中醫(yī)藥學(xué)名詞》中，“心開竅于舌”被描述為心的生理、病理情況，可以在舌的變化中反映出來[15]。至此，心開竅于舌理論被規(guī)范化引用。

2 “心開竅于舌”理論的發(fā)展

上世紀(jì)50年代以來，許多學(xué)者結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究方法對心與舌的關(guān)系進(jìn)行探討，為“心開竅于舌”理論提供了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)論據(jù)支持，使這一理論煥發(fā)了生機(jī)。

2.1 “心開竅于舌”在診斷學(xué)的發(fā)展

在診斷學(xué)方面，薛自立等[16]對38例冠心病患者進(jìn)行舌尖微循環(huán)研究，發(fā)現(xiàn)冠心病組患者舌下血管的瘀血、出血、滲出與對照組患者相比有統(tǒng)計學(xué)差異，這提示舌尖微循環(huán)可能與冠心病存在一定的聯(lián)系。王大江等[17-18]對急性心肌梗死患者的舌苔變化進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)薄苔組的HE染色背景較厚苔組清晰，細(xì)胞分布較均勻，細(xì)胞相互重疊現(xiàn)象較少，而在疾病高峰期，黃厚苔的出現(xiàn)率明顯增高，這證實(shí)了舌苔與急性心肌梗死患者的邪氣深淺具有相關(guān)性。Hao等[19]通過臨床試驗(yàn)在舌苔上獲取冠心病和慢性腎功能衰竭患者的代謝物，發(fā)現(xiàn)濕痰證患者的舌苔中存在與氨基酸和葡萄糖代謝相關(guān)的代謝物，并具有診斷與判斷疾病預(yù)后的價值。Li等[20]發(fā)現(xiàn)充血性心衰可能與舌苔分泌的某些蛋白存在聯(lián)系，舌苔的TGF-β1蛋白可作為評估氣滯血瘀型充血性心衰風(fēng)險的標(biāo)記物。以上學(xué)者期望通過現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，尋找舌與心臟疾病的相關(guān)性，雖取得了一定的研究成果，但其研究方法、成果與中醫(yī)理論的結(jié)合仍需要進(jìn)一步的提高。

2.2 “心開竅于舌”在治療學(xué)的發(fā)展

在治療學(xué)方面，楊錦湄等[21]對64例冠心病患者在常規(guī)基礎(chǔ)性治療基礎(chǔ)上加輔以舌操訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)冠心病組患者的心電圖改善率優(yōu)于對照組。莊逸洋等[22]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)舌下含服通竅救心油在確保療效和安全性的同時，能明顯改善不穩(wěn)定性心絞痛氣滯血瘀證患者的整體生活質(zhì)量。趙濤等[23]發(fā)現(xiàn)舌下針刺聯(lián)合腦心通膠囊較單純服用腦心通膠囊更能改善中風(fēng)急性期患者的情感狀態(tài)與認(rèn)知功能，這與中醫(yī)的“心主神志”理論相符。“心開竅于舌”理論在治療學(xué)上得到了進(jìn)一步的發(fā)展，舌操、舌下服藥、舌針對于心系疾病均有一定的治療效果，但由于目前尚缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)的療效評價指標(biāo)，其臨床有效性需要進(jìn)一步的驗(yàn)證與提升。

3 思考與展望

“心開竅于舌”理論經(jīng)歷了漫長的發(fā)展過程，它起源于秦漢，經(jīng)隋唐、兩宋、明、清、新中國等不同時期的發(fā)展，源流深遠(yuǎn)，其內(nèi)涵在不斷的豐富、拓充，臨床應(yīng)用亦日益廣泛。通過對古籍古文的挖掘?qū)W習(xí)，可了解其源流特點(diǎn)，了解其發(fā)展動態(tài)，有助于加深對這一理論的認(rèn)識，拓展中醫(yī)思維。但是，因關(guān)于“心開竅于舌”理論的古籍的質(zhì)量參差不齊，古籍的分布亦較為分散，這有可能導(dǎo)致在梳理“心開竅于舌”理論源流的時候有所疏漏，造成歸納的不完整不完善，這亦是對中醫(yī)理論歸納整理遇到的一個問題。在日后的工作中，本課題組將嘗試建立相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，改進(jìn)文獻(xiàn)檢索策略，利用AI等技術(shù)，力求更加完整地深入地了解這一理論，作出更全面的歸納。

進(jìn)入新中國，尤其是21世紀(jì)以來，越來越多的現(xiàn)代研究聚焦于“心開竅于舌”這一理論。通過分子生物學(xué)、病理學(xué)、細(xì)胞形態(tài)學(xué)等研究，探討心與舌的關(guān)系，并發(fā)現(xiàn)心與舌之間存在密切的聯(lián)系，舌診在心臟疾病的診斷與治療上可發(fā)揮一定的作用。但當(dāng)前關(guān)于心與舌的研究多是按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的思維對心血管疾病與舌上成分的關(guān)系進(jìn)行探究，與中醫(yī)理論的結(jié)合尚需進(jìn)一步的提高，其得出的結(jié)論對于中醫(yī)臨床辨證論治的指導(dǎo)作用仍需更深入的驗(yàn)證。脫離中醫(yī)理論而照搬西醫(yī)方法的研究會使中醫(yī)喪失活力，無法與傳統(tǒng)的舌診相輔相成，得出的成果無法為中醫(yī)所用，亦無法立足于臨床。對于“心開竅于舌”的現(xiàn)代化研究，可將傳統(tǒng)的舌診理論作為切入點(diǎn)，建立在舌診的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化研究基礎(chǔ)上，結(jié)合望、聞、問、切等四診資料，結(jié)合中醫(yī)的基本理論，如陰陽理論、藏象學(xué)說、六經(jīng)辨證、八綱辨證等，對患者進(jìn)行辨證，而后在進(jìn)行相關(guān)研究，這樣可能會使研究更加貼近中醫(yī)理論，具有更好的臨床指導(dǎo)意義。另外，結(jié)合中醫(yī)“治未病”理念，對于心開竅于舌的研究方向還可以拓展至對疾病的預(yù)后相關(guān)性進(jìn)行研究，如探討對于心血管前期舌象研究，以及在不同節(jié)氣的對心血管病患者舌象的影響等。研究“心開竅于舌”理論，不能夠忽視不同地域、不同生活習(xí)慣、不同體質(zhì)和不同季節(jié)對于舌象的影響，需綜合考慮以上因素，科學(xué)合理地進(jìn)行研究設(shè)計，以期得出更客觀的結(jié)果，發(fā)揮更好的臨床指導(dǎo)作用。