蘇文敏 焦安欽

慢性腎小球腎炎是一組原發(fā)于腎小球的免疫相關性疾病，以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為主要臨床特征，蛋白尿作為其主要的臨床表現(xiàn)之一，應給與高度重視。持續(xù)性蛋白尿不僅可以加快腎小球硬化，腎間質纖維化和腎小管萎縮，嚴重者還會加速腎功能損傷，大量臨床研究證據(jù)表明，蛋白尿的程度與腎臟疾病預后密切相關，因此，控制蛋白尿也就成為防治慢性腎臟疾病極其關鍵的環(huán)節(jié)[1]。西醫(yī)在蛋白尿治療上大多采用RAAS阻斷劑、激素或免疫抑制劑，蛋白尿常難以達標?，F(xiàn)代中醫(yī)學多將蛋白尿歸屬于“尿濁病”范疇，且中醫(yī)藥在防治蛋白尿，延緩腎臟疾病發(fā)展進程方面具有一定優(yōu)勢。

1 對蛋白尿的認識

1.1 正虛為致病之本

蛋白尿屬中醫(yī)精氣、精微范疇，是人體內的精微物質，由飲食水谷化生，正如《素問·經脈別論篇》中曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！闭撌堑鞍啄虍a生的病理基礎，正虛以脾腎虧虛最為常見，在蛋白尿的生成中，腎虛尤為重要[2]。腎藏精主水，腎陽充足，封藏在職，精微物質得以固澀，且腎為先天之本，陽氣充足，溫化寒濕，氣機得調，瘀血得化，人體陰陽平調，而無尿濁之象。朱良春認為治療蛋白尿應以腎虛為主，腎虛導致“氣、血、水”功能失調，臨床以補氣益腎為治療大法[3]。脾居中土灌四傍，脾氣健運，脾胃升降功能正常，精微物質得以正常輸布，而無下泄之癥；且脾主運化水濕，脾旺則能制水，利于水腫的消除。王耀光認為腎炎蛋白尿病位之本在脾，從脾論治蛋白尿符合中醫(yī)治病求本，并將從脾論治蛋白尿歸納為健脾氣、振脾陽、除脾濕、補脾陰四法[4]。因此，臨床需注重補益脾腎在減少蛋白尿中的作用。

1.2 濕、瘀為致病之標

國醫(yī)大師戴恩來認為蛋白尿的辨證不外乎本虛、標實兩個方面，本虛以脾腎虧虛為主，標實多為外邪侵襲，最終形成瘀血、濕熱、濕濁、水濕等病理產物。治療多以補虛固澀、活血化瘀、清利濕熱、祛風通絡、溫補腎陽為原則[5]。馬進指出蛋白尿的產生以腎虛為本，濕濁、瘀血既是病理產物，又是關鍵的致病因素，貫穿疾病始終，導致疾病纏綿難愈[6]。筆者團隊亦認為濕、瘀為蛋白尿產生的重要因素，外感濕邪，濕邪困脾，脾失健運，濕濁潴留，其所運化之精微物質下陷，清濁相混而出現(xiàn)蛋白尿。濕為陰邪，其性粘滯，濕邪久戀，郁而化熱，熱傷氣陰進而陰陽氣血俱虛,正氣愈虛,濕邪更張,形成惡性循環(huán)。戴恩來認為濕熱阻滯實質為感染導致的免疫反應狀態(tài)，故可從濕熱論治蛋白尿，以減少蛋白尿的產生[7]。對于大多數(shù)蛋白尿患者，濕、熱作為其發(fā)病的主要誘因，祛濕泄?jié)?、清利濕熱對恢復脾胃運化、利水消腫減少蛋白尿具有良效。

瘀血常貫穿于疾病始終，是導致疾病遷延難愈的重要致病因素。瘀血產生的原因，或因脾腎久虛，氣虛無以推動血液運行，血流不暢，導致氣虛血瘀；或因久病脾腎陽虛，陽氣不足以溫化，陽虛寒凝，導致寒凝血瘀；或因疾病日久，久病入絡導致血瘀；或因血水同源，濕邪困阻，氣機郁滯，致水液代謝失常導致水(濕)瘀互結。瘀血形成后又作為病理產物反過來影響機體，形成虛實夾雜的局面，導致疾病遷延難愈。趙紹琴認為該病病機為熱入血分，絡脈瘀阻，主張用涼血化瘀之法治療[8]。臨床對于一些難治性蛋白尿，單用利水、補益法療效欠佳，加用活血藥能取得良效，氣血調暢則水液代謝正常，水液代謝正常，氣機運行通暢又利于脾氣功能恢復，精微物質得以正常運化分布。

2 附子、烏梅藥對運用

基于以上對蛋白尿的認識，筆者團隊臨床常選用附子伍烏梅治之，兩者配伍既能補益脾腎，又能祛濕、活血，用于臨床治療蛋白尿具有良效。

臨床應用附子配伍烏梅治療疾病古已有之，非今人所創(chuàng)?！毒霸廊珪匪木S散條下日：“治脾腎虛寒滑脫之甚, 或泄痢不能止, 或氣虛下陷,二陰血脫不能禁者,無出此方之右。”方中人參30 g、附子6 g、干姜炒黃6 g、炙甘草3～6 g、烏梅肉1.5～3 g。其病機為脾腎陽虛,失于統(tǒng)攝。方中取辛熱之附子補腎壯陽，補中益氣，酸平之烏梅，入肝脾腎經，收斂肝腎，益胃生津，方中附子與烏梅配伍，一收一散，散中有收，補中有斂。《退思集類方歌注》中道：“參附姜甘，溫補脾腎，加烏梅酸，以固滑脫也?！薄秱摗窞趺吠璺街杏酶阶优c烏梅配伍治療蛔厥、久瀉久利。宋清雅等[9]人總結前人經驗指出烏梅丸為壯陽掃陰，斂收兼補之劑。溫腎壯陽之附子與養(yǎng)陰斂液之烏梅配伍，辛熱大補而不傷陰。參考諸家運用附子配伍烏梅經驗，并結合臨床發(fā)現(xiàn)，應用附子與烏梅配伍治療蛋白尿，療效顯著。

2.1 兩相配伍，補益脾腎

李中梓指出“附子溫暖脾胃，除脾濕腎寒，補下焦之陽虛”，即明確指出附子具有溫腎暖脾，除濕散寒的作用，其與肉桂、熟地黃、山茱萸等同用組成桂附八味丸治療腎陽不足，命門火衰之證；與人參、白術、干姜等同用組成附子理中丸治療脾陽不振，陰寒內盛之證。在不同方劑中合理配伍，可更加充分地發(fā)揮其補脾益氣，溫腎壯陽之性?！独坠谥普摗分休d道：“烏梅入肺者，《內經》所謂‘肺欲收，急食酸以收之’是也。腎則其所生者也，宜并入之。”酸味可收斂肺氣，以達到“收之以補”的效果，斂肺者，進一步減少肺中精氣耗散，根據(jù)五行子母補瀉理論，腎為肺之子，斂肺亦可以利于腎之收藏收斂，增強腎的固澀之性。蛋白尿的產生以脾腎虧虛為本，兩者相輔相成共奏補益脾腎之功，使得脾氣充足精微物質得以運行至周身，腎氣充足恢復其封藏之職，從而減少蛋白尿。

2.2 兩相配伍，祛濕活血

《傷寒論》316條言：“少陰病，二、三日不已，至四、五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！鄙訇幉￡柼撍簳r應用真武湯，方中應用附子溫陽以散寒水，且其助白術、茯苓健運脾氣，補脾制水，使得陽氣振奮，寒水得化，小便自利，腫自消退。濕邪偏重，濕為陰邪,濕盛則陽微，附子可通過促進陽氣轉復，以散五臟六腑之虛寒，溫陽化氣助脾濕消散；濕性黏滯，易阻氣機，陽氣被遏,附子大辛大熱可達通陽之效，且《本經》謂附子能“破癥堅、積聚、血瘕”，明確指出附子具有活血化瘀作用。少量附子可通達陽氣以利于濕濁消散，且其與涼血活血，清熱利濕藥物配伍可減輕其大熱之性，以達去性存用之效，故附子亦可用于濕熱證。濕性黏滯，易阻滯氣機導致氣血運行失常，烏梅性酸，《本草易讀》談烏梅可“清痰涎而消腫痛”助體內穢濁之氣外出，使體內氣血運行暢達，精氣運行，滋潤濡養(yǎng)相應臟腑，促進體內陰陽平衡，促進水腫的消除，蛋白尿常為濕邪所誘發(fā)和加重，兩者配伍可起到良好的祛濕泄?jié)岬淖饔?，從而降低蛋白尿。另外，從現(xiàn)代醫(yī)學角度來說，蛋白尿發(fā)病的起始因素多為免疫介導的炎癥反應。現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)附子具有增強免疫的作用[10]，且附子、烏梅具有良好的抗菌抗炎作用[11-12]。

此外，附子為大辛大熱之品，在大補脾腎虛寒的同時易傷陰津，烏梅酸斂酸收，可防止其辛散太過耗傷陰津，且烏梅具有生津的作用，既能斂陰，又能生津，能制約附子的峻烈之性，起到兩相佐制，斂陰保津的作用。臨床應用兩藥配伍不僅可以減輕癥狀，還可以減輕患者因為應用激素產生的不良反應，起到減毒增效的作用。

3 附子伍烏梅在臨床使用時的注意事項

筆者團隊認為臨床在應用附子伍烏梅治療蛋白尿時需要注意以下幾點：(1)適用于脾腎虧虛、濕濁瘀血內阻的患者，可根據(jù)臨床辨證不同加用它藥。對于脾氣虧虛癥狀明顯，出現(xiàn)明顯水腫、大量蛋白尿甚至肉眼血尿，或伴短氣、易自汗疲乏、納谷不香、大便稀溏、舌苔薄白或白膩者在應用附子配伍烏梅的同時加用補脾益氣的藥物，如黨參、白術、茯苓等；對于腰酸腰痛、畏寒肢冷、雙下肢水腫、夜尿頻多等偏腎陽不足的患者在應用附子配伍烏梅的同時加用溫補腎陽的藥物，如菟絲子、淫羊藿、山藥、山萸肉等；對于有肢體關節(jié)疼痛不適、舌質紫暗的等偏瘀血癥狀明顯患者，臨床常加用益母草、蟬蛻、地龍等活血通絡的藥物；對于伴見肢體沉重不適，惡心嘔吐，頭暈胸悶等水濕內停癥狀明顯者，加用石韋、萹蓄、瞿麥、薏苡仁等藥；對于伴見惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕、咳嗽咳痰等外感風邪臨床癥狀的患者，臨床常根據(jù)辨證屬風寒者加用荊芥、防風辛溫散風，屬風熱者加用桑葉、菊花、連翹、金銀花、蟬蛻等辛涼祛風；(2)在疾病治療過程中根據(jù)病情變化及患者服藥后的反應加減藥物用量；(3)附子的用法：附子在使用時一般按需求從小劑量(6 g)開始，而后根據(jù)患者的病情及耐受程度逐漸加大劑量，一般以30 g為度，臨床使用附子時必須先煎1～2小時，以口嘗不麻為度，去其毒而留其溫陽之效；(4)附子和烏梅的使用禁忌：雖然傳統(tǒng)中醫(yī)學和現(xiàn)代藥理學均表明附子和烏梅在治療腎病中具有極高的應用價值，但臨床應用時必須嚴格遵守中醫(yī)辨證施用。附子為大辛大熱之品，多數(shù)臨床大夫認為對于有熱象的患者，應避免附子的使用。然筆者團隊以為不然，臨床以辨證屬濕熱者，可減少附子劑量，并配伍清熱通淋、涼血活血的藥物，做到去性存用，辛溫通陽，使因濕熱阻滯之陽氣得以暢行，陽氣暢行可助濕熱消散，以消除炎癥反應狀態(tài)。國醫(yī)大師朱良春曾指出：熱病用附子，要見微知著。他曾提出以下標準：舌淡潤嫩胖,口渴不欲飲,或但飲熱湯；面色蒼白；汗出欠溫；小便色清[13]。雖同時兼見高熱、神昏、煩躁、脈數(shù), 亦當用附子,以振奮衰頹之陽氣,避免亡陽厥脫之變。此為真寒假熱之象，對于辨證屬濕熱之蛋白尿，其出現(xiàn)濕熱的原因為脾腎虧虛，濕濁內蘊，濕性黏滯，郁久化熱，亦可用附子治之。不唯腎炎蛋白尿，諸多慢性炎癥,亦多用附子，如類風濕性關節(jié)炎[14]、盆腔炎[15]等。烏梅酸斂，外有表癥或內有實熱積滯者減量并加用解表或消積導滯藥。

4 病案舉隅

患者，男，30歲，2019年6月7日初診，主訴:尿蛋白陽性4年余。2015年10月行腎穿刺活檢術，病理診斷為“膜性腎病”曾服用激素治療，療效欠佳。刻下癥見：周身乏力，嗜睡，小便色黃、伴大量泡沫，無排尿不適，腰酸腰痛，胸悶心慌，鼻塞流涕，咽干咽痛，干咳，夜間明顯，時頭痛不適，納眠可，大便日1次質可。舌紅苔黃膩，脈沉。于本醫(yī)院檢查示：PCR：1.94 g/gcr，尿微量白蛋白：2.15 g/L，尿蛋白：3 g/L。西醫(yī)診斷：腎病綜合征(膜性腎病)；中醫(yī)診斷：尿濁病(脾腎虧虛，風邪侵襲)。處方：炮附子先煎20 g、烏梅10 g、茜草20 g、益母草15 g、澤瀉15 g、丹參20 g、生黃芪30 g、黨參15 g、石韋20 g、蒲公英20 g、地龍15 g、菊花15 g、蟬蛻10 g、桔梗10 g、桑葉15 g、杏仁10 g，14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。并配合服用黃葵膠囊、腎復康片、雷公藤多苷片。

2019年6月21日二診：藥后平妥，諸癥減輕，患者仍嗜睡，納可，大便調。舌紅苔黃膩，脈沉。查尿微量白蛋白0.828 g/L，ACR 1.5。處方：上方去桔梗、菊花，加桑螵蛸15 g、補骨脂15 g，改生黃芪45 g。

2019年7月5日三診：患者諸癥減輕，但小便仍伴少量泡沫。輔助檢查：尿微量白蛋白281 mg/L，ACR1.07。處方：上方去杏仁、桑葉，加瞿麥15 g、萹蓄15 g。后以上方隨癥加減治療，兩個月后尿蛋白轉陰。

按 患者來診時處于膜性腎病大量蛋白尿期，病情較重，全身癥狀較明顯，且患者出現(xiàn)尿蛋白陽性四年有余，疾病遷延不愈，根據(jù)病程及患者的臨床表現(xiàn)，辨其病位主在脾腎，為脾腎虧虛，風邪外襲證，并有風邪入里化熱征象，治當溫補脾腎，祛風清熱，方中取附子為君藥大補脾腎虛寒，烏梅與之配伍防其耗散太過，黨參、黃芪補脾益氣，養(yǎng)血生津；茜草、益母草、丹參、地龍、蟬蛻祛風活血通絡，澤瀉、石韋、萹蓄、瞿麥利尿通淋，菊花、蒲公英、桔梗、桑葉、杏仁清熱解表，宣肺止咳。二診患者感冒癥狀減輕，仍嗜睡，去桔梗、菊花，加用桑螵蛸、補骨脂，生黃芪加量，補腎壯陽，益氣固精。三診感冒癥狀消失，去桑葉、杏仁，加萹蓄、瞿麥利尿通淋，中成藥黃葵膠囊可清利濕熱，腎復康片清熱利尿，益腎化濁，雷公藤多苷片具有抗炎抑制免疫作用，臨床用上述中藥方內服，與中成藥合用相輔相成，取得了更加理想的效果，腎病綜合征的發(fā)病多在肺脾腎虛弱的基礎上，風邪、濕熱、瘀血、痰濁等病理因素相繼產生，因此，取附子為君藥配以烏梅，再根據(jù)蛋白尿產生的原因加用其他補益脾肺腎、驅風清熱活血之中藥，固而每獲良效。

5 小結

脾腎虧虛是致病之本，濕濁阻滯是最常見的病理因素，瘀血阻滯是貫穿疾病始終的致病因素，也是導致疾病遷延難愈的根源，臨床治療以補益脾腎虛損為本，重視活血化瘀，祛濕泄?jié)嵩诩膊≈委熤械闹匾饔?，用辛、甘、大熱之附子為君藥，起沉疴、拯垂危，在慢性腎臟病中，能大補脾腎陽氣之不足；酸、平之烏梅，斂精微，生津液，收斂精氣津液，減少尿中精微物質的排泄，兩者配伍，一收一散，標本同治，在臨床腎病蛋白尿的治療中收效明顯，值得借鑒。