河北中醫(yī)學(xué)院

安家盛 景佳星 孫 鑫 張永輝 孫艷紅 高紹芳(石家莊 050091)

提要 注意力缺陷多動障礙(ADHD)是兒童常見的行為障礙，其發(fā)病機(jī)制雖有諸多假說但仍未被闡明，主要治療方法包括西醫(yī)藥物治療、中醫(yī)藥物治療、中醫(yī)外治法等。西藥以興奮中樞類藥物哌甲酯為主，中醫(yī)治療則多從心、肝、脾、腎角度治療。目前臨床治療手段多樣，因此對ADHD的治療研究進(jìn)行整理分析十分重要。

注意力缺陷多動障礙 (ADHD) ，中醫(yī)稱為兒童多動癥，是兒童時(shí)期常見的行為障礙之一，[1]其主要表現(xiàn)為與發(fā)育年齡不相符的注意力不集中、沖動、多動等行為。因容易被誤診為兒童普通的行為問題，而常常被忽視。全球受ADHD影響的兒童和青少年大約為5.3%，我國兒童與青少年發(fā)病率大約為5.7%，且男生發(fā)病率約為女生發(fā)病率的2～3倍，并呈上升趨勢。[2]ADHD曾被認(rèn)為是一種自限性疾病，隨著年齡的增長患兒的癥狀會逐漸消失。但目前有研究顯示，ADHD會伴隨50%左右的患兒步入青春期和成年期，有些甚至?xí)掷m(xù)終生。這些患者在步入社會后，因其行為障礙，會引發(fā)一系列的社會問題如家庭暴力、搶劫、強(qiáng)奸等，[3]因此對ADHD的治療已經(jīng)成為了全世界共同面對的公共衛(wèi)生問題。

ADHD的發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明，一般認(rèn)為本病為生物—心理—社會等多因素共同作用引起的行為障礙。目前本病較為公認(rèn)的病因有：遺傳因素、神經(jīng)解剖因素、神經(jīng)生理因素、神經(jīng)生化因素、免疫病因?qū)W因素以及環(huán)境因素。[4]中醫(yī)則認(rèn)為本病因先天稟賦不足,后天失于調(diào)養(yǎng)所導(dǎo)致臟腑功能失常,陰陽失衡所致,主要涉及到的臟腑包括心、肝、脾、腎。ADHD的治療一直是全世界在探索的重要課題，筆者對近幾年中西醫(yī)治療ADHD的研究進(jìn)展予以綜述。

1 西醫(yī)藥物治療

ADHD患兒存在單胺類神經(jīng)遞質(zhì)異常,其中主要包括去甲腎上腺素(NE)、五羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)等異常。[5]因此治療的關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)上述單胺類化合物的水平，抑制不必要的興奮，從而改善ADHD患者的核心癥狀。

1.1 興奮中樞類藥物 哌甲酯 (MPH) 是我國推薦治療ADHD的一線藥物，也是第一個(gè)由美國FDA推薦用于治療ADHD的藥物。其主要是通過結(jié)合多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體(DAT)和去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體(NET),阻斷并抑制其再攝取而增加突觸間隙的多巴胺及去甲腎上腺素水平,主要作用于紋狀體和前額葉皮質(zhì)。其最常見的短期不良反應(yīng)主要是食欲不振、體質(zhì)量減輕、頭痛和失眠、偶發(fā)腹痛。[6]

1.2 非興奮中樞類藥物 托莫西汀 (atomoxetine) 會選擇性抑制NET,阻止其再攝取,增加所有腦區(qū)的去NE及主要是前額葉皮質(zhì)的DA。托莫西汀使用4～6周可能達(dá)到最大效果,某些患者在開始治療的1周后癥狀可能有輕微改善。其最常見的不良反應(yīng)為心率加快、血壓升高、食欲不振、嗜睡。[7]可樂定 (clonidine) 為腎上腺素能α2受體激動劑,可以激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2NE受體,通過增加前額葉皮質(zhì)的NE緊張度和藍(lán)斑去甲腎上腺素的間接輸入而起作用。主要不良反應(yīng)包括嗜睡、口干、心動過緩、心悸與血壓升高。[8]

2 中醫(yī)藥物治療

中醫(yī)藥物治療主要包括中藥復(fù)方治療和中成藥治療。分型主要為肝腎陰虛、脾虛肝亢、痰火內(nèi)擾、心肝火旺和心脾兩虛等證型。按補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)理臟腑、平衡陰陽的基本原則進(jìn)行辨證論治。根據(jù)不同證候證型,分別予以滋補(bǔ)肝腎、扶土抑木、清熱豁痰、清心平肝、養(yǎng)心健脾等治法。

2.1 中藥復(fù)方 中藥復(fù)方治療ADHD思路多樣，在中醫(yī)診療指南的分型[1]上又百花齊放，出現(xiàn)了各具特色的治療思路，但目前多為各家經(jīng)驗(yàn)，尚不成體系，缺乏臨床試驗(yàn)與動物實(shí)驗(yàn)的觀察驗(yàn)證。韓斐教授[9]治療本病多從濕火痰瘀、情志失調(diào)入手，臨床上常用六味地黃丸加減(熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、黃芪、女貞子、遠(yuǎn)志、石菖蒲、黨參、柏子仁、酸棗仁等)，療效確切。?？私淌赱10]認(rèn)為本病多因心火上炎，治療以玉女心經(jīng)湯(石膏、鹽知母、川牛膝、川木通、淡竹葉、燈心草、麥冬、生地黃、熟地黃、野菊花、梔子、生甘草等)加減清心瀉火、涼營養(yǎng)血，為本病治法提供了新的思路。張卉教授[11]從脾虛肝旺入手，疏肝健脾，治療以瀉青丸加減為主，臨床療效較好。李宜瑞教授[12]從患兒不寐的癥狀入手，方常用益智寧湯加減，養(yǎng)心安神、平肝潛陽，在改善患兒核心癥狀上有不錯(cuò)的療效。金東明教授[13]認(rèn)為肝胃郁熱是本病的主要證型之一，治療以白虎湯合芍藥甘草湯加減(石膏、知母、粳米、芍藥、甘草等)疏肝清胃，臨床上取得了不錯(cuò)療效。臨床實(shí)驗(yàn)觀察的結(jié)果顯示，中藥復(fù)方在治療ADHD的上療效確切，多優(yōu)于或相當(dāng)于臨床一線用藥哌甲酯，且不良反應(yīng)中藥組普遍低于西藥組，說明中藥復(fù)方在臨床上有極大的挖掘價(jià)值。苗氏[14]等人采用平動湯(醋柴胡、炒白芍、生地黃、磁石、廣郁金、石菖蒲、鉤藤、益智仁、紅景天、炒酸棗仁)，治療心肝火旺證患兒50例，總有效率達(dá)84.0%，治療效果與利他林對照組無明顯差異(P>0.05)。常氏[15]等人采用抑肝散加減(柴胡、甘草)聯(lián)合鹽酸哌甲酯片治療陰虛陽亢證患兒47例，有效率達(dá)95.74%。周進(jìn)采用黃連溫膽湯加減(竹茹、枳實(shí)、陳皮、郁金、茯苓、半夏、膽南星、石菖蒲、黃連、炙甘草、生姜、大棗等)治療痰火內(nèi)擾證患兒19例，總有效率達(dá)94.7%。田氏[16]等人自擬滋腎調(diào)肝方(熟地黃、山茱萸、澤瀉、珍珠母、龍骨、生龜板、僵蠶、鉤藤、白芍、茯苓、法半夏等)，治療ADHD共患抽動障礙(TD)33例，總有效率達(dá)87.0%，在改善抽動癥狀方面要優(yōu)于靜靈口服液對照組(P<0.05)。馮氏[17]等人采用自擬清熱肝煎(熟地黃、山茱萸、煅龍骨、煅牡蠣、白芍、鉤藤、當(dāng)歸、僵蠶、白蒺藜、菊花、熟大黃、牡丹皮、梔子等)治療心腎不交、肝陽化風(fēng)證患兒60例，總有效率達(dá)95.0%，核心癥狀均有所緩解。閆氏[18]采用甘麥大棗湯(甘草、小麥、大棗)配合心理行為矯正治療患兒96例，較空白對照組差異有非常顯著性(P<0.01)。楊氏[19]等人采用歸脾湯加減(太子參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香、龍眼肉、甘草等)，治療心脾兩虛證患兒52例，總顯效率達(dá)96%。李氏[20]采用自擬扶土平肝飲(柴胡、山藥、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、茯神、鉤藤、郁金、白芍、益智仁、石菖蒲、龍骨、夏枯草、甘草)配合音樂療法治療脾虛肝亢患兒30例，臨床療效較好。

2.2 中成藥 中成藥的優(yōu)勢體現(xiàn)在相較于中藥復(fù)方而言，其更方便攜帶、服用、患兒依從性更強(qiáng)。在臨床療效方面，有大量臨床觀察實(shí)驗(yàn)證明中成藥對本病療效確切，在改善核心癥狀，降低不良反應(yīng)上有明確效果。李氏[21]使用參芪歸脾糖漿(人參、黃芪、茯苓、丹參、炒白術(shù)、當(dāng)歸、木香、遠(yuǎn)志、酸棗仁、大棗、甘草)治療心脾兩虛證患兒30例，總有效率達(dá)到86.7%，療效要優(yōu)于口服擇思達(dá)(P<0.01)。黃氏[22]等人采用多動寧膠囊(熟地黃、龜板、遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯苓、橘紅)治療患兒64例，總有效率達(dá)到89.06%，不良反應(yīng)低于利他林對照組(P<0.05)。李氏[23]等人使用小兒智力糖漿治療肝腎陰虛患兒36例，結(jié)果顯示小兒智力糖漿在改善4～6歲患兒核心癥狀上較靜靈口服液有明顯優(yōu)勢(P<0.05)。劉氏[24]等人采用小兒黃龍顆粒(黨參、石菖蒲、遠(yuǎn)志、桔梗、熟地黃、白芍、麥冬、知母、五味子、煅龍骨、煅牡蠣)治療陰虛陽亢證患兒224例，總有效率達(dá)83.48%，優(yōu)于靜靈口服液(P<0.01)。文氏[25]等人使用智杞顆粒治療ADHD患兒34例，總有效率為94.12%，且不良反應(yīng)低于哌甲酯對照組(P<0.05)。唐氏[26]等人采用補(bǔ)脾益腎顆粒(紫河車、熟地黃、枸杞子、山藥、龜板、龍骨、人參、茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志、益智仁)聯(lián)合腦電生物反饋治療患兒25例，總有效率達(dá)80%，效果要優(yōu)于單純使用腦電生物反饋治療。張氏[27]等人使用龍牡清心合劑(煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母、磁石、鉤藤、浮小麥、夜交藤、當(dāng)歸、白芍、五味子、黃芪、黃芩、黃柏、大棗等)治療心脾兩虛肝旺證的患兒30例，控顯率達(dá)86.67%。吳氏[28]等人使用鉤藤天麻合劑(鉤藤、天麻、淮小麥、白蒺藜、甘草、通草、谷精草等)治療患兒30例，核心癥狀有明顯改善，且與鹽酸哌甲酯組、空白對照組差異有顯著性(P<0.05)。

3 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法治療ADHD存在一定優(yōu)勢，治療方式主要以針刺為主，佐以耳穴、耳尖放血、整脊等治法。取穴主要集中在任脈、督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)以及經(jīng)外奇穴等。廖氏[29]等采用調(diào)神補(bǔ)腎針法，取穴百會、四神聰、神庭、本神、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、神門、合谷、足三里、三陰交、太溪、太沖治療患兒28例，總有效率達(dá)到96.4%。周氏[30]等采用通督靜腦針法，取穴百會、四神聰、神庭、本神、風(fēng)池、風(fēng)府、大椎、神道、至陽、筋縮、命門、腰陽關(guān)、關(guān)元，并根據(jù)兼癥調(diào)整配穴，治療患兒51例，總有效率為96.08%。黃氏[31]等人采用針刺四神聰和本神，治療陽盛和熱盛體質(zhì)患兒36例，得出結(jié)論針刺治療可作為輔助治療手段改善ADHD的癥狀。孟氏[32]等人選取大椎、長強(qiáng)、鳩尾三穴進(jìn)行針刺，調(diào)理督任二脈，共治療患者60例，總有效率達(dá)到98.33%。吳氏[33]等人選穴百會、四神聰、神門、心俞、脾俞、腎俞，治療心脾兩虛證患兒43例，總有效率達(dá)93.0%。胡氏[34]等人采取針刺結(jié)合耳穴壓豆法，治療患兒40例，總有效率達(dá)97.5%，體針取穴百會、定神針(陽白雙側(cè)、印堂上0.5寸)、內(nèi)關(guān)、神門、合谷、太沖，耳穴取交感、神門、緣中、心、肝與皮質(zhì)下等穴。曾氏[35]采用耳尖放血結(jié)合智三針(神庭、本神雙側(cè))、定神針(陽白雙側(cè)、印堂上0.5寸)、手智針(內(nèi)關(guān)、勞宮、神門)、足三針(足三里、三陰交、太沖)，治療心肝火旺證患兒60例，總有效率為86.67%。馬氏[36]采用針刺結(jié)合整脊手法治療ADHD患兒共30例，取穴主要為百會、風(fēng)池、神門、太溪、太沖等，整脊的范圍為頸椎(C1)至腰椎(L5)的節(jié)段，總有效率達(dá)到93.33%。

4 展望

ADHD是最為常見的兒童行為障礙疾病，但對其病因與發(fā)病機(jī)制仍未研究明確，且世界各地診療指南不盡相同。中醫(yī)古時(shí)并無對ADHD有專門的論述，現(xiàn)在治療多從“臟躁”“健忘”“虛煩”等入手。盡管目前中醫(yī)、西醫(yī)治療藥物眾多，治療方法繁雜，但都各自存在其優(yōu)缺點(diǎn)。

西藥治療ADHD療效確切、起效快，但其不良反應(yīng)是我們所不能忽視的，患者需要長時(shí)間服藥，且易復(fù)發(fā)。中藥在ADHD的治療上思路多樣，在遠(yuǎn)期療效、安全性、低副作用與個(gè)體化治療上有著明確優(yōu)勢。但中醫(yī)在臨床治療研究上也存在問題，整體研究樣本量較小，說服力不強(qiáng)。中醫(yī)外治法大部分不采用中醫(yī)辨證分型，缺乏規(guī)范性，缺乏機(jī)理研究。

中醫(yī)對ADHD的診斷，多從臟腑辨證與八綱辨證入手，治療以平衡陰陽、補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整臟腑為基本原則。治法多以清心平肝、清熱祛痰、滋補(bǔ)肝腎、健脾養(yǎng)心、抑木扶土為主。但筆者認(rèn)為，本病屬于精神類疾病范疇，治療上可以從《素問·宣明五氣論》的“五臟所藏論”即：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”入手，其中與本病最為密切的應(yīng)為“脾藏意”理論。ADHD的主要癥狀為注意力不集中，沖動多動，都與“脾藏意”中的“意”相關(guān)，從現(xiàn)代心理學(xué)的角度來理解“意”，主要從記憶、思維、思念、注意等方面論述。[37]因此在治療上，可以通過調(diào)理脾的功能來達(dá)到調(diào)整“意”的作用，最終改善ADHD的核心癥狀。但此理論的應(yīng)用價(jià)值尚缺乏臨床實(shí)驗(yàn)與動物實(shí)驗(yàn)論證，有待進(jìn)一步挖掘。

綜上，ADHD的發(fā)病機(jī)制以及中醫(yī)對本病的規(guī)范治療都需要更進(jìn)一步的研究。中藥與西藥的聯(lián)合應(yīng)用，中西結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)，是治療本病的一大趨勢。