河北省中醫(yī)院

耿立梅 孫慶臣△ 郭登洲 梅建強(qiáng) 耿少怡 宿英豪 陳分喬 李 晶△△(石家莊 050011)

提要 《河北省中醫(yī)藥救治新冠肺炎專家共識八條》由河北省中醫(yī)藥管理局組織省級中醫(yī)藥防控專家組，圍繞清肺排毒湯治療新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)所制定，參照《河北省新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第四版)》，根據(jù)河北省各地市臨床使用清肺排毒湯所關(guān)注的問題，形成的8項(xiàng)專家共識，對國家中醫(yī)藥管理局推薦方劑——清肺排毒湯的治療優(yōu)勢特點(diǎn)、適用的證候、隨證加減以及特殊人群用藥等有了新的認(rèn)識，為河北省采用中醫(yī)藥治療新冠肺炎提供了指導(dǎo)和參考。

2019年12月下旬，武漢出現(xiàn)了一些發(fā)病原因不明的肺炎患者。2020年1月31日，世界衛(wèi)生組織將其命名為 COVID-19，宣布新型冠狀病毒感染的肺炎(簡稱“新冠肺炎”)疫情構(gòu)成“國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”[1]。 2020年 1 月 22 日國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》，公布中醫(yī)治療方案。河北省迅速成立了中醫(yī)救治專家指導(dǎo)組，并組建了省級中醫(yī)藥防控工作專家團(tuán)隊(duì)，由中國工程院院士吳以嶺、國醫(yī)大師李佃貴和3位全國名中醫(yī)擔(dān)任顧問，各市三級中醫(yī)醫(yī)院呼吸、重癥、急診等專業(yè)31名中醫(yī)專家組成。截至2月25日，全省312名確診病例中，303名應(yīng)用中醫(yī)藥治療，治療率97.1%。[2]在全省使用中醫(yī)藥治療的患者當(dāng)中，使用清肺排毒湯治療率達(dá)到74.9%，總有效率達(dá)90.0%以上。

河北省中醫(yī)藥管理局組織部分新冠肺炎省級中醫(yī)藥防控專家組成員，就前一階段中醫(yī)藥參與醫(yī)療救治工作進(jìn)行初步總結(jié)交流，并結(jié)合現(xiàn)場巡診和湖北危重癥救治情況，對新冠肺炎患者臨床治療中使用清肺排毒湯過程中的存在問題進(jìn)行商討并制定了《河北省中醫(yī)藥救治新冠肺炎專家共識八條》(以下簡稱“專家共識”)，現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下。

1 清肺排毒湯適用證型之解讀

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》，臨床分為四型，即輕型、普通型、重型、危重型。清肺排毒湯主要適用于輕型、普通型、重型患者，危重型患者救治中可結(jié)合患者實(shí)際情況合理使用。

清肺排毒湯是張仲景相關(guān)經(jīng)方的融合創(chuàng)新運(yùn)用，該方以麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯為主方，從功效上講，外治邪毒，內(nèi)祛痰濕，其中以麻杏石甘湯解入里之熱；小柴胡湯和解調(diào)暢樞機(jī)、透邪外達(dá)；配以射干麻黃湯以排毒清熱；內(nèi)有痰飲濕邪郁滯，故以五苓散溫陽化氣、利濕行水，利三焦以降肺氣。諸藥配伍，使陽氣外達(dá)，肺氣即開、疫邪即出，以奏祛濕化濁、清肺透邪之效。

河北省中醫(yī)專家組在診治患者時，發(fā)現(xiàn)凡是符合濕濁郁肺證型診斷的患者，在使用清肺排毒湯加減治療后，均取得了很好的療效，故確診的新冠肺炎患者，如發(fā)病時已經(jīng)服用其他中藥或中成藥，只要符合濕濁郁肺證型的臨床表現(xiàn)，仍可以使用清肺排毒湯治療。

2 危重型患者診療原則之解讀

新冠肺炎患者大多數(shù)為普通型和輕型，癥狀較輕。但有部分患者前期癥狀較輕，后期突然加重轉(zhuǎn)到危重階段甚至死亡。國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中也指出，重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。所以，在病程早期可以采用口服清肺排毒湯加減等利濕化濁、清熱解毒中藥協(xié)助抑殺病毒，但在疾病重癥期，為更快控制病情，我省專家建議在積極采用中藥湯劑鼻飼或灌腸的基礎(chǔ)上，以中藥注射劑(如參附注射液、生脈注射液、醒腦靜注射液、參芪扶正注射液等)配合西醫(yī)輔助通氣等治療手段，以降低病死率、提高預(yù)后。[3]

重癥新冠肺炎患者由于肺組織充血、水腫、滲出增加，導(dǎo)致肺通氣、換氣功能障礙；組織的缺血缺氧及細(xì)菌、病毒的毒性作用又導(dǎo)致心功能不全。[4]容量超負(fù)荷會加重組織水腫、肺水腫、氧合障礙等，進(jìn)一步加重心肺損傷。從中醫(yī)角度來看，輸液治療，一定程度上加重了濕邪，致使?jié)駶巅辗?，?nèi)閉外脫，加重病情。所以，應(yīng)在積極采用中藥湯劑鼻飼或灌腸的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者臨床癥狀，辨證使用中藥注射劑2～3種，減少液體量，減輕心肺負(fù)擔(dān)。

2.1 危重型分型之解讀 西醫(yī)臨床分型中“重型、危重型”具有“呼吸困難和/或低氧血癥，休克，合并其他器官功能衰竭”等臨床表現(xiàn)，與河北省診療方案中辨證分型中的臨床治療期-內(nèi)閉外脫證中“呼吸急促、神昏、手足逆冷、心悸怔忡、冷汗淋漓、唇甲紫紺，或反復(fù)嘔血、便血”等癥狀相符，所以專家共識中指出，臨床中的重型及危重型患者，應(yīng)當(dāng)按照中醫(yī)證型閉證或脫證辨證施治。

2.2 危重型治療之解讀 此期患者陽氣暴脫，應(yīng)以回陽救逆、扶陽固脫為治療原則，推薦口服或鼻飼清肺排毒湯聯(lián)合參附湯加山茱萸、黃芪?！秳h補(bǔ)名醫(yī)方論》中記載：“補(bǔ)后天之氣，無如人參；補(bǔ)先天之氣，無如附子，此參附湯之所由立也……二藥相須，用之得當(dāng)……頃刻生陽于命門之內(nèi)”。方中人參甘溫大補(bǔ)元?dú)?，附子溫壯元陽，加以黃芪補(bǔ)氣兼固表止汗，山茱萸斂汗固脫，上方送服蘇合香丸或安宮牛黃丸，共奏益氣回陽固脫之效。當(dāng)輕型、普通型患者由于各種原因，導(dǎo)致病情進(jìn)展，轉(zhuǎn)為重型或重癥型時，可使用上述湯劑濃煎2～3倍口服或鼻飼，服用劑量減少，且相比湯劑，療效無異，吸收快，奏效迅速，[5]可有效截?cái)嗖∏檫M(jìn)展。

患者若出現(xiàn)心悸、氣短、四肢厥冷等休克癥狀時，應(yīng)使用參附注射液或生脈注射液。生脈注射液源于中醫(yī)古代名方生脈散，是中醫(yī)養(yǎng)陰益氣固脫的名方，由人參、麥冬和五味子三味中藥組成，三藥合用，益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈固脫。研究表明，生脈散注射液具有能改善心肌代謝，提高肌體耐缺氧能力，改善微循環(huán)，同時還具升壓作用等功效，可用于各種休克的治療。[6]參附注射液成分為紅參及附片提取物，具有回陽救逆、益氣固脫的功效。參附注射液具有抗休克、改善血流動力、改善心功能、提高免疫功能等作用，同時，當(dāng)患者出現(xiàn)膿毒癥癥狀時，使用參附注射液可以維持促炎/抗炎平衡，雙向調(diào)節(jié)嚴(yán)重膿毒癥免疫紊亂作用，從而改善臨床療效。[6]患者若出現(xiàn)高熱不退，神昏等熱毒熾盛證候時，應(yīng)使用醒腦靜注射液。醒腦靜方源于古方安宮牛黃丸，由麝香、郁金、梔子、冰片組成，有清熱解毒、涼血活血、開竅醒神之效。[6]同時，醒腦靜注射液具有退高熱的作用，亦可降低高熱持續(xù)時間?；颊呷舫霈F(xiàn)咳嗽加重、氣喘、乏力、自汗、納差等肺脾氣虛之象，應(yīng)使用參芪扶正注射液，主要成分是黨參、黃芪，二藥為中醫(yī)傳統(tǒng)補(bǔ)氣藥，補(bǔ)肺健脾、扶正氣以驅(qū)邪外出。藥理學(xué)研究表明[7]，黨參可增強(qiáng)肌體免疫力，提高白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白含量，抑制炎癥因子而產(chǎn)生抗炎作用，調(diào)整胃腸運(yùn)動等功能；黃芪則具有增強(qiáng)免疫功能的作用，兩者合用，具有明顯的提高肌體免疫功能的作用 ，能更好的幫助肌體抵抗病毒侵襲。

3 清肺排毒湯隨證加減之解讀

疫病是動態(tài)演變的，存有復(fù)雜因素，疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，同樣受多方面因素的影響，因此，在施治過程中應(yīng)本著“因時、因地、因人制宜”的原則，根據(jù)臨床實(shí)際，謹(jǐn)守病機(jī)，隨證施治。

當(dāng)病程進(jìn)展，濕毒化熱，熱無出路，熱入營、入血后，則患者可能會出現(xiàn)咯血、嘔血、便血等血證，以清熱祛濕為主的同時，在清肺排毒湯基礎(chǔ)上加白及、地榆、三七粉?！侗静菪戮帯分^白及屬“陽中之陰”，地榆“陰中陽也”，二藥相伍，一陰一陽，陰陽相合，相須為用，[8]加以三七共奏止血之效，但在臨床應(yīng)根據(jù)患者情況加減應(yīng)用。

中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為“肺與大腸相表里”，二者生理上相互依存，病理上相互影響。肺主宣發(fā)使大腸得以濡潤，肺主肅降是大腸傳導(dǎo)的動力；而大腸傳導(dǎo)功能正常又有助于肺的宣發(fā)肅降，其中需要指出的是，中醫(yī)所指的“大腸”，并不等同于現(xiàn)代解剖學(xué)的大腸，而應(yīng)從其功能角度考慮，可以涵蓋整個消化系統(tǒng)。[9]因此新冠病毒不僅造成肺損傷，亦可造成腸胃功能的異常，影響排便。因熱毒閉肺傷絡(luò)，熱結(jié)腸腑，大便秘結(jié)難下，數(shù)日一行，則應(yīng)在清肺排毒湯的基礎(chǔ)上加大石膏劑量至30 g或加大黃6 g，以通腑泄熱，使肺、腸氣機(jī)升降條暢。若患者素體脾胃虛寒，或服用西藥洛匹那韋利托那韋片(克立芝)后出現(xiàn)腹瀉、稀便等癥狀，應(yīng)適當(dāng)減少石膏用量，避免過寒傷及脾胃。

部分患者平日素有自汗、盜汗、口渴咽干、消谷善饑等陰虛癥狀，因麻黃宣肺發(fā)汗力強(qiáng)，易耗陰液，桂枝、細(xì)辛辛溫助熱，易傷陰動血，陰虛患者應(yīng)當(dāng)慎用，因此，我省專家認(rèn)為，素體陰虛的患者在治療中，應(yīng)在清肺排毒湯的基礎(chǔ)上將麻黃、桂枝、細(xì)辛減量或減去。

面對此次疫情，部分患者情緒焦慮、煩躁、失眠，亦可在清肺排毒湯的基礎(chǔ)上加大棗、浮小麥，養(yǎng)心安神的同時亦能固表斂汗。

4 特殊人群用藥之解讀

方劑是由藥物組成的，其功效和安全性與藥物的用量密切相關(guān)，其中藥物的用量，是一切藥性、藥效的基礎(chǔ)。關(guān)于藥物用量的變化，前人言“既可治病，又可傷人”，故藥量應(yīng)因人而異。

對于腎功能不全或腎臟移植的新冠肺炎患者來說，腎功能一旦損失，很難恢復(fù)，很快就會進(jìn)展到腎功能衰竭。而細(xì)辛中非揮發(fā)性成分中的馬兜鈴酸具有較強(qiáng)的的腎毒性[10]，生半夏較長時間給藥后能引起腎臟代償性增大,其引起中毒的靶器官主要是肝、腸和腎臟。[11]小兒為純陽之體，生機(jī)蓬勃，臟氣清靈，雖發(fā)病癥狀較輕、易趨康復(fù)，但小兒臟器嬌嫩，內(nèi)臟功能及代謝尚未發(fā)育完全，故使用中藥應(yīng)酌情減量，尤其是一些有毒中藥，如細(xì)辛。

因此，我省專家結(jié)合臨床建議，對于腎功能不全及腎臟移植的新冠肺炎患者來說，推薦細(xì)辛3 g，半夏6 g；對于10歲以下兒童用藥，藥物用量應(yīng)酌減，細(xì)辛應(yīng)減為 3 g 或以下。

5 結(jié)語

目前，專家共識已在臨床實(shí)踐中應(yīng)用，我省專家一直認(rèn)為，中醫(yī)藥治療新冠肺炎療效確切，優(yōu)勢明顯。中醫(yī)藥薪火相傳幾千年，在此次疫情阻擊戰(zhàn)中，我們要進(jìn)一步增強(qiáng)中醫(yī)藥療效自信，積極借鑒省內(nèi)外診療新冠肺炎的有益經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，繼續(xù)深度大膽運(yùn)用中醫(yī)藥治療新冠肺炎，做到盡早用藥、深度參與、全程治療。堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合、中西醫(yī)并重，確保為每個患者提供及時、有效、高水平的治療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥防治新冠肺炎的優(yōu)勢。