河北中醫(yī)學院研究生學院 張誠誠 劉化琛 魏玉叢

指 導 張 潔△(石家莊 050091)

提要 特發(fā)性性早熟是目前常見的兒科內分泌疾病之一，對于特發(fā)性性早熟女童乳房發(fā)育，張潔教授以陰陽、臟腑、經絡及體質學說為基礎，認為其病變與肝腎及脾胃關系密切，病理基礎為氣滯、痰凝，病機以陰虛火旺為本，兼見肝郁及脾胃不和，在臨床中三者常互為因果，相互影響。故治療當以滋陰降火為基礎，兼疏肝理脾和胃。筆者總結其臨證經驗，并研究分析病案驗證。

近年來，隨著社會經濟的發(fā)展及兒童營養(yǎng)水平的提高，性早熟發(fā)病率呈現顯著上升趨勢。[1]目前國內把女孩8歲之前出現乳房發(fā)育等第二性征、男孩9歲之前出現睪丸增大等第二性征定義為性早熟。在一份2013年的中國兒童青少年性發(fā)育現狀抽樣調查中顯示有2.91%的女孩在8歲以前出現乳房發(fā)育， 1.74%的男孩在9歲以前出現睪丸發(fā)育，故性早熟女童的發(fā)病率高于男童。[2]女童又以特發(fā)性中樞性性早熟(ICPP)為多見，ICPP是指無器質性病變的中樞性性早熟，占中樞性性早熟的80%～90%以上。[3]性早熟不僅會影響患兒的成年終身高，更會產生一系列心理健康方面的問題，因此亟須家長與社會重視。

目前西醫(yī)治療本病主要采用促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)，如曲普瑞林及亮丙瑞林的緩釋劑，但由于其價格昂貴，加之患兒家長畏懼其副作用，且遠期不良反應尚不明確，[4]往往難以堅持全程治療，故越來越多家長開始尋求中醫(yī)治療。中醫(yī)藥辨治兒童性早熟，療效肯定，副作用少，價格低廉，具有獨特的優(yōu)勢。[5]吾師張潔教授從事兒科臨床工作30余載，根據小兒生理病理特點，以陰陽、臟腑、經絡及體質學說為基礎，對中樞性性早熟的治療有獨到見解，運用疏肝理脾和胃法治療特發(fā)性性早熟女童乳房發(fā)育效果顯著，現將其經驗介紹如下。

1 辨證思路

1.1 辨陰陽 中醫(yī)學文獻中雖無“性早熟”這一病名，但早在《素問·上古天真論篇》中就有記載: “女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；……丈夫八歲腎氣實，發(fā)長齒更；二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子?！闭f明古人已經對人體生長發(fā)育有了深刻的認識，認為人體正常的生長、發(fā)育及性腺成熟與“腎氣”及“天癸”關系密切，亦與沖任二脈有關?！叭松行?，不離陰陽”，陰陽平衡維持著人體內環(huán)境的穩(wěn)定和協調。當陰陽失去相對的平衡就會出現偏盛或偏衰的結果，從而破壞正常的生理狀態(tài)而發(fā)病。小兒乃稚陰稚陽之體,陽常有余而陰常不足，在病理上易出現陰陽平衡失調，若因疾病、誤服藥物、過食含外源性激素的食物及溫性滋補品等，使肌體“陽”偏盛而陰不足，陰陽失衡，陰虛火旺，相火偏亢，導致天癸早至，第二性征提早出現。

1.2 分臟腑 腎藏精，為先天之本，寓有元陰元陽，主人體生長發(fā)育及生殖，故女子第二性征的發(fā)育成熟與之關系密切?！疤旃镎?，陰精也”，天癸藏于腎，是腎氣充盈到一定程度而產生的一種精微物質。小兒“腎常虛”，“陽常有余，陰常不足”，性早熟患兒腎氣過早充盈，但腎陰又相對不足，無力制約腎陽，陰陽失衡，相火妄動，傷及沖任，而致天癸早至，故性早熟以陰虛火旺為主證，[5]患兒常有五心煩熱、潮熱、顴紅、盜汗、煩躁易怒、口干咽燥等癥狀。從這個角度講，中醫(yī)所說的“腎”并非是西醫(yī)上一個簡單的器官，它還包括人體內分泌生殖系統，所以，性早熟的發(fā)生是由于人體內相關內分泌軸功能亢進，而產生了一系列“陰虛火旺”證候，符合現代醫(yī)學對本病的認識。

肝藏血，主疏泄，調暢氣機，現代家長多對孩子嬌慣寵溺，久之脾氣暴躁，肝火上炎；部分學齡期兒童學業(yè)壓力較大，情緒不暢，肝氣郁結，失于疏泄，氣血運行受阻，結于乳房，則出現乳核增大，氣滯血瘀，乳絡癖阻，不通則痛，則出現乳房脹痛。

脾主運化，胃主為脾行其津液，小兒脾胃虛弱，常因喂養(yǎng)不當或飲食不節(jié)損傷脾胃，脾胃虛弱則運化水液功能失調，水液停聚而生痰濕，痰濕日久，上聚于乳核出現乳房發(fā)育，濕濁下注則陰道分泌物增多。[6]另外，脾胃位居中焦，是全身臟腑氣機升降的樞紐，若脾胃功能失?；蚴軗p會導致其他臟腑氣機升降失常而產生氣滯、血瘀、痰飲等病理產物。

1.3 循經絡 《黃帝內經·靈樞》曰：“腎，足少陰之脈，起于小趾之下，……貫脊屬腎，絡膀胱；其直者，從腎，上貫肝、膈……”“肝，足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋……”，女性的乳房乃肝經之分野，喉嚨、陰器又為肝經所繞，故性早熟最突出的特征就是女孩乳房隆起，內生硬結；而男孩則可見喉核早現，皋丸發(fā)育增大。[7]“胃，足陽明之脈，起于鼻之交頞中……其直者，從缺盆下乳內廉，下挾臍，入氣街中……”，乳中、乳根兩穴位皆屬于胃經。且《丹溪心法》亦有記載“乳房，陽明所經；乳頭，厥陰所屬”，即乳房屬胃，乳頭屬肝。而脾胃互為表里，脾主為胃行其津液，脾健則胃和，因此，從經絡辨證上，治療乳房疾患可從肝、腎及脾胃方面入手。

1.4 識體質 小兒“肝常有余”，易因驚恐、惱怒等情緒發(fā)生肝失調達，肝氣郁結，有研究表明，肝郁體質患兒更易出現性發(fā)育提前，[8]并且過早乳房發(fā)育會使女孩出現自卑、恐懼心理，情志不暢，進一步加重肝郁氣結，肝郁疏泄無權，調暢氣機功能失調，結于乳房則出現乳核增大、胸悶不舒、善太息等肝郁癥狀。“氣有余便是火”，若肝失疏泄，氣機郁滯，日久則化火，火熱灼津煉液而為痰?！队卓瓢l(fā)揮》中曰：“人以脾胃為本，所當調理，小兒脾常不足，尤不可不調理也?！笨梢娦荷砘A為脾胃功能尚未完善，故易出現乳食積滯，進一步損傷本已虛弱的脾胃，脾胃虛則易生痰濕，阻礙氣機運行，亦可影響肝失疏泄，出現土壅木郁之癥。另外，脾胃五行屬土，肝五行屬木，肝木克脾土，土虛則木乘，《臨證指南醫(yī)案》中有云：“肝病必犯土，是侮其所勝也?！备斡襞c脾胃虛弱常常相互影響，互為因果，最后氣滯、痰凝結于乳房，導致乳房早發(fā)育。

2 治療法則

乳房早發(fā)育在中醫(yī)屬“乳癖”“乳疬”“乳核”范疇，其病理基礎不外乎氣滯、痰凝兩方面。故吾師認為，在治療時當從行氣及化痰兩方面入手，根據肝及脾胃的生理病理特點，須疏肝行氣，理脾和胃。

2.1 疏肝行氣以通絡 “肝喜調達而惡抑郁”，主調暢氣機，情志不舒可使肝失調達，氣機不暢，以致肝氣郁結，影響氣血運行，結于乳房，可形成腫塊；或氣血凝滯，不通則痛，而出現乳房脹痛；或肝郁不舒，日久化火，上擾為病，出現急躁易怒等情志癥狀，而火盛傷及沖任，沖任通盛失時天癸妄動可見月經早發(fā)等性早熟癥狀，故當從肝論治，疏其氣而通其絡，開其郁而散其結。

2.2 理脾和胃以消痰 “百病皆因痰作祟”，朱丹溪認為“食積即痰也”，多食肥甘厚味，食積內停，或七情所傷，木旺乘土，均可導致脾胃損傷，運化失司，津液輸布失常，聚濕生痰。痰濕壅滯，上聚為痰核致乳核增大，痰濕結聚于局部經絡，形成腫塊，阻滯氣機，反過來又會加重病情，故須始終圍繞“痰”這一中心，理脾和胃，以化積消痰?！耙嫫t土氣以制濕利氣，則痰無能留滯”，益脾制其本，利氣制其標也，脾胃健運，使津液得以正常輸布，則痰濕得消。

另外，性早熟本以腎陰虧虛，相火偏亢為基礎，《景岳全書·傳忠錄·命門余義》曰：“五臟六腑之陰，非腎陰不能滋助?！庇忠驗楦文I同源，肝體陰而用陽，腎陰虧虛，水不涵木，肝陽上亢，火熱上擾，則會出現煩躁易怒、面赤口苦、大便干結等癥狀。反過來，若情志不暢、肝氣郁滯，疏泄失職，不能調暢氣機，則可見胸悶、噯氣、脅肋不舒等癥狀；氣滯血行不暢而致血瘀，阻于經絡，經絡不通，不通則痛，而見乳房腫塊脹痛；肝郁日久，從陽化火，肝火傷陰，不僅灼傷肝陰，也耗傷腎陰，進而導致腎陰虛火旺的表現。所以，肝腎兩臟相互影響，陰虛火旺與肝郁化火互為因果。

從痰濕角度看，肝、腎及脾胃均與水液代謝相關。肝主疏泄，調暢氣機，氣行則水行；腎主水，為水之下源，通過腎陽的氣化作用調節(jié)水液代謝；脾主運化水液，維持體內水液代謝的平衡，“諸濕腫滿，皆屬于脾”。若肝腎功能失常，水液代謝失調，則水液停聚，釀濕生痰；或陰虛火旺，肝郁化火，火熱之邪灼津煉液，而為痰；或肝木旺而克土，脾土虛而生痰。痰濕為陰邪，其性黏滯重濁，故肢體困倦、大便黏膩不爽；痰濕為患，還可阻滯氣血水液，加重癥狀；脾喜燥而惡濕，痰濕也可影響脾的運化，而見納呆食少等；舌淡、苔白厚或膩、脈滑也是脾虛痰濕內蘊的表現。另外，若兒童嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，滋膩生痰，痰濕內蘊，日久化熱，又可損傷肝腎之陰。由此可見，性早熟雖分陰虛火旺、肝郁氣滯及痰濕壅滯3種證型，但由于五臟為一整體，腎、肝、脾胃在功能上相互為用，在病理上亦相互影響，故3種證型往往相互夾雜。[9]因此在治療上須滋腎陰、疏肝郁、化痰濕。

3 遣方用藥

張潔教授根據其臨床經驗運用滋陰降火中成藥—知柏地黃丸，配合疏肝理脾和胃中藥口服治療特發(fā)性性早熟女童乳房發(fā)育，每獲良效。以柴胡疏肝散合保和丸為基礎方，加入消乳散結，活血解郁之品?；痉剿幗M成：柴胡、白芍、川芎、枳殼、陳皮、香附、半夏、茯苓、神曲、萊菔子、荔枝核、橘核、郁金。脹痛明顯者加木香、青皮理氣止痛；急躁易怒者加牡丹皮、梔子、夏枯草、龍膽草等清泄肝火；納食欠佳者加山藥、雞內金健脾益胃；食積明顯者加山楂、炒麥芽等消食和胃；便秘者加決明子、郁李仁、火麻仁潤腸通便；脾虛明顯者加白術、白扁豆、薏苡仁健脾滲濕；痰濕較重者加厚樸、苦杏仁、石菖蒲燥濕消痰；睡眠不安者加茯神、酸棗仁寧心安神。

柴胡疏肝散出自明代《景岳全書》，由“醋炒陳皮、柴胡各二錢，川芎、麩炒枳殼、芍藥各一錢半，炙甘草五分，香附一錢半”組成，用來治療“脅肋疼痛，寒熱往來”。柴胡疏肝散是以疏肝解郁，行氣止痛為主要功效的經典方劑。方中柴胡升散疏達、調肝解郁，為君藥，其味苦辛，性微寒，入肝、膽經，舒暢氣機，暢達肝氣，可緩解患兒急躁易怒的性格問題；枳殼味苦辛酸，入脾、胃、大腸經，可理氣行滯，與柴胡同用，一升一降，共同調暢氣機，又可消積行滯，改善患兒納食問題；香附辛香走竄，入肝、脾、三焦經，善疏肝解郁，理氣止痛，與柴胡、枳殼合用疏肝之力強；川芎辛散溫通，為“血中氣藥”，可助柴胡解肝經之郁滯；白芍味苦酸，性微寒，可養(yǎng)血柔肝止痛，與柴胡配伍，疏肝配合柔肝，是為開合有度之意，由此肝陰得以充養(yǎng)，肝氣得以疏泄，亦符合“肝體陰而用陽”的生理特性。

保和丸為消食和胃的經典方劑，常用于治療小兒食積，但其藥力和緩，不傷正氣。取其中半夏、陳皮、茯苓、神曲、萊菔子5味藥，半夏辛溫性燥，入肝、脾、肺經，具有燥濕化痰，消痞散結，降逆止嘔的功效，因其性燥，燥脾胃之濕，濕除則痰無以生，消痞散結，可治療乳房脹痛、腫塊等問題，還可降逆而和胃，改善納食欠佳問題。茯苓味甘、淡，性平，歸心、肺、脾經，可滲濕健脾，使?jié)駸o所聚，痰無由生，還可寧心安神；陳皮辛、苦，溫，歸脾、肺經，辛溫理氣，苦可燥濕，可理氣健脾，燥濕化痰；以上3味藥合用，亦有二陳湯之意，為燥濕消痰的基礎方。萊菔子辛甘而平，下氣消食除脹，降氣化痰，善消痰積，“萊菔子治痰，有推墻倒壁之功”；神曲甘辛性溫，消食健胃，長于化酒食陳腐之積。諸藥合用，燥濕理氣祛已生之痰，健脾和胃杜生痰之源，共奏燥濕化痰，理氣和中之功。郁金入肝、膽、心經，既入血分，又入氣分，可活血止痛，行氣解郁，可助柴胡以解肝郁；荔枝核味甘、微苦，性溫，可行氣散結，祛寒止痛。橘核味苦性平，亦可理氣散結，治療諸痛癥。荔枝核、橘核二者入肝胃經，乳頭屬肝經，乳房屬胃經，2藥合用消乳散結，相得益彰。諸藥合用，使肝氣調達，脾胃健運，則痰瘀得消，郁結得散，沖任有調、氣血得和、陰陽平衡則諸證自除。

4 典型病案

患兒，女，5歲5個月，因乳房發(fā)育半年于2018年9月7日初診。5月前曾就診于外院，查乳腺彩超示：左乳腺發(fā)育，范圍約3.6×0.8 cm，右側范圍約1.3×0.3 cm,結構清晰。子宮附件彩超：子宮體前位，大小約1.2×1.2×0.8 cm, 宮頸長1.5 cm,左側卵巢1.0×0.5 cm,右側卵巢內見5個濾泡回聲，大者0.7×0.7 cm、0.7×0.6 cm、0.4×0.4 cm,血、尿常規(guī)、肝腎功能及垂體MRI等均未見異常。骨齡提前，約8周歲，已做促性腺激素釋放激素激發(fā)試驗，診斷為特發(fā)性中樞性性早熟(ICPP)，口服知柏地黃丸5個月，效欠佳，雙乳腫塊未縮小，并出現輕微觸痛，遂來我院就診。平素脾氣急躁，胸悶不舒，納差，不思飲食，二便調。查體：身高125.1 cm(高于正常2個標準差)，形體偏瘦，面色萎黃，雙側乳房B2期，觸痛明顯，外陰未發(fā)育，舌質紅、苔白厚膩。辨證為：陰虛火旺 肝郁脾虛夾濕，治以滋陰降火兼疏肝行氣、理脾化濕。囑其繼服知柏地黃丸，加中藥免煎顆?？诜幏饺缦拢捍紫愀?、川芎各8 g，柴胡、白芍各9 g，鹽荔枝核、麩炒枳殼各8 g，郁金、炒神曲各10 g，清半夏6 g，炒苦杏仁10 g，厚樸8 g，陳皮9 g，炒萊菔子10 g，連翹12 g，雞內金10 g，茯苓12 g，石菖蒲8 g。7劑，水沖服，日1劑，分2次溫服。2018年9月14日二診，服藥后乳核未增大，觸痛減輕，情緒較前改善，胸悶癥狀緩解，食欲仍較差，舌紅、苔白膩。前方去萊菔子加炒麥芽10 g，繼服7劑。2018年9月29日三診，乳核縮小，觸痛消失，再以原方加減治療8周后乳核明顯縮小，基本恢復至發(fā)育前水平，情緒明顯改善，食欲好轉。對患兒進行飲食及生活指導，隨訪至今乳房未再發(fā)育，無月經初潮。

按：患兒乳房過早發(fā)育，兼胸脅不舒，為肝氣郁結之征象，肝郁日久化火，故脾氣急躁，肝郁疏泄失職，氣滯血瘀則乳房觸痛，形體瘦、面色萎黃、食欲差均為脾虛征象，脾虛運化失職，聚濕生痰，痰濕亦可阻滯氣機，加重肝郁，氣滯痰凝結于乳房而乳核增大、胸悶不舒，患兒脾虛兼有食積，可見納差，不思飲食，舌苔厚膩。故繼以知柏地黃丸為基礎滋陰降火，配合疏肝理脾和胃中藥?；純河衅⑻搳A濕兼食積征象，故在基礎方中加入厚樸、雞內金消食除脹兼可化痰，配合苦杏仁、石菖蒲可增強化濕之功效，連翹味苦微寒，既可消積，又可散結，還可清解食積所生之熱。二診患兒癥狀緩解，考慮仍有食積，故加炒麥芽，既可化食積，又可疏肝回乳。諸藥合用，使肝氣得舒，痰濕得消，郁結得散，故收獲良效。

5 總結

近年來，由于媒體宣傳及醫(yī)學科普力度加大，越來越多家長關注到性早熟，大多首次來就診的患兒處于特發(fā)性性早熟早期階段，女童一般剛處于乳核增大及脹痛時期，少有患兒等到月經來潮才來就診，故門診以治療性早熟女童乳房發(fā)育為多。

隨著現代醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式轉變，我們越來越重視情志、生活及社會環(huán)境對疾病的影響。我們在觀察中發(fā)現，性早熟患兒往往因為自身體型感到自卑或遭受他人譏笑存在一定的心理問題，[10]尤其以女孩為多見，故多數患兒存在肝郁征象，肝氣乘脾則加重脾虛。再者，隨著生活水平提高，孩子往往過食肥甘厚味，損傷脾胃，形成痰濕，痰濕壅滯，阻礙氣機，又加重肝郁。因此張潔教授在治療性早熟乳房發(fā)育上以滋陰降火為基礎，同時配合疏肝理脾和胃中藥，輔助調節(jié)患兒體質，療效顯著。在月經來潮之前及時調理患兒體質，延緩性發(fā)育進程，幫助患兒獲得理想終身高。