馮 妲 龔保源

據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，慢性阻塞性肺疾病(COPD)已成為最常見的呼吸系統(tǒng)疾病，患者以老年人多見，且COPD目前已成為我國第3位死因的重大疾病[1]。COPD患者多為老年人，常合并糖尿病，患者血糖水平控制不佳會(huì)誘發(fā)視網(wǎng)膜、心腦血管及腎臟等出現(xiàn)慢性損傷，并會(huì)造成肺部感染，導(dǎo)致肺部功能下降，并在一定程度上影響患者的免疫功能，造成T淋巴細(xì)胞群功能紊亂[2]。因此穩(wěn)定COPD合并糖尿病患者的血糖水平，改善肺功能及免疫功能是治療關(guān)鍵[3]。本研究實(shí)施5A模式對COPD合并糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)，旨在探討護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年2月至2019年2月我院入院治療的91例COPD合并糖尿病患者，根據(jù)入院時(shí)間分為兩組，其中對照組45例，男性33例，女性12例；年齡55～77歲，平均(66.50±6.33)歲；COPD平均病程(5.14±0.26)年；糖尿病平均病程(4.86±0.13)年。試驗(yàn)組46例，男性34例，女性12例；年齡56～78歲，平均(66.68±7.44)歲；COPD平均病程(5.10±0.17)年；糖尿病平均病程(4.85±0.22)年。兩組一般資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合相關(guān)COPD與2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；病情處于穩(wěn)定期；已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情處于急性加重期患者；年齡在80歲以上患者；認(rèn)知及精神障礙者；近2個(gè)月使用免疫抑制劑等患者。

1.2 方法 兩組患者均予降糖、止咳、定喘等常規(guī)治療。對照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)，包括用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、生活健康指導(dǎo)等。試驗(yàn)組則實(shí)施5A模式對患者進(jìn)行干預(yù)，內(nèi)容如下：(1)詢問(Ask)：入院后由醫(yī)務(wù)人員通過詢問的方式獲得患者基礎(chǔ)資料，詳細(xì)詢問患者并發(fā)癥、疾病癥狀、治療史、運(yùn)動(dòng)狀況、飲食禁忌及疾病認(rèn)知等，并做好記錄。(2)評估(Assess)：根據(jù)患者的基礎(chǔ)資料并結(jié)合病情程度、認(rèn)知水平、心理行為等評價(jià)患者的不足之處，了解患者的健康水平及運(yùn)動(dòng)耐力等，為制定康復(fù)方案提供理論基礎(chǔ)。(3)建議(Advice)：根據(jù)患者的認(rèn)知水平講解疾病相關(guān)知識及治療效果，灌輸控制血糖的價(jià)值，強(qiáng)調(diào)藥物的藥理及用藥后的不良反應(yīng)，規(guī)范用藥，避免用藥過量或服藥不及時(shí)；疏導(dǎo)患者的心理狀態(tài)，增加傾聽次數(shù)，為患者樹立康復(fù)信心，保持心態(tài)積極向上；指導(dǎo)患者按時(shí)自我監(jiān)測血糖值。(4)幫助(Assist)：根據(jù)評估內(nèi)容為患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：①呼吸訓(xùn)練：實(shí)施六字呼吸訓(xùn)練法，患者調(diào)整呼吸，通過吐“啊、嘻、噓、哈、呵、呼”訓(xùn)練患者呼吸，首先快速吸氣，緩慢吐字，5分鐘/次，2次/天；阻力呼吸法，患者調(diào)整呼吸，深吸氣對氣球深吹，直至呼氣完成，5次/天。②耐力訓(xùn)練：每日可進(jìn)行擺臂擴(kuò)胸訓(xùn)練及功率自行車訓(xùn)練，20分鐘/天。③營養(yǎng)支持：患者以高蛋白食物為主，如豆制品、牛奶、魚類等，飲食應(yīng)低糖低脂，避免飲酒。(5)隨訪(Arrange follow up)：出院后以電話、家庭隨訪的方式了解患者血糖控制及病情恢復(fù)情況，每周至少1次。兩組患者均干預(yù)3個(gè)月，隨訪1個(gè)月。

2.結(jié)果

2.1 肺功能指標(biāo)結(jié)果對比 干預(yù)前兩組患者的肺功能指標(biāo)DLCO、FVC及FEV1對比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性；干預(yù)后試驗(yàn)組患者的肺功能指標(biāo)均高于干預(yù)前與對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者肺功能指標(biāo)結(jié)果對比

2.2 血糖檢測結(jié)果對比 干預(yù)后試驗(yàn)組患者的餐后2h血糖值、空腹血糖值及HbA1c顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者血糖檢測結(jié)果對比

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)結(jié)果對比

3.討論

COPD是一種以持續(xù)氣流受限為特征的慢性肺部疾病，具有較高的致殘率及致死率，長期患者可發(fā)展為呼吸衰竭或肺心病。目前COPD病因尚不確定，肺氣腫、慢性支氣管炎等皆有可能造成COPD的發(fā)生，患者表現(xiàn)為氣促、咳痰及咳嗽等癥狀，并出現(xiàn)肺功能損傷。糖尿病是COPD患者常見的并發(fā)癥之一，患者表現(xiàn)為血糖水平升高，而長期血糖紊亂會(huì)增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，不僅會(huì)進(jìn)一步損傷COPD患者肺功能，還會(huì)增加各系統(tǒng)慢性病的發(fā)生[6]。目前臨床往往只注重藥物治療，以控制患者血糖及改善肺功能，并不注重用藥后的管理，因此就造成患者血糖控制不佳及肺功能改善不強(qiáng)等現(xiàn)象。

COPD本身是一種慢性炎癥反應(yīng)，而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為長期吸煙、空氣污染等因素會(huì)造成氣道慢性炎癥的產(chǎn)生，這種危險(xiǎn)因素會(huì)使炎性細(xì)胞產(chǎn)生大量炎性因子，會(huì)導(dǎo)致蛋白酶-抗蛋白酶出現(xiàn)失衡現(xiàn)象，進(jìn)而引起肺組織結(jié)構(gòu)破壞，使肺實(shí)質(zhì)出現(xiàn)纖維化改變，致使患者出現(xiàn)COPD[7，8]。劉麗君等人研究得出[9]，COPD合并糖尿病患者隨著血糖的升高FEV1降低，并且FVC水平與血糖呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，充分說明高血糖會(huì)損害COPD患者的肺功能。因此臨床針對COPD合并糖尿病患者的管理不應(yīng)局限于改善肺功能，更應(yīng)調(diào)控血糖水平。5A模式是一種先進(jìn)的臨床管理模式，并已逐漸在臨床開展，特點(diǎn)是貫穿于患者住院及隨訪整個(gè)時(shí)期，是集收集資料、評估、康復(fù)、隨訪為一體的先進(jìn)管理模式，可有效全面掌握患者基礎(chǔ)資料，針對認(rèn)知、行為等薄弱環(huán)節(jié)提供科學(xué)化管理，從而達(dá)到個(gè)體管理的效果[10]。5A模式在臨床的優(yōu)勢與常規(guī)模式相比在于，常規(guī)干預(yù)模式僅僅是通過幫助手段如呼吸訓(xùn)練、肺功能康復(fù)、運(yùn)動(dòng)耐力訓(xùn)練、血糖監(jiān)測指導(dǎo)等以獲得臨床干預(yù)效果，而5A模式是在詢問(A)、評估(A)、建議(A)的前提下實(shí)施幫助(A)等肺功能訓(xùn)練及血糖控制模式，不僅有利于詳細(xì)掌握患者的基礎(chǔ)資料及動(dòng)態(tài)，并通過患者的基本信息設(shè)定干預(yù)方案的重點(diǎn)，如血糖監(jiān)測及肺功能訓(xùn)練，以隨訪(A)的形式提高干預(yù)效果。本研究結(jié)果得出，治療后試驗(yàn)組的DLCO、FVC及FEV1與對照組對比差異顯著(P<0.05)，且試驗(yàn)組的餐后2h血糖值、空腹血糖值及HbA1c低于對照組，提示5A模式可改善COPD合并糖尿病患者的血糖及肺功能，楊咪樂也取得了相同結(jié)論[11]。筆者分析認(rèn)為，在5A模式下通過詢問、評估了解患者的不足之處，通過定期監(jiān)測血糖、健康飲食、調(diào)控作息等方式以控制患者血糖水平，增加呼吸訓(xùn)練等改善患者肺通氣功能，恢復(fù)肺組織完整生理形態(tài)，進(jìn)而提高肺功能。

綜上所述，5A模式通過優(yōu)化管理程序可改善COPD合并糖尿病患者的血糖水平，提高肺功能，增強(qiáng)免疫功能，是一種科學(xué)的臨床管理手段。