李青文

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種慢性進(jìn)展性疾病，因其遷延不愈、肺功能進(jìn)行性減退及反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[1]。自我效能是認(rèn)知社會理論的一個重要概念，由美國心理學(xué)家Bandura于1977年提出，是指個體對自己能否在一定水平上完成某一活動所具有的能力判斷、信念或主體自我的把握與感受[2]。近年來，這一概念得到了教育學(xué)、心理學(xué)界的廣泛關(guān)注。自我效能理論為行為改變提供了理論框架，目前，該理論被越來越多地應(yīng)用到護(hù)理領(lǐng)域，如社區(qū)高血壓[3]、腫瘤[4]、分娩[5]及關(guān)節(jié)置換術(shù)[6]患者?，F(xiàn)將這一理論應(yīng)用于慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期患者，觀察自我效能干預(yù)對COPD患者治療效果及依從性的影響，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1.資料和方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2018年3月至2019年2月入住我市某三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科的COPD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺病學(xué)組制定的關(guān)于COPD的診治標(biāo)準(zhǔn)；②有一定的文化水平及理解能力；③自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的肺源性心臟病、呼吸衰竭及其他心腦腎嚴(yán)重疾病者；②有嚴(yán)重失語、失聰或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；③不配合研究者。經(jīng)過篩選，最終確定納入96例，按隨機(jī)單盲法分為干預(yù)組和對照組，兩組各48例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 成立自我效能干預(yù)小組：成立自我效能干預(yù)小組，小組由1名醫(yī)生，1名護(hù)士長及2名具有心理咨詢師資格的護(hù)士組成。

1.2.2 干預(yù)方法：對照組采取呼吸內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，主要內(nèi)容包括遵醫(yī)囑用藥、呼吸功能鍛煉、飲食指導(dǎo)及心理護(hù)理等。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行自我效能干預(yù)，以自我效能理論作為理論框架，制定增強(qiáng)自我效能的方案及實(shí)施步驟。具體內(nèi)容如下：①心理社會支持：COPD是一種慢性病，長期的疾病折磨給患者的身心都造成了巨大的壓力，尤其由于疾病的影響，患者的社會活動減少，經(jīng)濟(jì)壓力增大，造成患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。鑒于這種情況，護(hù)理人員應(yīng)及時與患者溝通，鼓勵患者傾訴內(nèi)心的痛苦，并采用傾聽、撫摸等方法給患者以安慰，同時針對其心理問題進(jìn)行心理疏導(dǎo)，與患者家屬配合盡力解決患者所擔(dān)心的問題，從而解除思想顧慮，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。②勸告建議：通過說服性的言語勸說患者，通過健康教育提高患者的疾病相關(guān)知識，通過知識的增長改變患者對待疾病的態(tài)度，從而達(dá)到自我效能提高的目的。健康教育內(nèi)容包括COPD的疾病相關(guān)知識(病因、發(fā)展及預(yù)后)、戒煙對控制COPD的重要意義、掌握導(dǎo)致病情加重的因素、飲食指導(dǎo)、教會患者有效排痰、定量氣霧吸入劑(MDI)的使用、家庭氧療的方法及必要性、呼吸鍛煉及保持良好心態(tài)等幾個方面。③制定行為契約：住院過程中，教會患者有效排痰、MDI的使用、家庭氧療及肺功能鍛煉的方法；出院前，與患者制訂行為契約，使患者明確出院回家后每天的任務(wù)及目標(biāo)，針對患者情況制定目標(biāo)和計(jì)劃，分月、周計(jì)劃，并設(shè)立相應(yīng)小目標(biāo)； 出院當(dāng)天，建立COPD患者資料冊，教會患者記錄每項(xiàng)任務(wù)進(jìn)行及持續(xù)的時間、操作過程、出現(xiàn)的問題及效果。研究人員每周電話隨訪1次，詢問患者的情況及解答咨詢，并督促患者按計(jì)劃完成目標(biāo)，每月上門隨訪1次，了解患者目標(biāo)完成情況，對于完成目標(biāo)的患者應(yīng)給予充分肯定，鼓勵其向下一個目標(biāo)努力，對于未完成目標(biāo)的患者，應(yīng)分析原因，并根據(jù)患者的情況進(jìn)行調(diào)整，制定與患者的實(shí)際情況相適宜的計(jì)劃和目標(biāo)，并督促患者按計(jì)劃實(shí)施。④替代經(jīng)驗(yàn)：自我效能易受他人的影響，其他患者的成功經(jīng)驗(yàn)可提高自我效能。因此，將治療成功的患者介紹給治療效果較差或缺乏治療信心的患者，讓他們相互交流，通過治療效果較好患者的成功經(jīng)驗(yàn)激發(fā)患者的自我效能，從而增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。⑤負(fù)性刺激回避：任何與患者有關(guān)的負(fù)性事件都不利于患者自我效能的維持和提高，這些信息會削弱意志，降低自我效能，因此應(yīng)避免讓患者接觸任何與之相關(guān)的負(fù)性信息，以維持自我效能的穩(wěn)定性。

1.2.3 實(shí)施過程：于患者入院當(dāng)天對其全面評估，包括：①自我效能現(xiàn)狀；②肺功能及生活質(zhì)量狀況：肺功能檢查指標(biāo)(FEV1%、FEV1 / FVC)、六分鐘步行距離(6MWD)和COPD健康相關(guān)的生存質(zhì)量；③患者依從性等現(xiàn)狀。評估方法由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行測評，測評前使用統(tǒng)一解釋用語，同時每個患者測量要固定測量人員，避免因測量人員主觀原因影響測量結(jié)果。問卷調(diào)查由患者本人填寫，文化程度低不能自行填寫的患者，由測量人員對題目進(jìn)行解釋后患者作出選擇，避免任何誘導(dǎo)性的語言。對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行自我效能干預(yù)，干預(yù)周期為3個月。干預(yù)后再次對患者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容和方法同干預(yù)前。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 COPD患者自我效能現(xiàn)狀：采用一般自我效能感量表[7](general self-efficacy scale,GSES)評估患者自我效能現(xiàn)狀。該量表由德國學(xué)者Schwarzer等研制，2001年由王才康翻譯成中文，用于測量個體的一般自我效能感，量表只有1個維度，共10個條目，采用4級評分，最低10分，最高40分，分?jǐn)?shù)越高說明自我效能水平越高。該量表具有良好的信度，其內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach’s α系數(shù)為0.87。

1.3.2 COPD患者肺功能及生活質(zhì)量狀況:①肺功能檢查指標(biāo)(FEV1%、FEV1 / FVC)：采用肺功能儀(Max Autobox 6200)對COPD患者進(jìn)行測定。主要檢測指標(biāo)為第 1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1% )、第 1 秒用力呼氣容積 /用力肺活量(FEV1 / FVC)，由同一熟練技師操作；②六分鐘步行距離(six minute walking distance,6MWD)測量：用來測定患者的運(yùn)動耐力；③COPD健康相關(guān)的生存質(zhì)量：采用西雅圖阻塞性肺疾病問卷(SOLDQ)調(diào)查COPD患者的生活質(zhì)量，該問卷是由Tu等[8]在1997年研發(fā)的自評量表，專用于測量COPD患者的生活質(zhì)量，包括軀體功能、情緒功能、生活技能和治療滿意度等4個維度，共29個條目，每個條目為4等級選項(xiàng)，得分在0～100分之間。漢化中文版SOLDQ問卷各分量表內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.64～0.92，重測信度系數(shù)為0.65～0.88[9]。

1.3.3 COPD患者治療依從性指標(biāo):根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[10]，COPD患者治療依從性指標(biāo)包括吸煙、遵醫(yī)囑用藥、呼吸鍛煉及家庭氧療等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者自我效能比較 見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者自我效能比較(分)

2.2 干預(yù)前后兩組患者肺功能檢查指標(biāo)測量結(jié)果比較 見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者肺功能檢查指標(biāo)測量結(jié)果比較

2.3 干預(yù)前后兩組患者6-MWD測量結(jié)果比較 見表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者6-MWD測量結(jié)果比較(m)

2.4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量比較 見表5。

表5 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量比較(分)

2.5 干預(yù)后兩組患者依從性比較 見表6。

表6 干預(yù)前后兩組患者依從性比較(例)

3.討論

3.1 自我效能干預(yù)可有效提高COPD患者的自我效能 本研究(表2)顯示，通過3個月的自我效能干預(yù)，干預(yù)組的自我效能得分均高于對照組。這與王海燕[6]等將自我效能干預(yù)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的研究結(jié)果一致，通過干預(yù)有效提高了患者的自我效能。由于本研究是以自我效能理論作為理論框架，在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者自身的情況制定干預(yù)方案，通過心理社會支持增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，通過勸告建議改變不良的生活習(xí)慣，通過制定行為契約規(guī)范管理患者的日常生活，通過替代經(jīng)驗(yàn)了解其他患者戰(zhàn)勝疾病的經(jīng)驗(yàn)和方法，通過負(fù)性刺激回避保持良好的心態(tài)等，并在實(shí)施過程中不斷進(jìn)行調(diào)整，最終提高COPD患者的自我效能[11]。

3.2 自我效能增強(qiáng)干預(yù)改善了COPD患者的肺功能狀況，提高了患者的生活質(zhì)量 本研究(表2～表5)顯示，通過自我效能干預(yù)，干預(yù)組的肺功能檢查指標(biāo)測量結(jié)果、6-MWD得分和生活質(zhì)量得分均超過對照組，說明通過自我效能增強(qiáng)干預(yù)，改善了患者的肺功能狀況，增強(qiáng)了患者的活動耐力，提高了生活質(zhì)量，最終達(dá)到提高治療效果的目的。這與張敏琴[2]等人的研究結(jié)果相似，張敏琴對膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者進(jìn)行自我效能干預(yù)，緩解了患者的癥狀，提高了治療的有效率；原因主要是由于通過增強(qiáng)患者的自我效能，使患者認(rèn)識到自我護(hù)理對控制COPD的重要性，包括戒煙、遵醫(yī)囑用藥、呼吸鍛煉、家庭氧療及保持良好心態(tài)的重要性，并在干預(yù)過程中監(jiān)督并指導(dǎo)患者具體實(shí)施，并通過榜樣作用加強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高治療效果[12]。

3.3 自我效能增強(qiáng)干預(yù)提高了COPD患者的依從性 本研究(表6)顯示，通過自我效能干預(yù)，干預(yù)組患者的吸煙率低于對照組，遵醫(yī)囑規(guī)則用藥、呼吸鍛煉及家庭氧療率高于對照組。這時由于通過自我效能干預(yù)，使患者充分認(rèn)識到居家日常護(hù)理對控制COPD病情的重要性，在最開始的實(shí)施過程中，患者是被動的，在護(hù)理人員的監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行，在進(jìn)行過程中患者感受到了這些措施的積極作用，增強(qiáng)了堅(jiān)持下去的信心和決心[13]，從而形成良性循環(huán)，進(jìn)一步增強(qiáng)了依從性。

綜上所述，自我效能干預(yù)不僅能提高患者的自我效能，而且通過自我效能的提高，增強(qiáng)了COPD的治療效果，并提高患者的生活質(zhì)量和對治療的依從性，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。自我效能干預(yù)簡便易行，效果顯著，是提高COPD患者生活質(zhì)量一條投入少、見效快的途徑，具有一定實(shí)用性，可以在醫(yī)院和社區(qū)治療中推廣。