孫翠群，孫 源，崔偉紅，陳 鵬，李 波，李 娜，郝 鳳，徐進杰

(煙臺市疾病預防控制中心免疫預防科，山東 煙臺 264003)

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)引起的一種出疹性傳染病，可通過與水痘或帶狀皰疹(herpes zoster，HZ)患者直接接觸或空氣傳播。 原發(fā)性感染VZV后，VZV在感覺神經節(jié)內潛伏，可重新激活形成HZ，HZ患者皮損部位含有高濃度的VZV，可形成氣溶膠傳播VZV，患者從出疹到結痂均有傳染性[1-2]。近年來，通過HZ患者醫(yī)院內傳播VZV對醫(yī)務人員構成較大的職業(yè)風險，對易感者構成醫(yī)院感染的風險[3-5]。本研究回顧性調查與分析一起HZ患者引起的三級醫(yī)院重癥監(jiān)護病房(ICU)醫(yī)務人員暴發(fā)水痘疫情，旨在為水痘和HZ的醫(yī)院感染防控提供參考經驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年12月通過國家傳染病報告系統(tǒng)和主動搜索發(fā)現(xiàn)的山東省煙臺市某三級醫(yī)院ICU內水痘聚集病例和HZ住院患者，本文水痘病例是指該期間該院ICU出現(xiàn)典型水痘樣皮疹并被醫(yī)療機構診斷為水痘者。輕度水痘是指皮疹數(shù)量<50個，中度水痘是指皮疹數(shù)量為50～500個，重度水痘指皮疹數(shù)量≥500個，或者出現(xiàn)皮膚感染、肺炎、神經系統(tǒng)等并發(fā)癥，或因水痘住院。

1.2 調查方法 采用統(tǒng)一的調查問卷，通過電話調查、實地訪談收集2018年12月14—18日該院ICU臨床診斷為水痘的醫(yī)務人員的基本情況、癥狀體征和疾病轉歸、流行病學史、疫苗接種史等資料。通過病案資料回顧了解HZ患者的病情。

1.3 統(tǒng)計分析 通過描述性流行病學方法，描述分析該起水痘暴發(fā)疫情的流行病學特征，總結評價疫情防控效果和要點。

2 結果

2.1 基本情況 該院是煙臺市一所市級綜合性三甲醫(yī)院，疫情發(fā)生的ICU位于東區(qū)19層，為獨立病區(qū)，共配備病床33張，設獨立病房2間，內各有2張病床，其余床位均在大通間，無明顯隔斷，通間東側為醫(yī)務人員工作區(qū)(非封閉)。ICU采用中央空調和開窗通風，該ICU有醫(yī)生15名，護士、護工100余名。

2.2 流行病學調查 2018年12月17—19日，該院共報告ICU 4名醫(yī)務人員罹患水痘，發(fā)病后均至該院皮膚科就診，臨床診斷為水痘。4例病例中有3例護士、1例護工，潛伏期內均看護過2床的HZ患者，且距發(fā)病最長潛伏期內未接觸過其他水痘和(或)發(fā)熱出疹病例。經調查，該HZ患者的密切接觸者還包括看護該患者的其他3名醫(yī)護人員以及同病房住院患者，均無水痘疫苗接種史。通過病例搜索和主動監(jiān)測，最后1例水痘病例發(fā)生后經最長潛伏期再無新發(fā)病例，疫情終止。依據(jù)2009 年版《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》[6]規(guī)定，判定此次事件為一起護理HZ患者引起的醫(yī)務人員水痘醫(yī)院感染暴發(fā)。4例醫(yī)務人員水痘病例具體情況見表1。

表1 ICU醫(yī)務人員水痘醫(yī)院感染暴發(fā)中4例醫(yī)務人員水痘病例基本情況

2.2.1 首發(fā)病例 張某，男性，87歲，因腦梗死、肺部感染在ICU住院3年，意識模糊，自主呼吸困難，予氣管切開呼吸機輔助通氣，所住床位為ICU的獨立病房2床。2018年11月30日，A護士發(fā)現(xiàn)患者胸部左下側出現(xiàn)數(shù)個水皰，呈帶狀分布，范圍局限，部分有漿液滲出，經臨床診斷為HZ，給予抗病毒治療，截至12月19日HZ已痊愈。

2.2.2 時間分布 首例病例(HZ患者)于2018年11月30日發(fā)病，醫(yī)務人員12月14日有2例水痘病例發(fā)病，17、18日各1例，之后再無新病例出現(xiàn)，見圖1。

圖1 ICU醫(yī)務人員水痘暴發(fā)疫情發(fā)病時間分布

2.2.3 空間及人群分布 4例水痘病例中3例為該院ICU護士，1例為護工，病區(qū)內活動范圍及場所護理人員不固定。其中1名男性，3名女性(其中C護士為孕婦，33+2周)。病例年齡范圍為24～31歲，平均年齡(28.25±3.10)歲，均無水痘疫苗免疫史，均否認發(fā)病前10～24 d內接觸過水痘患者。

2.2.4 臨床特征 4例病例均有水痘樣皮疹，癥狀為發(fā)熱、全身遍布紅色斑丘疹及皰疹，根據(jù)皮疹數(shù)目確定為中度水痘，病程10～14 d(平均12 d)，無重度水痘及腦炎、肺炎、血小板減少等并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3 疫情處理措施 在發(fā)現(xiàn)第2例醫(yī)務人員罹患水痘后，當?shù)丶膊☆A防控制中心與醫(yī)院ICU、院感科、公衛(wèi)科立即采取了一系列防控措施：(1)對已患水痘者采取居家隔離，隔離期限為皰疹全部干燥結痂，有并發(fā)癥者適當延長；(2)嚴格落實水痘的報告制度，做到專人隨訪監(jiān)測，密切關注已暴露醫(yī)務人員和住院患者的發(fā)病情況，一旦發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱、出疹等類似病例立即報告，實施隔離；(3)加強全院醫(yī)院感染管理工作，進一步落實標準預防、手衛(wèi)生、空氣及物體表面消毒、無菌操作等工作制度；(4)加強對醫(yī)務人員特別是進修人員、護工的職業(yè)防護培訓；(5)對ICU未接種水痘疫苗的密切接觸者開展水痘疫苗應急接種；(6)在全院開展水痘的教育宣傳，提高自我防病意識；(7)醫(yī)院最新疫情進展報至當?shù)丶膊☆A防控制中心。

3 討論

VZV的再激活是由于機體喪失特異性免疫，通常在免疫抑制狀態(tài)下易發(fā)生[7]。本次疫情中的指示病例為ICU內長年住院的老年患者，免疫力低下是HZ復發(fā)的直接原因。一般認為HZ傳播VZV的途徑是通過直接接觸水皰液或接觸被水皰液污染的敷料或衣物，因此，HZ被認為不如水痘傳染性強，但本疫情調查顯示，局限性HZ也會導致水痘流行，水痘潛伏期為10～24 d，平均為14～16 d[8]，本次疫情中首例病例(HZ患者)于2018年11月30日發(fā)病，12月14—18日相繼有4例水痘病例發(fā)病，二代病例發(fā)病符合水痘的潛伏期。除了未戴手套接觸感染患者外，有1例未戴口罩巡視HZ患者的醫(yī)務人員感染VZV的案例提示，僅采取接觸隔離預防措施不足以阻斷VZV傳播。研究[9]表明，HZ患者不僅可通過直接接觸皮損也可以通過吸入HZ皮損處形成的病毒氣溶膠傳播。Josephson等[10]研究發(fā)現(xiàn)在HZ患者導致醫(yī)護人員出現(xiàn)繼發(fā)性水痘的疫情中，患者的房間有輕微的負壓，房間和走廊之間的空氣交換活躍，導致未直接接觸HZ的醫(yī)務人員感染VZV，因此，建議對HZ患者實施單間隔離，直到所有結痂干燥脫落。此外，在護理HZ患者時，醫(yī)護人員應始終佩戴醫(yī)用防護口罩，使用后的一次性個人防護用品應遵循《醫(yī)療廢物管理條例》的要求處置，可重復使用的個人防護用品應清洗、消毒或滅菌后再用[11]。研究[12]發(fā)現(xiàn)在HZ患者發(fā)病早期唾液中檢測到高病毒載量，因此，HZ患者須采取與水痘患者相同的空氣隔離措施，以減少傳播風險。該醫(yī)院ICU病房通風較差，無空氣消毒設施，為減少HZ患者周圍環(huán)境的病毒載量，建議安裝空氣消毒設施，房間內進行空氣消毒，可有效預防醫(yī)務人員及患者感染VZV，減少醫(yī)源性感染[13]。

HZ患者作為水痘傳染源不容忽視。我國傳染病管理中，HZ不屬于法定傳染病及其他法定管理和重點監(jiān)測傳染病，且目前水痘疫苗屬于二類疫苗，人群中疫苗覆蓋率較低，水痘發(fā)病率較高，人們對HZ作為水痘傳染源的認識尚不足[14]。但近年來研究[15]表明，HZ病例已成為水痘暴發(fā)流行的指示性病例。隨著2劑次水痘疫苗覆蓋率的增加，水痘病例將減少，HZ病例在VZV循環(huán)中將發(fā)揮更大的比例作用，醫(yī)療、疾控等部門對此應提高警惕，從源頭上預防VZV的傳播。特別是學校、托幼機構、醫(yī)院等易感人群集中的場所，建議采取以下預防措施：(1)嚴格執(zhí)行消毒隔離措施，對于水痘和HZ患者應單獨隔離，嚴禁探視，做好環(huán)境物體表面、空氣的清潔與消毒，嚴格落實手衛(wèi)生制度[16]，做好標準預防。水痘或HZ患者應固定專人護理，固定診療器械，醫(yī)務人員應始終佩戴醫(yī)用防護口罩，勤換工作服。(2)醫(yī)務人員應適當補充營養(yǎng)，注意休息，提高自身免疫力。身體不適者應及時休息治療，不宜接觸水痘或HZ患者。(3)對兒童時期未接種過疫苗、水痘病史不確定以及與可能感染VZV的患者密切接觸的醫(yī)護人員進行免疫接種[17]。(4)加強對醫(yī)務人員HZ、水痘的防治知識以及醫(yī)院感染控制相關知識培訓。

本文存在的局限性有：(1)未在ICU內選取對照人群通過流行病學調查分析其危險因素。(2)未采集首例HZ患者和罹患水痘醫(yī)務人員的病原學標本，未通過基因同源性分析確證感染途徑。