莫元春，李沃田，楊 文，謝光雄，劉厚榮，黎事倫，黃雪歡

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理辦公室，廣東 東莞 523000)

隨著介入性和創(chuàng)傷性診療技術(shù)大量應(yīng)用于臨床，抗菌藥物、免疫抑制劑的使用日趨廣泛，多重耐藥菌的占比不斷攀升，新、舊傳染病和血源性感染的暴發(fā)，醫(yī)院感染管理遭遇到了前所未有的挑戰(zhàn)[1-2]。據(jù)估計(jì)，醫(yī)療保健相關(guān)感染(HAIs)每年影響全球數(shù)億患者[3]。因此，醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理顯得尤其重要。醫(yī)院感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)是實(shí)施醫(yī)院感染預(yù)防與控制的基本構(gòu)成和重要手段，是保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全、提高醫(yī)院管理水平的重要途經(jīng)，能夠客觀、準(zhǔn)確、靈敏、及時(shí)地反映醫(yī)院感染預(yù)防控制與管理風(fēng)險(xiǎn)和實(shí)踐狀況，由納入監(jiān)測(cè)目標(biāo)體系的數(shù)據(jù)元素及監(jiān)測(cè)指標(biāo)的結(jié)果來(lái)描述[4]。隨著醫(yī)院感染信息化建設(shè)的不斷深入，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)獲取了大量的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。在大數(shù)據(jù)時(shí)代，如何利用好海量數(shù)據(jù)并建立一套科學(xué)、客觀、規(guī)范的符合醫(yī)院實(shí)際的醫(yī)院感染管理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，對(duì)醫(yī)院感染管理人員、臨床醫(yī)務(wù)人員都顯得尤為重要，對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)控質(zhì)量的提高也有著舉足輕重的作用。某三甲綜合醫(yī)院通過(guò)構(gòu)建醫(yī)院感染質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，利用質(zhì)量指標(biāo)對(duì)臨床醫(yī)院感染控制工作進(jìn)行引導(dǎo)、預(yù)警、評(píng)價(jià)及干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2018年12月某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院全院所有住院患者為研究對(duì)象，干預(yù)前階段為2017年1—12月，該期間的醫(yī)院感染質(zhì)量控制指標(biāo)(簡(jiǎn)稱(chēng)指標(biāo))通過(guò)回顧性調(diào)查獲??；干預(yù)后階段為2018年1—12月，該期間的指標(biāo)通過(guò)前瞻性調(diào)查獲取，對(duì)比干預(yù)前后指標(biāo)的變化。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 構(gòu)建指標(biāo)體系 參照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2015版)》[5]、《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審實(shí)施細(xì)則(2011年版)》[6]以及《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集及質(zhì)量控制指標(biāo)集實(shí)施指南(2016版)》[4]建立指標(biāo)體系，包括結(jié)果指標(biāo)6個(gè)和過(guò)程指標(biāo)15個(gè)。發(fā)病率的監(jiān)測(cè)方法參照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》(WS/T 312—2009)[7]以及《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集及質(zhì)量控制指標(biāo)集實(shí)施指南(2016)》。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)預(yù)防率的監(jiān)測(cè)方法參照《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審實(shí)施細(xì)則(2011年版)》，由醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)抓取醫(yī)囑信息獲取。見(jiàn)表1。

表1 指標(biāo)體系的構(gòu)成及獲取途徑

注：監(jiān)控系統(tǒng)為醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)

1.2.3 評(píng)價(jià)與分析 每月統(tǒng)計(jì)全院所有臨床科室醫(yī)院感染結(jié)果指標(biāo)和過(guò)程指標(biāo)，對(duì)比已設(shè)定的預(yù)警值和目標(biāo)值，分析各科室指標(biāo)的變化情況，評(píng)價(jià)其醫(yī)院感染管理質(zhì)量，提出該科室存在問(wèn)題及整改方向。各科室根據(jù)醫(yī)院感染管理辦公室的評(píng)價(jià)情況進(jìn)行針對(duì)性整改。對(duì)感染率超出預(yù)警值的科室發(fā)出預(yù)警，提醒加強(qiáng)各項(xiàng)感染控制措施的落實(shí)并密切追蹤感染發(fā)生情況；對(duì)超出質(zhì)控值的科室進(jìn)行干預(yù)。超出預(yù)警值幅度前十位的科室需特別列出該科室的醫(yī)院感染發(fā)病率及速干手消毒劑床日消耗量的變化趨勢(shì)，分析醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性與醫(yī)院感染的相關(guān)性。質(zhì)量指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況每季度通過(guò)簡(jiǎn)訊發(fā)布在醫(yī)院OA系統(tǒng)供全院醫(yī)務(wù)人員查看，并提交給主管院長(zhǎng)審閱。

1.2.4 績(jī)效考評(píng) (1)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制：設(shè)立三個(gè)獎(jiǎng)項(xiàng)，包括感染監(jiān)控管理優(yōu)勝獎(jiǎng)、手衛(wèi)生管理優(yōu)勝獎(jiǎng)、優(yōu)秀感染監(jiān)控醫(yī)生/護(hù)士(含主任/護(hù)士長(zhǎng))，對(duì)結(jié)果指標(biāo)未超出預(yù)警值或有下降趨勢(shì)，且現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)合格的科室及感染監(jiān)控人員予以獎(jiǎng)勵(lì)。(2)科室績(jī)效考評(píng)：設(shè)立各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核量表，其中質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)占總分值的50%，總分排名倒數(shù)十個(gè)科室扣罰科室績(jī)效。(3)感染監(jiān)控指標(biāo)納入醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系：將指標(biāo)體系中的結(jié)果指標(biāo)納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系，每季度對(duì)結(jié)果指標(biāo)超出質(zhì)控值的科室扣罰科室負(fù)責(zé)人績(jī)效。

1.3 診斷及判定標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[13-15]，MDRO判斷依據(jù)參考文獻(xiàn)[16] 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 該院開(kāi)放床位數(shù)3 020張，平均住院日9.8 d。2017年同期住院患者數(shù)為106 558例，發(fā)生醫(yī)院感染1 803例次，醫(yī)院感染例次發(fā)病率為1.69%；2018年同期住院患者數(shù)為111 904例，發(fā)生醫(yī)院感染1 526例次，醫(yī)院感染例次發(fā)病率為1.36%。2018年前五位醫(yī)院感染類(lèi)型分別為下呼吸道感染(34.34%)、泌尿道感染(17.04%)、血流感染(15.92%)、手術(shù)部位感染(10.22%)及皮膚軟組織感染(5.96%)；檢出病原菌984株，以革蘭陰性桿菌為主(67.67%，656株)，其次是革蘭陽(yáng)性球菌(22.05%，217株)和真菌(8.74%，86株)。

2.2 結(jié)果指標(biāo) 干預(yù)后醫(yī)院感染例次發(fā)病率為1.36%、MDRO醫(yī)院感染例次發(fā)病率為0.27%、VAP發(fā)病率為4.66‰、CAUTI發(fā)病率為1.45‰，均低于干預(yù)前的1.69%、0.36%、8.57‰、1.94‰，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施指標(biāo)評(píng)價(jià)體系干預(yù)前后結(jié)果指標(biāo)比較

2.3 過(guò)程指標(biāo) 干預(yù)前后分別檢出MDRO 1 664株和1 574株，檢出率分別為18.98%和17.80%，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.053，P=0.044)。干預(yù)后治療性抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率、MDRO感染防控措施執(zhí)行率、中心靜脈導(dǎo)管使用率、呼吸機(jī)使用率、VAP預(yù)防率均較干預(yù)前上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。住院患者抗菌藥物使用率、導(dǎo)尿管使用率、醫(yī)院感染病例漏報(bào)率均較干預(yù)前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。干預(yù)后中心靜脈導(dǎo)管、呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管的平均置管日數(shù)分別為8.86、7.21、4.91 d，均較干預(yù)前(11.58、7.53、5.53 d)下降。速干手消毒劑床日消耗量從5.03 mL上升至6.06 mL，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.662，P=0.099)。

表3 實(shí)施指標(biāo)評(píng)價(jià)體系干預(yù)前后過(guò)程指標(biāo)比較

3 討論

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是醫(yī)院感染管理的重要組成部分，也是感染控制的基礎(chǔ)。醫(yī)院感染基本數(shù)據(jù)集的建立有利于醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)綜合分析、避免醫(yī)院感染聚焦或暴發(fā)事件的發(fā)生，有效控制醫(yī)院感染，降低感染發(fā)生率[17]。質(zhì)量管理體系將指標(biāo)分為結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過(guò)程指標(biāo)與結(jié)果指標(biāo)[18]。2015年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2015版)》7項(xiàng)為過(guò)程指標(biāo)，6項(xiàng)為結(jié)果指標(biāo)。付強(qiáng)等[19]認(rèn)為應(yīng)運(yùn)用醫(yī)院感染總發(fā)病率、CLABSI發(fā)病率、VAP發(fā)病率、CAUTI發(fā)病率、手術(shù)部位感染發(fā)病率、MDRO感染發(fā)生率等指標(biāo)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行引導(dǎo)、預(yù)警、評(píng)價(jià)。本研究將以上結(jié)果指標(biāo)及與其關(guān)聯(lián)的過(guò)程指標(biāo)納入該院指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，通過(guò)設(shè)立質(zhì)量指標(biāo)的預(yù)警值、目標(biāo)值、質(zhì)控值并納入績(jī)效考核，對(duì)臨床科室的醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)行引導(dǎo)、預(yù)警、評(píng)價(jià)及干預(yù)。干預(yù)后醫(yī)院感染例次發(fā)病率、MDRO醫(yī)院感染例次發(fā)病率、VAP發(fā)病率、CAUTI發(fā)病率均較干預(yù)前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。CLABSI發(fā)病率及Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)部位感染發(fā)病率均較干預(yù)前下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CLABSI及手術(shù)部位感染的防控需進(jìn)一步采取針對(duì)性的干預(yù)措施。

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理中獲取的信息和數(shù)據(jù)通常是獨(dú)立的、單個(gè)的，構(gòu)建質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)體系可以整合單個(gè)的指標(biāo)信息，使多個(gè)結(jié)果指標(biāo)與過(guò)程指標(biāo)之間構(gòu)成多層次、多維度的指標(biāo)關(guān)系網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床科室進(jìn)行全面、綜合監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)施指標(biāo)評(píng)價(jià)體系干預(yù)后，MDRO感染防控措施執(zhí)行率、MDRO檢出率、治療性抗菌藥物使用前微生物送檢率、抗菌藥物使用率、導(dǎo)尿管使用率、VAP預(yù)防率、醫(yī)院感染病例漏報(bào)率等過(guò)程指標(biāo)均較干預(yù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。通過(guò)對(duì)結(jié)果指標(biāo)的評(píng)價(jià)提高醫(yī)護(hù)人員過(guò)程干預(yù)的依從率，加深醫(yī)務(wù)人員對(duì)各項(xiàng)預(yù)防控制措施的認(rèn)知[20]，使監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)起到?jīng)Q策支持作用。借助質(zhì)量指標(biāo)月報(bào)表反饋以及感染監(jiān)控部門(mén)對(duì)感染監(jiān)控指標(biāo)的多維度分析，逐層剖析，幫助臨床感染監(jiān)控管理小組直觀、客觀地掌握本科室醫(yī)院感染質(zhì)量，迅速找到問(wèn)題的焦點(diǎn)，從而能夠制定明確的改進(jìn)目標(biāo)，提升該科室的醫(yī)院感染管理水平。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中心靜脈導(dǎo)管及呼吸機(jī)使用率呈上升趨勢(shì)，可能與實(shí)施三級(jí)轉(zhuǎn)診制度后該院收治的危重患者數(shù)量增多有關(guān)。中心靜脈導(dǎo)管、呼吸機(jī)及導(dǎo)尿管的平均置管/使用日數(shù)均較前下降，說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格落實(shí)留置導(dǎo)管必要性的日評(píng)估制度，減少不必要留置的導(dǎo)管。提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性是降低醫(yī)院感染的有效措施，但由于手衛(wèi)生依從性的直接觀察存在霍桑效應(yīng)[21]，難以反映真實(shí)的依從性。因此，本研究將手衛(wèi)生依從率納入過(guò)程指標(biāo)，僅用于設(shè)立目標(biāo)值進(jìn)行引導(dǎo)，不予評(píng)價(jià)。研究[22]認(rèn)為手衛(wèi)生產(chǎn)品消耗量與手衛(wèi)生依從性具有相關(guān)性，可用于間接評(píng)估手衛(wèi)生依從性。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后速干手消毒劑消耗量有所提升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性仍需采取其他更有效的干預(yù)措施。

李六億[23]認(rèn)為將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理，頒布相應(yīng)的管理考核指標(biāo)，使管理工作落到實(shí)處。基于以上認(rèn)識(shí)，本研究將指標(biāo)體系的結(jié)果指標(biāo)納入該院醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系，以醫(yī)療質(zhì)量管理為平臺(tái)，績(jī)效考核為手段，獎(jiǎng)懲辦法為激勵(lì)機(jī)制，促使指標(biāo)評(píng)價(jià)工作落到實(shí)處。指標(biāo)評(píng)價(jià)方法改變了醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染控制的認(rèn)知，不再局限于消毒隔離、醫(yī)療廢物管理及手衛(wèi)生等現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，讓醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染管理質(zhì)量可通過(guò)質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行客觀反映。與其他醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)一樣，醫(yī)院感染質(zhì)量指標(biāo)是醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的重要組成部分。醫(yī)院感染質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的終末體現(xiàn)，將醫(yī)院感染預(yù)防控制措施融入日常診療操作中并嚴(yán)格落實(shí)，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者安全有著重要的意義。

綜上所述，構(gòu)建醫(yī)院感染質(zhì)量控制指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，通過(guò)建立與應(yīng)用大數(shù)據(jù)，能實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、精準(zhǔn)感控，提升防控措施的依從性，解決醫(yī)院感染管理實(shí)踐中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。但需要指出的是，本研究采用設(shè)定醫(yī)院感染發(fā)病率預(yù)警值及質(zhì)控值進(jìn)行預(yù)警評(píng)價(jià)的方法對(duì)于個(gè)別醫(yī)院感染發(fā)病率極低的科室可能存在不適用性，如何評(píng)價(jià)此類(lèi)科室的醫(yī)院感染管理質(zhì)量仍有待研究。