韓 穎，彭威軍，魏詩(shī)晴，賴曉全，蔡奕欣

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 1. 感染管理科； 2. 胸外科，湖北 武漢 430030)

肺癌的發(fā)病率和死亡率位列我國(guó)惡性腫瘤之首，其中以老年患者更為多見。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)展，老齡肺癌的診治成為臨床醫(yī)生需要面對(duì)的越來(lái)越嚴(yán)峻的問(wèn)題。對(duì)于可切除的肺部腫瘤，外科手術(shù)仍然是肺癌綜合治療的重要手段，從傳統(tǒng)開胸手術(shù)到電視輔助胸腔鏡手術(shù)，手術(shù)方式和手術(shù)范圍向著微創(chuàng)化方向發(fā)展，治療效果也得到顯著改善，患者5年生存率大大提高[1]。但因肺癌手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)呼吸循環(huán)影響明顯，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增高，如何減少術(shù)后并發(fā)癥尤其是術(shù)后肺炎的發(fā)生，是醫(yī)務(wù)人員面臨的一道難題。術(shù)后肺炎(postoperative pneumonia)是肺癌手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，研究報(bào)道肺癌手術(shù)術(shù)后肺炎發(fā)生率差異較大，為1.32%～25%[2-4]。目前，對(duì)于70歲以上的老年非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后肺炎發(fā)生情況，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少[5-6]。老年肺癌患者由于呼吸道纖毛動(dòng)力下降，胸廓彈性下降，清除呼吸道病原體能力下降，并且常合并有糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等基礎(chǔ)疾病，術(shù)后易發(fā)生術(shù)后肺炎。為更好的研究老年肺癌患者術(shù)后肺炎的危險(xiǎn)因素，并提出預(yù)防對(duì)策，本研究回顧性分析本院2016年1月—2018年11月進(jìn)行手術(shù)治療的398例70歲以上老年肺癌患者病例資料，以及術(shù)后肺炎發(fā)生情況，并對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行分析評(píng)估，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 收集武漢同濟(jì)醫(yī)院胸外科2016年1月—2018年11月收治的接受手術(shù)治療且年齡≥70歲的肺癌患者作為研究對(duì)象。所有患者均經(jīng)病理診斷為非小細(xì)胞肺癌。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)均行肺癌切除術(shù)；(2)術(shù)前均戒煙兩周以上，并行指導(dǎo)下呼吸訓(xùn)練，直至熟練掌握；(3)術(shù)后鼓勵(lì)患者咳嗽3次/d 以上，術(shù)后2 d內(nèi)即可下床活動(dòng)；(4)年齡≥70歲；(5)術(shù)前未發(fā)生急性感染者；(6)自愿參加，并遵循保密原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)肺癌手術(shù)不耐受者；(2)合并嚴(yán)重的心肺功能、肝腎功能損傷者；(3)有廣泛轉(zhuǎn)移的晚期肺癌患者。本研究經(jīng)患者及家屬知情同意，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 術(shù)后肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后肺炎定義為外科手術(shù)患者在術(shù)后30 d內(nèi)新發(fā)的肺炎，其診斷標(biāo)準(zhǔn)參照我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《肺炎診斷》(WS 382-2012)[7]，需同時(shí)滿足以下三條：(1)至少行兩次胸片檢查(對(duì)無(wú)心、肺基礎(chǔ)疾病，如呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、肺水腫、慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭等的患者，可行一次胸片檢查)，并至少符合以下一項(xiàng)：①新出現(xiàn)或進(jìn)行性發(fā)展且持續(xù)存在的肺部浸潤(rùn)陰影；②實(shí)變；③空洞形成。(2)至少符合以下一項(xiàng)：①發(fā)熱(體溫>38℃)且無(wú)其他明確原因；②外周血WBC>12×109/L 或<4×109/L；③年齡≥70 歲的老年人沒(méi)有其他明確原因而出現(xiàn)神志改變；(3)至少符合以下兩項(xiàng)：①新出現(xiàn)的膿痰或痰的性狀發(fā)生變化，或呼吸道分泌物增多，或需要吸痰次數(shù)增多；②新出現(xiàn)的咳嗽、呼吸困難或呼吸頻率加快，或原有的咳嗽、呼吸困難或呼吸急促加重；③肺部啰音或支氣管呼吸音；④氣體交換情況惡化，氧需求量增加或需要機(jī)械通氣支持。

1.3 研究方法 采用回顧性研究方法，收集患者的臨床資料，包括性別、年齡[8-10]、基礎(chǔ)疾病(高血壓、冠心病、糖尿病、COPD等)、FEV1%、手術(shù)方式、手術(shù)范圍、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后住院時(shí)間、聯(lián)用抗菌藥物及聯(lián)用抗菌藥物日數(shù)、圍手術(shù)期血清清蛋白、血紅蛋白、術(shù)前是否行新輔助放射治療、化學(xué)治療以及二次手術(shù)等。2016—2018年胸外科手衛(wèi)生依從率在75%左右，醫(yī)院感染率在1.90%左右，故未將手衛(wèi)生等指標(biāo)納入醫(yī)院感染相關(guān)因素分析。對(duì)術(shù)后發(fā)生肺炎的患者，記錄其送檢痰標(biāo)本、纖支鏡沖洗液標(biāo)本檢出病原菌。分離菌株經(jīng)法國(guó)梅里埃VITEK-32全自動(dòng)分析儀鑒定，使用K-B紙片法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.4 變量的設(shè)置與賦值 根據(jù)單因素分析結(jié)果，將75歲以上作為術(shù)后肺炎危險(xiǎn)因素。同時(shí)，選擇FEV1%<70、開胸手術(shù)、肺葉切除、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≥180 min、血清清蛋白<35 g/L、血紅蛋白<70 g/L作為危險(xiǎn)因素指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素納入多因素分析，多因素分析采用logistic 回歸分析，P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 共收集398例老年非小細(xì)胞肺癌行手術(shù)患者，其中胸腔鏡手術(shù)272例(68.34%)，開胸手術(shù)126例(31.66%)；肺葉切除術(shù)291例(73.12%)，肺段切除術(shù)95例(23.87%)，全肺切除術(shù)12例(占3.01%)。發(fā)生術(shù)后肺炎36例，感染率為9.05%。

2.2 檢出病原菌 36例診斷為術(shù)后肺炎的患者呼吸道標(biāo)本檢出病原菌43株，其中革蘭陰性菌20株(占46.51%)，革蘭陽(yáng)性菌9株(占20.93%)，真菌14株(占32.56%)。革蘭陰性菌排名前三位的為銅綠假單胞菌(6株，30.00%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(6株，30.00%)和肺炎克雷伯菌(5株，25.00%)；革蘭陽(yáng)性菌主要為金黃色葡萄球菌(8株，88.89%)；真菌主要為白假絲酵母菌(12株，85.71%)。

2.3 術(shù)后肺炎單因素分析 分析老年非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后肺炎相關(guān)的臨床特征，結(jié)果顯示，年齡≥75歲、合并COPD、FEV1%<70、開胸手術(shù)、肺葉切除、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≥180 min、血清清蛋白<35 g/L與術(shù)后肺炎的發(fā)生相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 老年非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后肺炎單因素分析

2.4 術(shù)后肺炎多因素logistic 回歸分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥75歲、合并COPD、FEV1%<70、開胸手術(shù)、肺葉切除、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≥180 min、血清清蛋白<35 g/L是導(dǎo)致術(shù)后肺炎的獨(dú)立影響因素(均P<0.05)，見表2。

表2老年非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后肺炎多因素logistic回歸分析

Table2Multivariate logistic regression analysis on postope-rative pneumonia in elderly patients with NSCLC

影響因素ORP95%CI年齡≥75歲2.227<0.0011.113～3.026COPD1.7120.0311.314～2.785FEV1%<701.7080.0351.344～1.852開胸手術(shù)1.3360.0291.304～1.320肺葉切除1.6830.0211.349～2.306手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≥180 min1.3840.0131.125～2.338血清清蛋白<35 g/L3.815<0.0011.837～9.369

3 討論

術(shù)后肺炎為肺癌手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥和醫(yī)院感染類型，其延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，影響患者預(yù)后，增加患者的住院費(fèi)用及死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前，國(guó)內(nèi)外尚缺少術(shù)后肺炎相應(yīng)的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)和防控指南。由于缺少術(shù)后肺炎統(tǒng)一的定義，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)肺癌術(shù)后肺炎報(bào)道[2-4]差異較大，發(fā)生率為1.32%～25%。華西醫(yī)院宗志勇等[11]綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況并兼顧可操作性，提出了術(shù)后肺炎的定義，并參考美國(guó)等其他國(guó)家的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將我國(guó)衛(wèi)生部2012年頒發(fā)的《肺炎診斷》作為術(shù)后肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)目前在臨床上得到廣泛應(yīng)用。Simonsen等[12]在肺癌手術(shù)后長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生肺炎的患者在術(shù)后31～365 d病死率達(dá)21.6%，而術(shù)后未發(fā)生肺炎患者病死率僅為16.8%。術(shù)后肺炎不僅病死率高，而且顯著增加患者的住院費(fèi)用，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，給家庭、社會(huì)造成了沉重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)研究[10]顯示，胸外科手術(shù)后發(fā)生術(shù)后肺炎患者的平均住院時(shí)間為21 d。與此同時(shí)，韓敘等[13]基于疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)的老年患者醫(yī)院感染疾病負(fù)擔(dān)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)疾病中發(fā)生醫(yī)院感染組病例平均住院日最長(zhǎng)，為21.9 d；醫(yī)院感染組費(fèi)用為8.2萬(wàn)元/例，而未發(fā)生醫(yī)院感染組為2.78萬(wàn)元/例。老年患者多合并糖尿病、冠心病、COPD等慢性基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，機(jī)體功能也相應(yīng)減退，容易發(fā)生術(shù)后肺炎等并發(fā)癥。本研究所選取的398例70歲以上的老年非小細(xì)胞肺癌患者，術(shù)后肺炎發(fā)病率高達(dá)9.05%，警示應(yīng)對(duì)老年非小細(xì)胞肺癌患者圍手術(shù)期進(jìn)行嚴(yán)密觀察，并做好預(yù)防控制措施，減少術(shù)后肺炎的發(fā)生。

36例老年非小細(xì)胞肺癌術(shù)后肺炎患者呼吸道標(biāo)本檢出病原菌共43株，其中革蘭陰性菌20株，革蘭陽(yáng)性菌共9株，真菌14株。術(shù)后肺炎病原菌以COPD等基礎(chǔ)疾病常見病原菌為主，推測(cè)與術(shù)前病原菌呼吸道定植有關(guān)[14-15]。

研究[16-17]表明，老年患者機(jī)體功能下降、高齡、合并COPD、吸煙史是發(fā)生術(shù)后肺炎的危險(xiǎn)因素。由于吸煙是早已證實(shí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故本研究納入了高齡、COPD等基礎(chǔ)疾病做單因素分析。亦有研究指出，肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能也是術(shù)后肺炎的危險(xiǎn)因素[14]。FEV1%反映氣道受阻程度，常用于判定手術(shù)的安全性及發(fā)生感染的危險(xiǎn)程度，故本研究選取FEV1% 納入單因素分析。研究[18-19]表明，胸腔鏡手術(shù)、單純肺段切除較開胸手術(shù)、肺葉切除的術(shù)后肺炎感染風(fēng)險(xiǎn)小，患者有二次手術(shù)史、術(shù)前行放射治療、化學(xué)治療，也會(huì)增加術(shù)后肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[20]，以上因素均納入本研究的單因素分析。本研究中老年患者術(shù)后肺炎發(fā)病率男性高于女性，合并有高血壓/冠心病感染率高于非基礎(chǔ)疾病組，血紅蛋白<70 g/L患者感染率較≥70 g/L患者感染率高，開胸手術(shù)比胸腔鏡手術(shù)感染率高、肺葉切除比肺段切除感染率高。同時(shí)術(shù)前行放射治療、化學(xué)治療或肺癌二次手術(shù)術(shù)后感染率數(shù)值上較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

多因素logistic回歸分析顯示，年齡≥75歲、合并COPD、FEV1%<70、開胸手術(shù)、肺葉切除、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≥180 min、血清清蛋白<35 g/L是老年非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡患者身體機(jī)能較差，免疫力低下，與術(shù)后免疫狀態(tài)相關(guān)，血清清蛋白低下預(yù)示著患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳，一定程度上增加了術(shù)后肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。合并COPD可影響心肺功能導(dǎo)致呼吸功能惡化，增加術(shù)后肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。FEV1%<70說(shuō)明患者呼氣功能較差，如果有痰液，咳出較困難。本研究顯示縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，減少組織暴露時(shí)間，減少病原菌接觸機(jī)會(huì)，亦可以減少術(shù)后肺炎等并發(fā)癥。

綜上所述，老年非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后肺炎的發(fā)生受到多種因素影響，應(yīng)針對(duì)危險(xiǎn)因素做好相應(yīng)的預(yù)防控制措施。積極治療基礎(chǔ)疾病，糾正、控制血糖、高血壓；術(shù)前對(duì)高齡合并COPD患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，并對(duì)這些方法的重要性進(jìn)行宣教；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，矯正血清清蛋白到正常范圍。同時(shí)，對(duì)高齡患者應(yīng)盡量采取創(chuàng)傷較少的方式，如胸腔鏡微創(chuàng)切除等。術(shù)中應(yīng)縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，術(shù)后積極送檢痰標(biāo)本行病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。預(yù)防老年非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后肺炎的發(fā)生，涉及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多種危險(xiǎn)因素的干預(yù)與管理，需要胸外科、麻醉科、康復(fù)科、醫(yī)院感染管理科等多學(xué)科合作，通過(guò)全程、全員防控措施的實(shí)施，為患者帶來(lái)更大益處。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究是單中心回顧性研究，選取的標(biāo)本量較少，代表性有待于進(jìn)一步驗(yàn)證；其次，在術(shù)后危險(xiǎn)因素研究中，對(duì)于呼吸道分泌物清除、藥物使用及理療情況未能記錄比較；未能將術(shù)后肺炎發(fā)生的嚴(yán)重程度及評(píng)分納入研究。因此，仍需進(jìn)一步研究以完善本研究結(jié)論。