慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是指心臟收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致靜脈回心血量無法充分排出心臟，血液淤積于靜脈系統(tǒng)中，致使動脈系統(tǒng)血液灌注不足，進而引發(fā)心臟循環(huán)障礙的一組病理癥候群。本病并非一項獨立的疾病，而是多種心血管疾病的終末階段，其臨床死亡率在各年齡段均顯著高于其他心血管疾病，是導(dǎo)致心血管疾病晚期病人死亡的主要原因[1]。臨床研究證實，CHF臨床發(fā)病率隨病人年齡增長而明顯上升，已成為嚴重威脅老年人生命健康安全的重要疾病之一[2]。隨著循證醫(yī)學(xué)理念的不斷推進，西醫(yī)臨床對CHF的治療觀念發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變，主要目標(biāo)不僅在于快速改善病人臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，更重要的是在應(yīng)用血管活性和正性肌力藥物的基礎(chǔ)上，給予早期且長期的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β-腎上腺素能受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)等針對調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌和對抗心室重構(gòu)的藥物，預(yù)防或延緩心肌重構(gòu)的發(fā)生，改善病人臨床預(yù)后[3]。但目前西醫(yī)治療方案仍未使病人的5年病死率得到顯著改觀。中醫(yī)學(xué)對CHF有著獨特的認識，認為本病病位雖在心，但與肝、脾、肺、腎等諸臟均有著密切的關(guān)系。心氣不足是CHF發(fā)病的關(guān)鍵病機，瘀血阻滯是CHF發(fā)展的必然過程，水飲為患是CHF發(fā)展的最終結(jié)果，氣血不足之虛與瘀血、水飲之實之間表現(xiàn)出錯綜復(fù)雜的因果轉(zhuǎn)化關(guān)系[4]。在治療方面，中醫(yī)注重標(biāo)本兼治，既要關(guān)注病人氣血陰陽的變化，又要兼顧活血、化瘀、利水。本研究采用自擬參附養(yǎng)心湯治療老年CHF陽虛水泛型病人48例，觀察其對病人血管內(nèi)皮功能及心功能的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年2月—2017年5月在黃河水利委員會黃河中心醫(yī)院中醫(yī)科確診的老年CHF病人96例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組(48例)和對照組(48例)。觀察組男29例，女19例；年齡60～85(69.8±3.1)歲；病程1～13(6.1±0.8)年；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?3例，擴張型心肌病13例，風(fēng)濕性心臟病2例。對照組男30例，女18例；年齡62～83(69.5±3.2)歲；病程1～12(6.3±0.9)年；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?4例，擴張型心肌病11例，風(fēng)濕性心臟病3例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》對CHF的規(guī)定[5]，需同時滿足以下1～2個主要標(biāo)準(zhǔn)和2個次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：夜間呼吸困難或陣發(fā)性端坐呼吸困難；循環(huán)時間超過25 s；X片檢查顯示心臟增大，并伴有不同程度的肺水腫和肺淤血；B超檢查顯示左室射血分數(shù)(LVEF)不足50%；肺部聞及啰音，第三心音奔馬律；肝頸返流征呈陽性；頸靜脈怒張。次要標(biāo)準(zhǔn)：夜間咳嗽；肝大；心率≥120次/min；勞力性呼吸困難；肺活量顯著降低；胸腔積液。

1.2.2 中醫(yī)診斷及辨證分型 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對胸痹的規(guī)定，根據(jù)病人臨床表現(xiàn)辨證為陽虛水泛型[6]。主癥：胸悶，胸痛，心悸，喘促，氣短；次癥：畏寒，肢冷，下肢水腫，尿少；舌脈：舌質(zhì)淡胖，舌苔白膩，脈沉細。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)；年齡60～85歲，紐約心臟病協(xié)會心功能分級(NYHA)為Ⅱ級和Ⅲ級，所有病人對本次臨床試驗均充分了解，并自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有心源性休克、室性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻性心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、肺栓塞、慢性阻塞性肺氣腫等嚴重威脅病人生命安全的高危重癥；因重要臟器功能衰竭引起的CHF；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ敬斡盟庍^敏者；患有精神類疾病者；遵醫(yī)行為較差者或臨床資料不全而影響療效評估者。

1.5 治療方法 觀察組給予參附養(yǎng)心湯，組方：炙黃芪25 g，制附子、人參各20 g，麥冬、玉竹各15 g，丹參10 g，漢防己、葶藶子各9 g，炙甘草6 g。由黃河水利委員會黃河中心醫(yī)院中藥煎藥室代煎，每劑200 mL，每日1劑，早晚各1次分服。以4周為1個療程，共治療1個療程。

對照組予鹽酸貝那普利片(成都地奧制藥集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053390)，口服，每次10 mg，每日1次；呋塞米片(成都第一藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H51022778)，口服，每次20 mg，每日1次；酒石酸美托洛爾片(上海信誼百路達藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31021417)，口服，每次25 mg，每日2次；纈沙坦膠囊(麗珠集團麗珠制藥廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20000622)，口服，每次80 mg，每日1次；螺內(nèi)酯片(張家口云峰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H13022194)，口服，每次20 mg，每日1次。連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)與方法

1.6.1 臨床癥狀積分 觀察病人治療前后臨床癥狀變化，對心悸、氣短、乏力、水腫等主要癥狀進行計分，按照癥狀嚴重程度，無計0 分，輕微計2 分，中等計4分，嚴重計6分。

1.6.2 心功能指標(biāo)檢測 使用全數(shù)字心臟彩色多普勒超聲診斷儀測定治療前后左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)，計算LVEF。

1.6.3 血管內(nèi)皮功能指標(biāo) 于治療前后分別采集病人空腹外周靜脈血5 mL，經(jīng)離心等處理后，采用免疫放射法檢測血清內(nèi)皮素(ET)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)水平，采用硝酸還原酶法測定血清一氧化氮(NO) 水平。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：治療后，病人臨床癥狀、體征消失，心力衰竭得到控制，心功能分級提高2級以上，療效指數(shù)降低70%以上；有效：治療后，病人臨床癥狀、體征部分消失，心力衰竭得到明顯改善，心功能分級提高1級，療效指數(shù)降低30%～70%；無效：治療后，病人癥狀、體征未得到任何改善，心功能分級提高不足1級，或發(fā)生惡化，療效指數(shù)降低不足30%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為91.7%，對照組為72.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

與對照組比較，1)P<0.05

2.2 兩組臨床癥狀積分比較 治療前，兩組心悸、氣短、乏力、水腫評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后兩組心悸、氣短、乏力、水腫評分均降低(P<0.05)；觀察組治療后心悸、氣短、乏力、水腫評分均顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后臨床癥狀積分比較(±s) 分

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 兩組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 治療前，兩組血清ET、NO、CGRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后兩組血清ET水平均降低(P<0.05)，NO、CGRP水平均升高(P<0.05)；觀察組治療后血清ET水平低于對照組(P<0.05)，NO、CGRP水平均高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.4 兩組心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組LVEDd、LAESd、LVEF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后兩組LVEDd、LVESd均降低(P<0.05)，LVEF均升高(P<0.05)；觀察組治療后LVEDd、LVESd均低于對照組(P<0.05)，LVEF高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

3 討 論

CHF是一種由多種原因引起的以心臟功能異常、神經(jīng)內(nèi)分泌激活以及運動耐力下降為主要特征的心臟原發(fā)性損害疾病，其5年病死率高達60%～80%，惡性程度堪比乳腺癌、腸癌等惡性腫瘤疾病，是導(dǎo)致心血管疾病病人死亡的重要病因[7]。據(jù)流行病學(xué)研究顯示，我國CHF發(fā)病率約為0.9%，其中60歲以上老年病人約占總發(fā)病人數(shù)的50%以上，且病人年齡越大，發(fā)病率越高，嚴重威脅老年人的生命健康安全，現(xiàn)已引起社會的廣泛關(guān)注[8-9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，心力衰竭并非一種獨立的疾病，而是各種心臟病發(fā)展到一定階段后所表現(xiàn)出的具有共同特征的疾病狀態(tài)，其發(fā)生基礎(chǔ)是心臟結(jié)構(gòu)和心臟功能異常，而其病理生理機制則為血流動力學(xué)改變和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常激活。近年來，隨著臨床對CHF發(fā)病機制的不斷深入研究，CHF的治療觀念已發(fā)生了根本性的改變，從過去單一的“強心-利尿-擴血管”模式向“神經(jīng)-內(nèi)分泌綜合治療”模式轉(zhuǎn)變，雖能夠有效改善病人的臨床癥狀和體征，但仍無法阻止病情的持續(xù)發(fā)展，CHF高病死率和高致殘率仍居高不下[10]。與西醫(yī)治療比較，中醫(yī)治療具有整體調(diào)節(jié)、標(biāo)本兼治、雙向良性調(diào)節(jié)等優(yōu)勢，這也為CHF的防治提供了一種新思路。

CHF歸屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“怔忡”等范疇，陽虛水泛證是CHF的常見中醫(yī)證候之一。中醫(yī)研究認為，心氣虧虛、心陽不足是導(dǎo)致陽虛水泛型CHF發(fā)病的主要原因。病人心脈失養(yǎng)，心氣陽虛，血行無力，脈道失利，瘀血阻滯氣機，血水同源，血瘀閉阻經(jīng)脈，引起水液代謝障礙，最終導(dǎo)致血瘀水停。此外，血、氣、水三者相互作用，因虛致實，因?qū)嵏?，虛實之間相互轉(zhuǎn)化，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情遷延難愈?？傊臍馓澨?、心陽不足是導(dǎo)致陽虛水泛型CHF發(fā)病的根本，血瘀、水飲是本病發(fā)病過程中的重要病理產(chǎn)物，治療應(yīng)以溫陽益氣為主，兼顧活血、化瘀、利水。本研究中觀察組所用參附養(yǎng)心湯中炙黃芪升陽補氣、利尿消腫；人參安神生津、大補元氣；制附子補火助陽、回陽救逆，三藥合用，溫陽益氣、振奮心氣，共為君藥。麥冬清心除煩、生津養(yǎng)陰；玉竹滋陰、生津、養(yǎng)心，二藥合用滋陰補陽，共為臣藥，一則能陰中求陽，使陽得陰助而生化無窮，二則能有效制約制附子之燥熱，以防傷陰。丹參、川芎活血化瘀；漢防己利水消腫；葶藶子利尿強心，四藥合用共為佐藥，可有效緩解標(biāo)實之證。炙甘草調(diào)和諸藥為使。全方相互配伍，陰陽并補，虛實共治，水血同調(diào)，共奏益氣溫陽、化瘀利水、活血通脈之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪能夠顯著提高心肌收縮力，增強心肌細胞膜的穩(wěn)定性，抑制心室重構(gòu)，降低體內(nèi)血液黏稠度[11]；附子能夠顯著增強心肌收縮力，促進房室傳導(dǎo)，降低心肌耗氧量，并具有較好的抗心律失常作用；人參對多種動物的心臟具有良性的雙向調(diào)節(jié)作用，并能有效保護心肌血管內(nèi)皮功能；麥冬具有抑制心肌缺血、保護血管內(nèi)皮功能、改善體內(nèi)微循環(huán)以及對抗心律失常的作用；玉竹具有改善心肌舒張功能和收縮功能的作用；丹參能夠有效對抗心肌細胞凋亡，并具有保護血管內(nèi)皮細胞和缺血心肌細胞的作用[12]；川芎能夠有效擴張冠狀動脈，提高冠狀動脈血流量，改善心肌血氧的供應(yīng)情況；葶藶子能夠有效增強心肌收縮力，減緩心率，提高心臟輸出量；炙甘草能夠有效對抗由烏頭堿、毒毛花苷(哇巴因)等藥物誘導(dǎo)的心律失常[13]。

血管內(nèi)皮是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺，具有維護血管穩(wěn)定、預(yù)防血栓形成之功能。臨床研究表明，血管內(nèi)皮功能失調(diào)多發(fā)生于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病之前，是導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊形成的主要始動因素之一[14]。NO是維持血管內(nèi)皮功能平衡的關(guān)鍵物質(zhì)，其能夠顯著提高組織型纖溶酶原激活劑的活性，并參與機體內(nèi)眾多生理活動的調(diào)節(jié)過程。CGRP是目前臨床已知的最強擴血管物質(zhì)，ET是一種來源于血管內(nèi)皮細胞的血管收縮神經(jīng)肽，二者共同維系血管的生理性舒縮狀態(tài)[15]。本研究中，觀察組治療后血清ET水平低于對照組(P<0.05)，NO、CGRP水平均高于對照組(P<0.05)，表明參附養(yǎng)心湯能夠有效減輕老年CHF病人的血管內(nèi)皮損傷，有助于促進血管生理性舒縮狀態(tài)趨向正常。此外，觀察組治療后心功能指標(biāo)(LVEDd、LVESd、LVEF)和主要臨床癥狀積分(心悸、氣短、乏力、水腫)改善狀況均顯著優(yōu)于對照組，且觀察組臨床總有效率高于對照組，提示參附養(yǎng)心湯能夠有效改善老年CHF病人心功能，緩解臨床癥狀，提高臨床療效。

參附養(yǎng)心湯治療老年CHF陽虛水泛證，能夠改善病人血管內(nèi)皮功能，提高心功能，緩解臨床癥狀。