程再軒

（河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院 心胸外科，河南 信陽(yáng) 464000）

胸主動(dòng)脈夾層（thoracic aortic dissection，TAD）是臨床常見(jiàn)的危重疾患，是由于主動(dòng)脈中膜撕裂后引起主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變，起病急，病情進(jìn)展快，若不及時(shí)救治，病死率可高達(dá)80%［1］。TAD 的治療主要由病變形態(tài)特征和并發(fā)癥決定，治療方法包括藥物治療、開(kāi)放手術(shù)和腔內(nèi)隔絕術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）。近年來(lái)，隨著腔內(nèi)技術(shù)的提高及支架材料的不斷改進(jìn)，TEVAR 術(shù)逐漸成為治療Stanford B型TAD 的主要手段，其以簡(jiǎn)單、安全、有效等特點(diǎn)大有普及之勢(shì)，且短中期隨訪顯示有著良好療效［2］。本研究對(duì)本院 2014 年 1 月至 2016 年 12 月收治的行TEVAR 治療的Stanford B 型TAD 患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察患者預(yù)后及主動(dòng)脈重塑變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014 年1 月至2016 年12 月在本院行腹膜支架TEVAR 術(shù)患者120 例，男94 例，女26 例；年齡37～81 歲，平均（54.36±13.36）歲。所有患者均存在明確高血壓病史，發(fā)病時(shí)均有突發(fā)劇烈胸背刀割樣疼痛史，并可伴惡心、胸悶、呼吸困難等癥狀。入院后均行急診數(shù)字減影血管造影術(shù)（digital subtraction angiography, DSA）、CT 血管造影（computed tomography angiography, CTA）或磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）等檢查完成術(shù)前評(píng)估及診斷，均符合TEVAR 術(shù)適應(yīng)癥。所有對(duì)象對(duì)本研究均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均于配備有大C 臂DSA 系統(tǒng)（SIEMENS AXIOM-Artis）的介入手術(shù)室中進(jìn)行，患者采取平臥位，實(shí)施氣管內(nèi)麻醉，經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺插管，行升動(dòng)脈造影（造影劑為碘海醇300 mgI/mL），明確內(nèi)膜撕裂口位置，了解夾層病變形態(tài)、撕裂范圍等，再次測(cè)量相關(guān)參數(shù)，做好定位。結(jié)合術(shù)前測(cè)量數(shù)據(jù)，選擇適宜規(guī)格的覆膜支架，支架外徑大于近端正常主動(dòng)脈直徑10%～20%，支架長(zhǎng)度約為100 mm，切開(kāi)股動(dòng)脈，采用5F Cobra 導(dǎo)管經(jīng)真腔抵達(dá)升主動(dòng)脈，再將交換導(dǎo)絲（260 cm）插入。將腹膜支架（美國(guó)Medtronic 公司）置入預(yù)定位置，封閉破裂口，術(shù)后即刻行DSA 造影，觀察是否存在內(nèi)漏及受累分支血液灌注等情況。術(shù)后予以抗炎、抗凝、抗感染等內(nèi)科常規(guī)處理。

1.3 隨訪

出院時(shí)做好登記并向患者講解隨訪相關(guān)事項(xiàng)。予以門(mén)診隨訪，于術(shù)后1、3、6 及12 個(gè)月各隨訪1 次，復(fù)查CTA 等，之后每年定期門(mén)診隨訪復(fù)查1 次。根據(jù)術(shù)前及術(shù)后復(fù)查CTA 圖像，選取原發(fā)破口水平及氣管分叉水平兩個(gè)平面，對(duì)其真腔、假腔直徑進(jìn)行測(cè)量，并計(jì)算出術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)真、假腔變化率（為術(shù)后直徑與術(shù)前直徑之比）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，兩組間比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示。以雙側(cè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后基本情況

120 例患者行TVEAR 術(shù)均獲得成功，平均手術(shù)時(shí)間為2.1 h。術(shù)后即刻DSA 復(fù)查顯示，106 例（88.33%）夾層裂口完全封閉，14 例（11.67%）出現(xiàn)內(nèi)漏，予以球囊擴(kuò)張?zhí)幚砗棉D(zhuǎn)，其中5 例加放延長(zhǎng)型支架。術(shù)后，患者癥狀得到緩解，疼痛消失。圍術(shù)期死亡1 例（0.83%），于術(shù)后15 h 因突發(fā)心律失常而猝死。其余病例術(shù)后心律失常5 例，肺炎4 例，低熱持續(xù)4 d 以上者6 例，經(jīng)內(nèi)科治療后恢復(fù)正常；所有患者均無(wú)腎衰竭發(fā)生。術(shù)后ICU入住時(shí)間為1～9 d，平均（3.32±1.87）d；住院時(shí)間為 4～12 d，平均（7.24±1.84）d。術(shù)后 30 d 內(nèi)病死率為0.83%。

2.2 術(shù)后隨訪結(jié)果

119 例出院患者術(shù)后按期隨訪復(fù)查CTA，均未見(jiàn)支架塌陷、移位，形態(tài)無(wú)異常，無(wú)夾層復(fù)發(fā)、破裂，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏；3～6 個(gè)月內(nèi)壁內(nèi)血腫基本消失；1 例由于腹膜支架遠(yuǎn)端再次出現(xiàn)破裂，行二次手術(shù)，在原支架遠(yuǎn)端再予以1 枚短體腹膜支架植入，術(shù)后未見(jiàn)內(nèi)漏發(fā)生；所有患者均無(wú)臟器缺血和腦梗死等并發(fā)癥。

對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)主動(dòng)脈真假直徑直徑進(jìn)行對(duì)比：①近端破口水平：術(shù)后真腔擴(kuò)大和假腔縮小于術(shù)后1 個(gè)月、12 個(gè)月最為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=17.14、15.86，P均＜0.001），于術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月維持比較穩(wěn)定水平；②氣管分叉水平：術(shù)后真腔直徑隨著時(shí)間延長(zhǎng)逐漸增長(zhǎng)（F=21.514，P＜0.001），假腔直徑逐漸減?。‵=16.24，P＜0.001）。見(jiàn)表1。

長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，3 例患者分別于隨訪32 個(gè)月、42 個(gè)月、49 個(gè)月時(shí)因腦梗死而死亡。其他患者日常生活無(wú)嚴(yán)重影響，未見(jiàn)截肢及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，生存質(zhì)量良好。

表1 患者術(shù)后各平面真假腔徑變化 （，mm）

表1 患者術(shù)后各平面真假腔徑變化 （，mm）

術(shù)后時(shí)間/個(gè)月1 3 6 1 2例數(shù)119 119 119 119近端破口水平真腔1.65±0.51 1.67±0.63 1.67±0.32 2.11±0.29假腔0.78±0.24 0.53±0.36 0.52±0.26 0.31±0.24氣管分叉水平真腔1.67±0.39 1.77±0.32 1.84±0.47 2.09±0.31假腔0.74±0.18 0.51±0.27 0.34±0.26 0.20±0.08

3 討論

TAD 發(fā)病急，發(fā)展迅速，自然預(yù)后差，病死率高［3］。Stanford B 型 TAD 由于僅累及左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)部位，故應(yīng)用腹膜支架進(jìn)行破口封堵即可獲得治療效果。研究報(bào)道［4］，Stanford B 型 TAD 采取內(nèi)科保守治療，院內(nèi)病死率高達(dá)10%，4～5 年生存率不超過(guò)80%。病情嚴(yán)重的患者30 d 內(nèi)病死率高達(dá)25%［5］。外科手術(shù)根本地解決了保守治療無(wú)法改變動(dòng)脈瘤解剖的問(wèn)題，然而存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、患者耐受性差、術(shù)后恢復(fù)慢等多種缺陷。

腹膜支架TEVAR 術(shù)以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、適應(yīng)證相比開(kāi)放手術(shù)較為寬泛等優(yōu)點(diǎn)，使得許多高齡、病情嚴(yán)重患者得到手術(shù)治療。且患者術(shù)后住院時(shí)間縮短，機(jī)體各項(xiàng)功能恢復(fù)快，大大改善了患者生活質(zhì)量。故目前TEVAR 術(shù)已成為Stanford B 型TAD 的主要治療手段。但是，該手術(shù)也存在不足，如可出現(xiàn)支架閉塞、移位及變形等，且腹膜支架多依賴進(jìn)口，價(jià)格昂貴，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大等。

本研究顯示，TEVAR 術(shù)成功率高，患者院內(nèi)病死率低，近期療效顯著，不存在嚴(yán)重并發(fā)癥。報(bào)道顯示，TEVAR 術(shù)后腦梗死發(fā)生率為1.29%［6］。本組出院患者進(jìn)行定期隨訪，3 例患者分別于隨訪32 個(gè)月、42 個(gè)月、49 個(gè)月時(shí)因腦梗死而死亡。腦梗死是制約患者遠(yuǎn)期生存率的重要因素，應(yīng)予以高度重視。研究報(bào)道［7］，內(nèi)漏是影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素，本組患者術(shù)后定期隨訪未見(jiàn)內(nèi)漏出現(xiàn)。此外，本組均未見(jiàn)支架塌陷、移位、變形，日常生活無(wú)嚴(yán)重影響，未見(jiàn)截肢及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，生存質(zhì)量良好，可見(jiàn)TEVAR 術(shù)具有良好中遠(yuǎn)期療效，預(yù)后較理想，是治療Stanford B 型TAD的理想術(shù)式。

既往研究對(duì)于TEVAR 術(shù)后主動(dòng)脈重塑的評(píng)估，在主動(dòng)脈形態(tài)學(xué)參數(shù)選擇上有所不同，選擇的參數(shù)測(cè)量平面也無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［8］。本研究主要選擇原發(fā)破口水平及氣管分叉水平進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，近端破口水平上術(shù)后真腔擴(kuò)大和假腔縮小于術(shù)后1 個(gè)月、12 個(gè)月最為顯著，于術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月維持比較穩(wěn)定水平；氣管分叉水平上術(shù)后真腔直徑隨著時(shí)間延長(zhǎng)逐漸增長(zhǎng)，假腔直徑逐漸減??；這說(shuō)明患者術(shù)后胸主動(dòng)脈段主動(dòng)脈重塑良好。原因可能是支架可起到徑向支撐作用，在該支撐力下主動(dòng)脈真腔對(duì)抗假腔壓迫而迅速增大，與此同時(shí)經(jīng)原發(fā)破口到達(dá)假腔的血流減少使得假腔壓力迅速下降，真腔壓迫也因此隨著緩解，假腔漸漸血栓化，從而真腔形態(tài)得以恢復(fù)［9-10］。

綜上所述，Stanford B 型TAD 患者應(yīng)用覆膜支架TEVAR 術(shù)治療可取得良好療效，胸主動(dòng)脈段重塑滿意，預(yù)后較好。