李金和，蔡添鳳

（廣東省深圳市保健委員會辦公室 綜合門診部，廣東 深圳 518000）

老年退行性心臟瓣膜?。╯enile degenerated heart valvular diseases，SDHVD）是老年人群特有的心血管疾病，發(fā)病率僅低于高血壓和冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?。由于老年人大多合并有一種或多種基礎(chǔ)疾病，而該病在疾病初期時臨床癥狀和體征均不典型，因此極易發(fā)生漏診或誤診，大多數(shù)患者就診時可能已經(jīng)出現(xiàn)明顯的癥狀，或發(fā)生心功能失代償表現(xiàn)，病情變化較快，預(yù)后較差，因此早期診斷和干預(yù)對延緩疾病進程、提高生活質(zhì)量至關(guān)重要［1］。近年來，隨著彩色多普勒超聲檢查在體檢和臨床診治工作中的廣泛應(yīng)用，SDHVD 的檢出率較以往顯著提高［2-3］，部分患者可能未發(fā)現(xiàn)自己有特異性的不適癥狀，而是在常規(guī)體檢時被診斷并進行治療，還有部分患者可能因為疑似癥狀而就診，并通過該檢查進行確診［4］。鑒于此，本研究探討了彩色多普勒超聲對疑似SDHVD 的診斷價值，以期為該病無創(chuàng)診斷方法的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月至2019 年3 月本院收治的疑似SDHVD 患者144 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～80 歲；以反復(fù)發(fā)作的胸悶、胸痛、頭暈，活動后和夜間加重等表現(xiàn)為主訴癥狀；均符合介入手術(shù)適應(yīng)證并成功進行介入診斷和治療；自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病患者；風(fēng)濕性心臟病和風(fēng)濕病患者；存在意識障礙或認知功能障礙者；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核后批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

采用彩色多普勒超聲儀對患者進行檢查。患者取仰臥位或左側(cè)臥位，從不同切面依次對主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺動脈瓣的形態(tài)、反流、腔室大小、室壁厚度等進行探查。每位患者分別由兩位具有5 年以上超聲科工作經(jīng)驗的醫(yī)生先后進行檢查，如果診斷結(jié)果不一致可通過討論，并由上級醫(yī)生進行最終診斷。所有患者均進一步行介入診斷和治療。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

SDHVD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主動脈瓣硬化、鈣化：瓣葉厚度≥3 mm，瓣葉僵硬，瓣膜局部回聲可見增強，活動受限；②二尖瓣硬化、鈣化：瓣葉厚度≥3 mm，前葉和左室后壁間回聲可見增強；③三尖瓣和肺動脈瓣硬化、鈣化：瓣葉厚度≥3 mm，瓣膜局部回聲可見增強，或存在鈣化點。瓣膜功能判斷標(biāo)準(zhǔn)：①主動脈瓣反流：以反流束在左室流出道內(nèi)的最大寬度和左室流出道寬度的比值作為基準(zhǔn)，比值＜25%為輕度，25%～65%為中度，＞65%為重度；②二尖瓣反流：以二尖瓣反流束面積與左房面積的比值作為基準(zhǔn)，比值＜20%為輕度，20%～40%為中度，＞40%為重度；③主動脈瓣狹窄：面積＜1.5 cm2；④二尖瓣狹窄：面積＜2.0 cm2。

1.4 觀察指標(biāo)

以介入檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算彩色多普勒超聲對SDHVD 的診斷效能，以及與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性。以確診為SDHVD 為陽性，以確診為非SDHVD 為陰性。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，準(zhǔn)確度=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計彩色多普勒超聲與金標(biāo)準(zhǔn)診斷的病變部位，比較兩種診斷方法的符合率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以構(gòu)成比進行描述，兩種方法診斷的一致性分析采用Kappa 檢驗，Kappa＜0.4 為一致性差，Kappa 在 0.4～0.7 為一致性中等，Kappa＞0.7 為一致性良好。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲的診斷效能

彩色多普勒超聲診斷為SDHVD 者128 例，非SDHVD 者16 例，金標(biāo)準(zhǔn)方法診斷為SDHVD 者132 例，非SDHVD 者12 例，見表1。相對于金標(biāo)準(zhǔn)，彩色多普勒超聲診斷SDHVD 的靈敏度為95.5%（126/132），特異度為83.3%（10/12），準(zhǔn)確度為94.4%（136/144）。

表1 彩色多普勒超聲和金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果 例

2.2 兩種診斷方法診斷結(jié)果的一致性

一致性分析顯示Kappa 值為0.684，在0.4～0.7之間，因此，彩色多普勒超聲與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果的一致性中等。

2.3 兩種診斷方法對病變部位的診斷符合率

兩種診斷方法均提示主動脈瓣病變者居多，其次為二尖瓣、主動脈瓣+二尖瓣、主動脈瓣+二尖瓣+三尖瓣，未發(fā)現(xiàn)三尖瓣病變和肺動脈瓣病變者。與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果比較，彩色多普勒超聲診斷出所有的主動脈瓣病變和主動脈瓣+二尖瓣+三尖瓣病變，診斷符合率均為100.0%，有1 例二尖瓣病變和3 例主動脈+二尖瓣病變未診斷出，診斷符合率分別為93.8%和76.9%，見表2。

表2 兩種診斷方法對病變部位的診斷符合率 例（%）

3 討論

大量研究已證實［5-7］，SDVHD 的發(fā)生與年齡呈正相關(guān)，即隨著年齡的增長，該病的發(fā)生率逐漸升高，考慮可能與以下幾個因素有關(guān)［8］：老年人群維生素D 的吸收減少，甲狀旁腺功能逐漸減退，體內(nèi)維生素D 的活化過程受阻，導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣而沉積于瓣膜或瓣環(huán)，引起瓣膜鈣化；另一方面，隨著年齡增長，心臟瓣膜結(jié)締組織發(fā)生退行性改變或纖維化；其他還包括高循環(huán)阻力導(dǎo)致的心臟瓣膜磨損以及機械應(yīng)力作用等。臨床上對于老年人群的常規(guī)篩查工作可能是提高該病早期檢出率的重要手段之一，而對于疑似SDVHD 患者的早期檢查亦是提高確診率、改善預(yù)后的主要方法，尋求無創(chuàng)而診斷效能較高的方法是目前研究的重點問題。

彩色多普勒超聲可對心臟瓣膜的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、血流等進行全方位觀察，以評估瓣膜增厚、鈣化、狹窄、關(guān)閉不全等異常狀況，且具有無創(chuàng)、操作簡便、重復(fù)性好等優(yōu)勢，在老年患者檢查中的依從性較好［9-10］。本研究結(jié)果顯示，相對于介入診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，該方法診斷SDHVD 的靈敏度和準(zhǔn)確度均較高，分別為95.5% 和94.4%，特異度也達到了83.3%，進一步行一致性分析顯示，該方法與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果的一致性中等，說明該方法對SDHVD 具有中等診斷價值。

本研究中，兩種診斷方法均提示主動脈瓣病變者居多，說明SDVHD 好發(fā)于主動脈瓣，這與大多數(shù)研究結(jié)果相符合［11-12］。其原因主要為：機體主動脈瓣所承受的機械壓力大于二尖瓣，長期承受高壓血流沖擊，結(jié)構(gòu)和功能逐漸退化，出現(xiàn)不良誘因時，極易導(dǎo)致膠原纖維斷裂，暴露部位和骨質(zhì)脫鈣相結(jié)合使得鈣鹽沉積于此，久之則形成瓣膜鈣化；另一方面，主動脈瓣的右冠狀動脈瓣的組織結(jié)構(gòu)相對不穩(wěn)定，當(dāng)高壓血流反復(fù)沖擊時可能導(dǎo)致脫垂而引起主動脈瓣關(guān)閉不全。本研究顯示，與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果比較，彩色多普勒超聲診斷出所有的主動脈瓣病變，診斷符合率為100.0%，說明該方法對SDVHD 病變部位的診斷效能亦較高。

綜上所述，彩色多普勒超聲診斷SDVHD 的靈敏度、準(zhǔn)確度和特異度均較高，亦可準(zhǔn)確判斷病變部位，且具有無創(chuàng)、操作簡便、重復(fù)性好等優(yōu)勢，可用于對疑似患者的初步診斷。今后將對在本院進行健康體檢的老年人群普及彩色多普勒超聲檢查，并進一步對其應(yīng)用于SDVHD 臨床早期篩查的價值進行探討。