姚澤標(biāo)，楊冬文，陳岳峰

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 急診科，廣東 汕頭 515000）

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是急診科的常見疾病，能夠?qū)е禄颊呙媾R很高的死亡率，是世界范圍內(nèi)急診死亡的主要原因［1］。呼吸衰竭是當(dāng)呼吸系統(tǒng)不能維持其主要功能即氣體交換時(shí)發(fā)生的臨床情況，其中Ⅱ型呼吸衰竭（高碳酸血癥） 的主要特征為動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2） ＞50 mmHg［2］。對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭并AHF 患者的管理具有非常嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)性。東莨菪堿是一種莨菪烷型生物堿，具有抑制腺體分泌、鎮(zhèn)靜、催眠、興奮呼吸等作用［3］。近年來，雙水平無創(chuàng)正壓通氣（bilevel positive airway pressure，BiPAP） 越來越多地應(yīng)用于臨床呼吸衰竭。因此，為了探討東莨菪堿聯(lián)合BiPAP 對(duì)急診Ⅱ型呼吸衰竭合并AHF 患者的療效影響。本文選取本院收治的Ⅱ型呼吸衰竭并AHF 患者進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年7 月至2018 年 6 月本院收治的Ⅱ型呼吸衰竭并AHF 患者80 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Ⅱ型呼吸衰竭并AHF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；急性發(fā)病，神志清醒能合作；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)；具有自主排痰和自主呼吸能力；能夠耐受面罩；本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，本人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、支氣管異物、哮喘等疾病者；神志障礙不能合作者；肺梗死、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、氣胸、血?dú)庑睾痛罅啃厍环e液及非心源性肺水腫；誤吸、氣道分泌物過多且排痰不利等情況；意識(shí)不清或不能正常交流者；需行氣管插管保護(hù)的患者；影響使用面罩的頭面部外傷；嚴(yán)重的消化道出血及肝腎功能障礙患者；懷孕或哺乳期婦女、智障及精神疾病患者；拒絕參與本研究的患者。根據(jù)治療方法的不同，將患者分為觀察組40 例和對(duì)照組40 例。觀察組男21 例，女19 例；年齡46～80 歲，平均（58.92±13.45）歲，病程4～45 年，平均（24.37±11.68）年；對(duì)照組男22 例，女18 例；年齡45～81 歲，平均（59.1±12.5）歲，病程5～45 年，平均（24.78±12.31）年。兩組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

對(duì)照組采用常規(guī)抗心衰及BiPAP 治療，常規(guī)治療包括使用正性肌力藥物、抗感染藥物、利尿劑、面罩吸氧（吸入氧氣流量4～7 L/min）等。BiPAP 治療是采用美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP Synchrony 呼吸機(jī)輔助自主呼吸治療（S/T）模式。該模式就是當(dāng)患者的呼吸頻率高于呼吸機(jī)的設(shè)定值時(shí)，呼吸機(jī)工作在S 模式，當(dāng)患者的呼吸頻率低于呼吸機(jī)的設(shè)定值時(shí)，機(jī)器工作在T 模式。呼吸機(jī)的設(shè)定值包括：吸氣壓8～26 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、呼氣壓 4～10 cmH2O，吸入氧濃度40%～90%，保持脈搏血氧飽和度90%以上，并根據(jù)患者病程及血?dú)夥治黾皶r(shí)調(diào)整吸氣壓、呼氣壓、氧濃度，確定通氣時(shí)間，分別記錄0 h、1 h、2 h的心率（heart rate，HR）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、PaCO2、血氧分壓 （partial pressure of oxygen，PaO2）及血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。兩組患者于治療開始的0 h、24 h、48 h 采靜脈血2 mL，注入含 30 μL 的 10%EDTA-2Na 和 400 u 抑肽酶的試管中，并在3 000 r/min、10 min 條件下使用4℃離心機(jī)離心，分離出血漿置于-70℃條件下保存待同批測定。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用氫溴酸東莨菪堿，0.3 mg 加入5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，20～30 滴/min，直至患者達(dá)到鎮(zhèn)靜、喚醒、血?dú)庵笜?biāo)改善的效果，即可停止。搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：患者恢復(fù)神志，呼吸困難改善，血?dú)庵笜?biāo)明顯好轉(zhuǎn)，停止BiPAP 3～5 d 好轉(zhuǎn)出院。

1.3 觀察指標(biāo)

①血?dú)庵笜?biāo)：采用美國NOVA 公司的pHox 全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治?，包括PaO2、PaCO2、SpO2；②心功能指標(biāo)：常規(guī)監(jiān)測患者RR和HR，采用美國GE Vivid E9 超聲診斷儀監(jiān)測兩組患者心功能指標(biāo)，包括左室射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）；③血清氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP） 和 C-反應(yīng)蛋白 （C-reactive protein，CRP）水平：在治療前、治療24 h、治療48 h 時(shí)，抽取所有患者靜脈血5 mL，在3 000 rp/min 下離心10 min，獲得血清。血清NT-proBNP 采用干式免疫熒光定量法檢測，試劑盒來自基蛋生物科技股份有限公司。血清CRP 檢測采用免疫層析法檢測，試劑盒來自武漢明德生物科技股份有限公司，由專人嚴(yán)格按說明書測定?；颊哂杀驹和会t(yī)療團(tuán)隊(duì)在相同標(biāo)準(zhǔn)下診斷及治療，所有參與研究的人員經(jīng)過基礎(chǔ)知識(shí)或呼吸機(jī)操作培訓(xùn)合格。全部調(diào)查資料采用雙人錄入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較

兩組患者在治療前后pH 變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療0 h 相比，治療1 h、2 h時(shí)，觀察組患者PaO2、SpO2值更高，PaCO2值更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與治療1 h 相比，治療2 h 時(shí)，對(duì)照組患者PaO2、SpO2值更高，PaCO2值更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，治療1 h、2 h 時(shí)，觀察組患者PaO2、SpO2值更高，PaCO2值更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較

與治療0 h 相比，治療1 h、2 h 時(shí)，觀察組患者HR、RR、LVEDD、LVESD 更低，EF 值更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與治療1 h 相比，治療2 h 時(shí)，對(duì)照組患者HR、RR、LVEDD、LVESD更低，EF 值更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，治療1 h、2 h 時(shí)，觀察組患者HR、RR、LVEDD、LVESD 更低，EF 值更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者NT-proBNP、CRP水平變化比較

與治療0 h 相比，治療24 h、48 h 時(shí)，觀察組患者血清NT-proBNP、CRP 水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與治療24 h 相比，治療48 h 時(shí)，觀察組患者血清NT-proBNP、CRP 水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，治療24 h、48 h 時(shí)，觀察組患者血清NT-proBNP、CRP 水平均明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較 （）

表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較 （）

注：1）與同組0 h 比較，P＜0.05；2）與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05；3）與同組治療1 h 比較，P＜0.05。

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表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較 （）

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較 （）

注：1）與同組0 h 比較，P＜0.05；2）與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05；3）與同組治療1 h 比較，P＜0.05。

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表4 兩組患者NT-proBNP、CRP 水平變化比較（）

表4 兩組患者NT-proBNP、CRP 水平變化比較（）

注：1）與同組0 h 比較，P＜0.05；2）與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05；3）與同組治療 24 h 比較，P＜0.05。

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3 討論

AHF 是急診科的常見情形，可引起嚴(yán)重的低氧血癥，能導(dǎo)致很高的死亡率［5］。特別是在急性發(fā)作期，由于受損導(dǎo)致的臨床綜合征心室充盈或抑制射血分?jǐn)?shù)，導(dǎo)致流體分布不均或滯留，導(dǎo)致肺水腫和全身充血［6］。機(jī)械循環(huán)支持裝置，現(xiàn)在發(fā)展為利用雙水平無創(chuàng)正壓通氣被認(rèn)為是進(jìn)一步治療干預(yù)的良好手段，并在心源性肺水腫、心源性休克或心臟驟?；颊叩墓芾碇衅鹬匾饔茫?］。

雙水平無創(chuàng)正壓通氣作為一種簡單有效的輔助呼吸方法常用于呼吸支持，患者通過攜帶面罩給氧快速提高血氧飽和度［8］。雙水平無創(chuàng)正壓通氣用于治療急性呼吸衰竭時(shí)，在設(shè)置好的通氣模式中，呼吸機(jī)提供預(yù)設(shè)的每分鐘通氣量（預(yù)設(shè)潮氣量和呼吸頻率），患者不能觸發(fā)額外的呼吸，由此減少吸氣呼吸功來減輕呼吸困難，改善肺部氣體交換，使肺部愈合，扭轉(zhuǎn)呼吸肌疲勞，防止由于異常氣體交換引起的進(jìn)一步并發(fā)癥［9］。輕度AHF 急性加重患者的治療通常側(cè)重于靜脈注射利尿劑。患有急性肺水腫的AHF 患者應(yīng)接受硝酸甘油和無創(chuàng)正壓通氣，同時(shí)考慮血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，同時(shí)監(jiān)測低血壓［10］。在急診科臨床工作中，管理確診的呼吸衰竭并心衰重癥患者應(yīng)積極及時(shí)地給予無創(chuàng)正壓通氣，以迅速糾正低氧血癥和酸中毒，快速恢復(fù)心功能，防止因缺氧引發(fā)的心跳呼吸停止［11］。在國外的相關(guān)研究中，無創(chuàng)正壓通氣對(duì)于呼吸衰竭的治療效果已經(jīng)得到肯定。然而，雙水平無創(chuàng)正壓通氣是在無創(chuàng)正壓通氣研究基礎(chǔ)上的再創(chuàng)新。在理論上，雙水平無創(chuàng)正壓通氣在克服氣道阻力、增加通氣量和有效氣體交換面積上有更好的效果。然而，筆者也有必要對(duì)雙水平無創(chuàng)正壓通氣的實(shí)際臨床效果進(jìn)行研究。本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，治療1 h、2 h時(shí)，觀察組患者PaO2、SpO2值更高，PaCO2值更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，治療1 h、2 h 時(shí)，觀察組患者HR、RR、LVEDD、LVESD 更低，EF 值更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明東莨菪堿聯(lián)合雙水平無創(chuàng)正壓通氣能明顯改善患者的呼吸、血?dú)庵笜?biāo)及心功能指標(biāo)，有效緩解患者的臨床癥狀。

東莨菪堿是一種生物堿，來自茄科植物白曼陀羅或毛曼陀羅的干燥花，其具有抑制腺體分泌、擴(kuò)張支氣管平滑肌、呼吸興奮、鎮(zhèn)靜、催眠作用［12］。鐘富寬等［13］研究表明，東莨菪堿聯(lián)合無創(chuàng)通氣治療Ⅱ型呼吸衰竭臨床效果顯著。宋艷玲等［14］研究表明，東莨菪堿在小兒呼吸衰竭急救中效果顯著。

B 型腦鈉肽 （B-type natriuretic peptide，BNP）和BNP 前體的N-末端片段（NT-proBNP）不僅可以診斷和評(píng)估HF 的嚴(yán)重程度，還可以指導(dǎo)治療和預(yù)測 HF 患者的預(yù)后［15］。NT-proBNP 是由前體proBNP 蛋白水解加工形成，未切割的proBNP 以及成熟的NT-proBNP 從心臟分泌，并且其在心力衰竭患者中的分泌增加［16］。CRP 在研究HF、心房顫動(dòng)、動(dòng)脈高血壓、瓣膜病變和冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成或再狹窄的預(yù)后中起作用，在心血管疾病的發(fā)病機(jī)制中被廣泛研究［17］。與對(duì)照組比較，治療24 h、48 h 時(shí)，觀察組患者血清NT-proBNP、CRP 水平均明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明兩者聯(lián)合能明顯降低血清NT-proBNP、CRP 水平，對(duì)提高搶救效果有重要意義。

綜上，東莨菪堿聯(lián)合雙水平無創(chuàng)正壓通氣能更快更好地改善急診II 型呼吸衰竭并心衰患者的臨床癥狀，明顯降低患者外周血中NT-proBNP、CRP 水平。