劉愛紅

（河南省清豐縣中醫(yī)院 麻醉科，河南 濮陽 457300）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科老年患者常見的手術(shù)類型，該術(shù)式具有較大的創(chuàng)傷性，術(shù)后可產(chǎn)生劇烈疼痛，不僅會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，影響患者心理，還可延遲患者康復(fù)時間［1-2］。因此，手術(shù)期間采用高效的麻醉方式以減輕患者術(shù)中、術(shù)后疼痛，對改善患者預(yù)后具有重要意義。超前鎮(zhèn)痛主要通過抑制中樞神經(jīng)興奮從而降低創(chuàng)傷后誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果［3-4］。地佐辛是一種新型的阿片受體鎮(zhèn)痛藥物，具有良好的鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)靜作用，可減輕術(shù)后疼痛程度［5］。鑒于此，本研究將探討地佐辛鎮(zhèn)痛對行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2015 年 10 月至2017 年 10 月在本院擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者98 例，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，按隨機(jī)雙盲法分為對照組和試驗組各49 例。對照組中男29 例，女20 例；年齡63～81 歲，平均 （71.65±3.22） 歲；體重 53～74 kg，平均（62.35±2.14）kg。試驗組中男32 例，女17 例；年齡32～82 歲，平均（72.06±3.35）歲；體重52～75 kg，平均（63.01±2.08）kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 知情研究內(nèi)容，簽署同意書；無凝血系統(tǒng)疾??；無嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 對本研究使用藥物過敏者；合并惡性腫瘤疾病；合并全身感染性疾??；合并重要臟器功能不全者。

1.3 方法

所有患者術(shù)前均常規(guī)禁飲禁食6～8 h，術(shù)前0.5 h 予以0.5 mg 阿托品（昆藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H53020668）和0.1 g 苯巴比妥（上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H31020532）肌肉注射，入室后建立靜脈通路，連接多功能監(jiān)護(hù)儀測定血壓、心率等生命體征。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.2 mg/kg 順苯磺酸阿曲庫銨［東英（江蘇） 藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20060927］、2 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20054256），1～2 mg/kg丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20040079），患者意識消失后可于視喉鏡下行氣管插管連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，維持呼末二氧化碳分壓在 40～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸頻率13 次/min，潮氣量10 mL/kg。術(shù)中微泵靶控輸注3 μg/kg 瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字：H20123422）、3.5 mg/L 丙泊酚維持麻醉，術(shù)中間斷性予以患者順式阿曲庫銨使用維持肌松狀態(tài)，術(shù)畢停止麻醉用藥。在術(shù)前10 min，對照組患者予以5 mL 生理鹽水靜脈注射。試驗組予以0.1～0.2 mg/kg 地佐辛（揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20080329）靜脈注射。術(shù)后待患者意識恢復(fù)后將氣管導(dǎo)管拔出。

1.4 觀察指標(biāo)

于手術(shù)前、術(shù)后24 h 采用簡易智力狀態(tài)檢查測評表 （Mini-mental State Examination，MMSE）［6］評估兩組認(rèn)知功能，0～30 分，分值越高提示認(rèn)知功能越好；采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)評估兩組鎮(zhèn)靜效果，1～6 分，分值越高提升鎮(zhèn)靜效果越差；采用疼痛數(shù)字評分法（Numerical Rating Scale，NRS）［7］評估兩組疼痛程度，0～10 分，分值越高提示疼痛越重；參照蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA）評估兩組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，滿分為30 分，低于26 分則被視為存在認(rèn)知功能障礙；記錄兩組圍術(shù)期惡心嘔吐、皮膚瘙癢、眩暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組認(rèn)知功能、鎮(zhèn)靜效果、疼痛程度比較

兩組手術(shù)前MMSE、NRS 及Ramsay 評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，試驗組MMSE、Ramsay 評分較對照組高，NRS 評分較對對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后MMSE、NRS 及Ramsay 評分比較 （，分）

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后MMSE、NRS 及Ramsay 評分比較 （，分）

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)49 49 MMSE評分術(shù)前27.85±1.01 27.92±1.06 0.428 0.739術(shù)后24 h 24.11±0.96 26.84±1.03 13.572 0.000 NRS評分術(shù)前4.85±1.21 4.66±1.19 0.784 0.435術(shù)后24 h 2.44±0.31 1.03±0.28 23.628 0.000 Ramsay評分術(shù)前1.96±0.55 2.01±0.54 0.454 0.651術(shù)后24 h 4.01±0.37 5.43±0.27 21.701 0.000

表2 兩組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功障礙是麻醉術(shù)后患者常見的一種并發(fā)癥，多發(fā)于老年手術(shù)患者，臨床發(fā)病機(jī)制尚未闡明，主要認(rèn)為與手術(shù)、心血管病變、患者年齡及麻醉藥物等因素有關(guān)，臨床癥狀多表現(xiàn)為自知力、記憶力、思維等認(rèn)知能力改變，甚至可出現(xiàn)狂躁、焦慮、精神混亂等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［8-9］。因此，圍術(shù)期有效預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生具有重要意義。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是老年人群常見的一種手術(shù)類型，該術(shù)式創(chuàng)傷性較大，術(shù)后常伴有劇烈疼痛。相關(guān)研究表明，術(shù)后疼痛不僅是提示了組織細(xì)胞的病理，也是機(jī)體自我保護(hù)性的防御信號，疼痛可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良負(fù)性情緒，從而增加致痛物質(zhì)釋放、減少內(nèi)源性抑痛物質(zhì)，且劇烈疼痛可導(dǎo)致患者不愿行功能鍛煉，從而增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者功能恢復(fù)，因此有效解除術(shù)后疼痛尤為重要［10-11］。本研究結(jié)果顯示，試驗組MMSE、NRS 及Ramsay 評分均優(yōu)于對照組，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，由此可見，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用地佐辛行鎮(zhèn)痛效果更為顯著。分析原因在于地佐辛是一種強(qiáng)效阿片受體混合激動-拮抗劑，主要激動分布于延髓的κ 受體、腦干及大腦，產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛；不僅對κ 受體產(chǎn)生激動作用，還可對μ受體部分具有激動和拮抗雙重作用，從而減少惡心嘔吐、呼吸抑制、心率減慢等不良反應(yīng)發(fā)生，且對μ 受體無依賴性，成癮率較低，且注射后可達(dá)到比同等劑量的嗎啡、可待因更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果［12-13］。在麻醉前用藥，不僅可緩解因骨折帶來的疼痛，減輕炎癥反應(yīng)，還可起到鎮(zhèn)靜作用，緩解患者不良心理狀況；在麻醉前給藥，其藥效可維持整個手術(shù)過程，進(jìn)而阻止術(shù)中大量炎性因子的合成及釋放，抑制傳導(dǎo)傷害性感覺傳遞，抑制中樞敏化，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［14］。此外，地佐辛對阿片類藥物誘發(fā)的痛覺過敏可起到良好的緩解作用，減輕患者疼痛程度，從而避免術(shù)后躁動、認(rèn)知功能障礙發(fā)生［15-16］。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者采用地佐辛鎮(zhèn)痛可提升鎮(zhèn)靜效果，同時可預(yù)防認(rèn)知功能障礙發(fā)生。