王向前，李軍，郭廣銘，郭洋洋，宋中學(xué)，刁文博，刁文杰

（河南省周口協(xié)和骨科醫(yī)院 骨科，河南 周口 466000）

腰椎滑脫病因復(fù)雜，Wiltse 和Rothman 把長期存在的節(jié)段間失穩(wěn)導(dǎo)致的滑脫稱之為退變性腰椎滑脫，最常發(fā)生于腰5 椎體，其次是腰4 椎體［1］。按Meyerding 分度法共分為4 度，后來國際上把完全滑脫定為Ⅴ度。隨著我國醫(yī)療條件的改善，Ⅲ度以上的退變性滑脫已經(jīng)明顯減少，而Ⅰ、Ⅱ度退變性滑脫仍較為常見。對(duì)伴有進(jìn)行性神經(jīng)癥狀加重或腰部疼痛影響行走的患者，腰椎后路椎間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）椎弓根螺釘內(nèi)固定仍然是最常用的手術(shù)方式［2］。然而隨著脊柱開放手術(shù)內(nèi)鏡化為代表的微創(chuàng)理念的推廣和手術(shù)工具的改進(jìn)，Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫內(nèi)鏡下減壓、復(fù)位、椎間融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定已初步可行，該術(shù)式不剝離后側(cè)肌肉，對(duì)軟組織損傷小、出血少，目前國內(nèi)外尚無對(duì)腰椎滑脫實(shí)行該手術(shù)方式的文獻(xiàn)報(bào)道，本院率先實(shí)行該手術(shù)方式，就初期臨床效果進(jìn)行回顧性總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析 2018 年1 月至2018 年6 月本院收治的16 例腰椎Ⅰ度滑脫、7 例腰椎Ⅱ度滑脫患者的臨床資料為微創(chuàng)組。通過嚴(yán)格檢查和篩選，術(shù)前腰椎過伸過屈位X 線光片、腰椎CT、磁共振成像常規(guī)檢查；在無手術(shù)禁忌和手術(shù)指征明確的情況下實(shí)行內(nèi)鏡下減壓、復(fù)位、椎間融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)。另回顧性分析同期行PLIF 椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的18 例腰椎Ⅰ度滑脫、12 例腰椎Ⅱ度滑脫患者的臨床資料為對(duì)照組，術(shù)前檢查和手術(shù)指征同微創(chuàng)組。兩組患者均為單節(jié)段并伴有不同程度的腰椎退變，所有手術(shù)均經(jīng)患者及家屬知情同意。術(shù)后對(duì)兩組患者隨訪3～9 個(gè)月，平均隨訪4.8 個(gè)月和5.1 個(gè)月。對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月視覺模擬評(píng)分 （Visual Analogue Scale，VAS）及 Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 手術(shù)方法

微創(chuàng)組：常規(guī)采用俯臥位、全身麻醉（全麻），透視定位了解椎體滑脫復(fù)位情況，經(jīng)皮植入追弓根螺釘，內(nèi)鏡下進(jìn)行常規(guī)減壓，必要時(shí)行雙側(cè)減壓，減壓完成后內(nèi)鏡下處理椎間盤，追弓根螺釘單側(cè)上棒，透視了解復(fù)位情況，確認(rèn)復(fù)位滿意后繼續(xù)內(nèi)鏡直視下處理終板到可看到松質(zhì)骨，融合器試模，植入自體骨和融合器，透視確認(rèn)融合器位置及大小，查看融合器及神經(jīng)，退出內(nèi)鏡，同側(cè)追弓根上棒，縫合傷口術(shù)畢。對(duì)照組：常規(guī)全麻俯臥位，后正中切口暴露椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，打入追弓根螺釘，去除椎板進(jìn)行減壓并處理椎間盤，復(fù)位椎體固定釘棒，植入融合器和自體骨，再次探查神經(jīng)，沖洗留置負(fù)壓引流，術(shù)畢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

微創(chuàng)組平均手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；微創(chuàng)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月的VAS 評(píng)分、ODI 與術(shù)前相比均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月及術(shù)后3 個(gè)月VAS 評(píng)分、ODI 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 （）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 （）

組別微創(chuàng)組對(duì)照組t值P值例數(shù)23 30手術(shù)時(shí)間/min 131.01±27.33 98.57±23.76 4.615 0.000術(shù)中出血量/mL 68.04±12.25 489.01±142.47 14.099 0.000術(shù)前VAS評(píng)分/分7.34±0.83 7.45±0.81 0.485 0.630術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分/分3.57±0.96 3.62±0.72 0.217 0.829術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分/分2.63±0.75 2.72±0.51 0.520 0.606術(shù)前ODI/分53.12±7.47 53.42±7.24 0.148 0.883術(shù)后1個(gè)月ODI/分37.31±6.76 38.54±7.87 0.599 0.552術(shù)后3個(gè)月ODI/分24.36±2.33 25.60±3.12 1.594 0.117

3 討論

腰椎滑脫病因復(fù)雜，根據(jù)病因?qū)W分為發(fā)育性和獲得性兩大類［3］。本文根據(jù)Wiltse 和Rothman分類法把腰椎滑脫分為5 個(gè)類型，其中Ⅲ型為退變性，是由于長期存在的節(jié)段間失穩(wěn)所導(dǎo)致。伴有進(jìn)展性神經(jīng)障礙和步態(tài)異常的嚴(yán)重腰骶后凸為絕對(duì)適應(yīng)證，相對(duì)適應(yīng)證則包括輕微的非進(jìn)展性神經(jīng)障礙，神經(jīng)根性和跛行癥狀，非手術(shù)治療無效的機(jī)械性腰痛。治療該病的目的主要有：①防止滑脫的進(jìn)一步進(jìn)展［4］；②穩(wěn)定病變節(jié)段；③矯正腰骶部后凸；④緩解腰腿疼痛；⑤逆轉(zhuǎn)神經(jīng)障礙［5］。

PLIF 椎弓根螺釘內(nèi)固定是目前臨床最常用的手術(shù)方式，該術(shù)式存在暴露清晰、減壓充分、易于復(fù)位等優(yōu)點(diǎn)，但PLIF 后側(cè)肌肉剝離較多、出血量大、創(chuàng)傷較大，容易造成肌肉失神經(jīng)支配、肌肉萎縮甚至是長期慢性腰痛。近年來以脊柱內(nèi)鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)得到迅猛發(fā)展，包括后路椎間盤鏡技術(shù)和經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，兩種術(shù)式在手術(shù)入路和手術(shù)適應(yīng)證方面有所不同。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)以楊氏脊柱內(nèi)鏡技術(shù)（Yeung endoscopic spine system，YESS）和經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS） 應(yīng)用最為廣泛［6-7］，但都需要在非可視下進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺，存在穿刺技術(shù)要求高，盲視操作多，減壓范圍有限等缺點(diǎn)。開放手術(shù)思路下的脊柱內(nèi)鏡操作則有著對(duì)穿刺定位精準(zhǔn)度要求低，操作范圍廣、減壓充分，操作過程接近全程可視等優(yōu)點(diǎn)［8-9］。對(duì)于習(xí)慣直視下完成開放手術(shù)的脊柱外科醫(yī)生來說更容易接受和學(xué)習(xí)。目前非融合下的椎間盤突出癥和椎管狹窄手術(shù)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)完全可視化操作；而鏡下腰椎融合技術(shù)也僅剩下通道下鉸刀處理椎間盤、融合器試模、融合器植入還不能完全可視。

本文中微創(chuàng)組患者椎體復(fù)位主要靠患者體位和追弓根螺釘?shù)奶崂?，?duì)于個(gè)別復(fù)位困難的患者可通過松解后使用鉸刀插入椎間隙進(jìn)行撬撥以達(dá)到復(fù)位目的［10-11］。微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間相對(duì)對(duì)照組較長，這與工具效率受限，手術(shù)程序繁瑣及熟練程度不夠等因素密切相關(guān)，椎間隙終板的處理尤其費(fèi)時(shí)。在手術(shù)并發(fā)癥方面，微創(chuàng)組1 例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木疼痛加重，術(shù)后6 周完全恢復(fù)，初步認(rèn)為是由術(shù)中套筒壓迫出口神經(jīng)根所致；對(duì)照組1 例出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)后采用頭高腳低位后傷口順利閉合。而微創(chuàng)組因術(shù)后均未放置引流，所以未觀察到硬膜破裂或腦脊液滲漏。

脊柱內(nèi)鏡下實(shí)現(xiàn)退變性腰椎Ⅰ、Ⅱ度滑脫的減壓、固定與融合代表著脊柱內(nèi)鏡的較高水平和未來趨勢(shì)。該微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開放后路手術(shù)相比早期療效顯著，雖然手術(shù)時(shí)間較長，但出血少、創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快且更容易被患者所接受。另外本研究仍存在病例有限、缺乏多中心性等不足，且由于隨訪時(shí)間較短，缺乏融合情況的相關(guān)評(píng)估，有必要進(jìn)一步研究。