任永昊

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是包括各種原發(fā)性腎小球腎炎、腎病綜合征、遺傳性腎病、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、腎小管間質(zhì)性疾病、糖尿病腎病、高血壓腎損害、腎動(dòng)脈狹窄、多囊腎、肝腎綜合征、心腎綜合征等多種腎臟疾?。I臟損害病史大于3個(gè)月）在內(nèi)并伴隨年齡增長(zhǎng)而引起的腎功能下降的臨床統(tǒng)稱(chēng)。慢性腎臟病起病隱匿，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥多。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，歐美國(guó)家慢性腎臟病的患病率為13.1%，我國(guó)慢性腎臟病的患病率為10.8%，且有逐年增高的趨勢(shì)[1]。并且我國(guó)每年每百萬(wàn)人中有100人左右進(jìn)入腎衰竭期[2]。慢性腎臟病現(xiàn)已經(jīng)嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康并且成為整個(gè)社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。西醫(yī)在治療慢性腎臟病方面作用較局限，臨床用藥單一，且有較多毒副作用。中醫(yī)藥在改善慢性腎臟病臨床癥狀、保護(hù)腎功能、延長(zhǎng)慢性腎臟病進(jìn)展時(shí)間、減輕應(yīng)用西藥時(shí)所產(chǎn)生的副作用等方面具有很大的優(yōu)勢(shì)，且三因制宜，辨證論治，許多中醫(yī)藥在治療慢性腎臟病的基礎(chǔ)及臨床實(shí)驗(yàn)均已驗(yàn)證。

1 慢性腎臟病病因病機(jī)與癥候?qū)W

慢性腎臟病在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中雖無(wú)記載，但根據(jù)慢性腎臟病的臨床表現(xiàn)、臨床發(fā)展及轉(zhuǎn)歸預(yù)后，可將其分屬于“腎風(fēng)”“關(guān)格”“腰痛”“癃閉”“水腫”“虛勞”“陰水”等范疇。《內(nèi)經(jīng)》中描述“腎風(fēng)”：“滂然如有水狀”，可見(jiàn)腎病如水狀，在患者頭面目、四肢泛濫水腫；《傷寒論》中指出：“關(guān)則不得小便，格則吐逆?！辈粌H首次提出“關(guān)格”病名，更與本病終末期癥狀相似；蛋白尿?yàn)槁阅I臟病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為人體臟腑功能失調(diào)、水谷精微外泄，從而產(chǎn)生蛋白尿，繼而導(dǎo)致“水腫”；《丹溪心法》中對(duì)陰水的記載：“若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不赤澀，此屬陰水。”也十分契合本病的臨床癥狀。

1.1 對(duì)慢性腎臟病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)術(shù)界對(duì)慢性腎臟病的病因病機(jī)目前尚未取得一致見(jiàn)解，其病因無(wú)外乎外因與內(nèi)因，而以?xún)?nèi)因?yàn)橹?，如先天稟賦不足、內(nèi)傷七情飲食、勞倦酒色過(guò)度、久病失治誤治等。外因主要為邪實(shí)傷腎，多為慢性腎臟病急性發(fā)作的病因。謝永祥等[3]認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾腎虧虛致氣、血、陰、陽(yáng)之不足，同時(shí)兼有標(biāo)實(shí)之濕、濁、毒、瘀等復(fù)雜證候。曹恩澤教授認(rèn)為慢性腎臟病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾腎虧虛，標(biāo)實(shí)為濁毒瘀血彌漫蘊(yùn)結(jié)于三焦[4]。陳盼等[5]認(rèn)為慢性腎臟病當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)證，以腎虛為本，瘀血、濕濁為標(biāo)。

1.2 對(duì)慢性腎臟病癥候?qū)W的認(rèn)識(shí)

在臨床上各醫(yī)家對(duì)慢性腎臟病癥候?qū)W存在不同認(rèn)識(shí)，臨床辨證分型亦尚無(wú)統(tǒng)一見(jiàn)解。尹新鑫等[6]通過(guò)觀察慢性腎臟病2～4期患者的癥候特點(diǎn)及相關(guān)聯(lián)系，分為7個(gè)證型，其中3個(gè)主要證型為氣虛證、陰虛證和氣陰兩虛證，而患者表現(xiàn)為氣陰兩虛證者最多。并且發(fā)現(xiàn)慢性腎小球腎炎與氣陰兩虛、濁毒證及血瘀證，高血壓腎損害與氣血兩虛、血瘀證，腎小管間質(zhì)性疾病與脾腎氣虛、濁毒證之間的關(guān)聯(lián)性很大。黃雪霞等[7]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)本病以脾腎陽(yáng)虛、脾腎氣虛兩證為主，且多見(jiàn)于病程較短的患者；而病程較長(zhǎng)的患者則以氣陰兩虛證和肝腎陰虛證為主。

2 腎臟病理、分子生物學(xué)與慢性腎臟病

2.1 Klotho蛋白與成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23

Klotho蛋白是一種由腎臟表達(dá)的單向跨膜蛋白，Klotho蛋白與調(diào)節(jié)骨及礦物質(zhì)代謝的成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（Fibroblast growth factor-23，F(xiàn)GF23）互相作用，從而影響慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝的異常，有研究表明Klotho蛋白表達(dá)缺陷，可致使小鼠表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢、生殖器萎縮、步態(tài)紊亂、骨質(zhì)疏松、動(dòng)脈硬化、糖和能量代謝異常等[8]。Klotho蛋白的表達(dá)異常，與祖國(guó)醫(yī)學(xué)的腎主骨生髓的觀點(diǎn)相印證。

2.2 慢性腎臟病凝血功能的異常

慢性腎臟病的患者的纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)ib），血小板趨化因子 4（platelet factor 4，PF4），血小板 P- 選擇素（P-selection，P-S）等異常的增高；因免疫系統(tǒng)損傷，部分炎癥因子（如白細(xì)胞介素-6，白細(xì)胞介素-8，腫瘤壞死因子-α）激活，使腎小球毛細(xì)血管內(nèi)凝血功能亢進(jìn)；同時(shí)纖維組織的增生，產(chǎn)生的腎臟纖維化、腎小球硬化現(xiàn)象均不同程度使血液呈高濃、高黏、高聚狀態(tài)[9]。

2.3 足細(xì)胞線粒體功能障礙與慢性腎臟病

足細(xì)胞是一種終末分化細(xì)胞，足細(xì)胞中含有大量的線粒體，這些線粒體可以提供給足細(xì)胞足夠的能量以完成其功能活動(dòng)，有實(shí)驗(yàn)研究表明小鼠通過(guò)注射醛固酮后出現(xiàn)足細(xì)胞線粒體的膜電位下降及線粒體DNA復(fù)制減少等現(xiàn)象，這種足細(xì)胞的損傷可以使小鼠出現(xiàn)蛋白尿等腎臟損傷情況，并且足細(xì)胞伸出的足突覆蓋在腎小球基底膜表層，足細(xì)胞損傷會(huì)引起相鄰兩個(gè)細(xì)胞之間的裂孔膜損傷，也可導(dǎo)致蛋白尿的形成[10-11]。

2.4 鐵調(diào)素及鐵代謝紊亂與慢性腎臟病及腎性貧血

腎性貧血是慢性腎臟病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，慢性腎臟病3期時(shí)腎性貧血的發(fā)生率超過(guò)50%，慢性腎臟病5期時(shí)腎性貧血的發(fā)生率更可達(dá)到90%以上[12]。有研究證實(shí)，鐵調(diào)素在腎性貧血的產(chǎn)生中起到關(guān)鍵作用[13]。鐵調(diào)素是肝臟合成的一種小分子多肽激素，作用于肝臟細(xì)胞、腸道上皮細(xì)胞及網(wǎng)狀上皮細(xì)胞系統(tǒng)等，以調(diào)控人體鐵代謝過(guò)程。慢性腎臟病患者體內(nèi)鐵調(diào)素水平高于正常人，過(guò)量鐵調(diào)素導(dǎo)致鐵阻滯，使人體鐵代謝紊亂、紅細(xì)胞生成所需的鐵處于較低水平，血紅蛋白合成減少，從而導(dǎo)致慢性腎臟病患者的腎性貧血的發(fā)生。

3 從“虛、熱、濁、瘀”辨證論治慢性腎臟病

3.1 脾腎虧虛是慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)

慢性腎臟病程遷延綿長(zhǎng)，病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，其本質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)之證。腎為先天之本，主骨生髓，脾為后天生化之源，化生津血，脾腎之間又可相互滋養(yǎng)，具有“相贊之功能”。今或飲食不節(jié)，或稟賦不足，或內(nèi)傷七情而致脾虛，則土不制水而反克，運(yùn)化功能失職；勞倦酒色過(guò)度而致腎虛，則水無(wú)所主而妄行引發(fā)面目及四肢水腫，膀胱氣化作用失司形成尿潴留或尿失禁。蓋水為至陰，故其本在腎；水唯畏土，故其制在脾。脾腎二臟虛損，脾失健運(yùn)，腎失開(kāi)闔則身體精微外泄，易受外邪；又可內(nèi)生濕濁，濁毒滯于三焦不能排出，水濕內(nèi)盛，而致變證叢生，如慢性腎臟病的臨床癥狀及并發(fā)癥：血尿、蛋白尿、低蛋白血癥、鈣磷代謝失常、腎性骨病、腎性貧血、易感染等，故脾腎虧虛是本病發(fā)病的病理基礎(chǔ)。

3.2 “熱、濁、瘀”是慢性腎臟病進(jìn)展的重要因素

在慢性腎臟病進(jìn)展的不同階段，正虛與標(biāo)實(shí)（熱、濁、瘀）或相兼為患，或各有側(cè)重，且“熱、濁、瘀”相互聯(lián)系，相互影響。

“熱”即濕熱，“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！睗駸嶂白瓒魵鈾C(jī)，上焦肺臟宣發(fā)肅降失常，精微失于輸布；或濕熱阻于中焦脾胃，脾胃統(tǒng)攝失權(quán)，精微失攝；或濕熱流于腎臟，開(kāi)闔封藏失司，精微外泄；三焦?jié)駸峋蓪?dǎo)致蛋白尿尤以下焦?jié)駸釣橹?。濕熱下注膀胱，灼傷脈絡(luò)，血液不循常道而溢脈外，從而出現(xiàn)血尿。長(zhǎng)期蛋白尿、血尿最終使機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑功能失常，濕濁溢泛全身，濕久化熱，濕熱膠結(jié)，耗傷正氣，損傷脾腎之陽(yáng)，從而又加重慢性腎臟病的進(jìn)展。慢性腎臟病初期常為濕熱兼證，成為導(dǎo)致跟加重腎臟受損的原因之一[14]。

“濁”即濕濁，脾虛失運(yùn)，濕濁內(nèi)生，濕濁阻遏氣機(jī)，壅滯腎絡(luò)，進(jìn)而導(dǎo)致腎體受損，氣機(jī)失常還可發(fā)為氣滯，又易導(dǎo)致血瘀，致使本病加重?！睹t(yī)匯粹》：“腎，藏真水而行客水……腎氣溫則客水亦攝而歸真水；腎氣寒則真水亦從而為客水”?！翱退奔礊闈駶?，腎氣充足時(shí)，則濕濁不易生產(chǎn)，而腎氣虧虛時(shí)，則氣化無(wú)權(quán)，津液代謝失常，化為濕濁，濕濁蓄積于內(nèi)，遏滯中焦氣機(jī)升降，使清陽(yáng)不升，濁陰難降，大腸傳導(dǎo)失司，甚者濁毒上逆，出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐、食欲不振、腹脹、水腫、小便不暢、便秘等癥。慢性腎臟病中所表現(xiàn)的電解質(zhì)，酸堿失衡也如中醫(yī)所述之濕濁一般。

“瘀”即血瘀，在慢性腎臟病進(jìn)展中，血瘀既是本病的病理產(chǎn)物，又可以引起其他病理因素使病情進(jìn)展并可引起其他并發(fā)癥。既可因瘀血而致病，感受外邪，邪氣入里，損傷腎絡(luò)，壅阻成瘀，導(dǎo)致腎單位受損，最終成為本病決定性因素。又可因長(zhǎng)期發(fā)病而致瘀，內(nèi)生或外感邪熱，熱邪內(nèi)熾，迫血妄行，血溢脈外成瘀；或熱邪灼傷津液，或陰虛陽(yáng)亢傷津，血稠致瘀；或脾腎久病傷陽(yáng)，陽(yáng)虛生寒，寒凝血瘀；或血虛脈絡(luò)失養(yǎng)空虛，血液運(yùn)行無(wú)力致瘀?？傊?，慢性腎臟病所呈現(xiàn)的血小板異常，高凝狀態(tài)，微循環(huán)障礙等血液流變學(xué)的異常與血瘀證十分相似[15]。

3.3 臨證精粹

參考2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）提出的慢性腎臟病評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南[16]，西醫(yī)上通常把慢性腎臟病分為5期（2009年EPI-GFR公式估算腎小球?yàn)V過(guò)率），1 期：腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＞90 ml/（min·1.73 m2）；2 期：eGFR＞60 ml/（min·1.73 m2）且 ＜90 ml/（min·1.73 m2）；3 期：eGFR＞30 ml/（min·1.73 m2）且 ＜60 ml/（min·1.73 m2）；4 期：eGFR＞15 ml/（min·1.73 m2）且 ＜30 ml/（min·1.73 m2）；5 期：eGFR＜15 ml/（min·1.73 m2）[17]。在治療慢性腎臟病的醫(yī)療過(guò)程中，需要牢牢把握慢性腎臟病的中醫(yī)一體化治療，以健脾益腎為主要治療原則，輔之以清熱利濕、化濕泄?jié)?、活血化瘀等。且?yīng)注重三因制宜及分期分型而治。

在具體臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，本病患病較短者，即慢性腎臟病1～2 期 [eGFR＞60 ml/（min·1.73m2）]，此階段患者血肌酐常在正常范圍內(nèi)，而血尿、蛋白尿、水腫、乏力等癥狀多常見(jiàn)，證型多為脾腎氣虛證，中藥飲片多應(yīng)用補(bǔ)氣藥物，如黨參、太子參、白術(shù)、黃芪、人參、山藥等；且濕熱兼證明顯，多應(yīng)用清熱利濕之藥。如梔子、積雪草、白花蛇舌草、知母、黃柏、蒲公英等；中成藥中可應(yīng)用腎炎康復(fù)片、黃葵膠囊等降低血尿、蛋白尿，保護(hù)腎功能[18-19]。

本病患病較長(zhǎng)者即慢性腎臟病 3～4 期 [＞15 ml/（min·1.73 m2）且 ＜60 ml/（min·1.73 m2）]，此階段患者血肌酐常輕度升高，水腫、乏力、嘔惡、口干、蛋白尿、皮膚干燥等癥狀多常見(jiàn)，證型多脾腎氣陰兩虛證，中藥飲片多應(yīng)用補(bǔ)氣滋陰之品，如天冬、麥冬、百合、石斛、黃精、女貞子等；且濕濁證明顯，多應(yīng)用利濕降濁之藥，如澤瀉、萆薢、茯苓、薏苡仁、豬苓、芡實(shí)等。可配合使用益腎化濕顆粒[20]、腎衰寧片[21]等治療此階段慢性腎臟病，可起到降低血肌酐水平，減輕患者癥狀，改善患者預(yù)后等作用。

中醫(yī)外治法療效亦很突出，以上兩階段均可配合針灸、推拿、康復(fù)理療、穴位貼敷、穴位注射、離子導(dǎo)入、耳穴壓豆、中藥熏洗等[22]，可起到輔助治療的作用，降低患者再住院率。

本病患病較深重者，即慢性腎臟病5期[eGFR＜15 ml/（min·1.73 m2）]，此階段患者血肌酐常超過(guò)400 μmol/L，常伴貧血、骨質(zhì)疏松、皮膚瘙癢甚者心力衰竭、神昏癲狂、心臟驟停等，此階段患者病程綿長(zhǎng)，脾腎虧虛日久，氣血俱虧，血虛陰虧，五臟虛損已極，陰損及陽(yáng)，故證型多為脾腎陰陽(yáng)兩虛證，中藥飲片多應(yīng)用調(diào)補(bǔ)脾腎陰陽(yáng)、補(bǔ)氣生血藥物，如冬蟲(chóng)夏草、人參、肉蓯蓉、枸杞、熟地、當(dāng)歸、海狗腎、紫河車(chē)等。患者常因病程長(zhǎng)久而致血瘀證：濕邪郁而化熱，邪熱內(nèi)盛，迫血妄行，血溢脈外成瘀；或熱邪傷津，或陰虛傷津，血液稠濁致瘀；或濕濁中阻，遏困脾陽(yáng)而致陽(yáng)虛，陽(yáng)虛生寒，寒凝血瘀。多應(yīng)用活血化瘀、破血消癥、逐瘀通經(jīng)之藥。如川芎、丹參、紅花、骨碎補(bǔ)、莪術(shù)、三棱、水蛭、大黃等；中成藥可應(yīng)百令膠囊、尿毒清顆粒等[23-24]；中醫(yī)外治法療常使用中藥水煎灌腸（牡蠣30 g，蒲公英 30 g，丹參 30 g，炒槐米 30 g，六月雪 30 g，大黃9 g）或結(jié)腸透析治療[25]，均可起到保護(hù)殘余腎功能，防止腎臟纖維化，改善患者微炎癥狀態(tài)，降低血肌酐水平，延長(zhǎng)患者至需腎臟替代治療的時(shí)間等作用。

慢性腎臟病前期癥狀常不突出，患者常不以為意，治療不及時(shí)。進(jìn)展至后期時(shí)，水腫、乏力、頭暈、惡心等癥狀明顯，遂來(lái)就醫(yī)，此時(shí)已累及多個(gè)臟腑，病重難治，甚者進(jìn)展為尿毒癥，需長(zhǎng)期透析治療或者腎臟移植，不僅給患者及其家屬帶來(lái)精神及經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)，且過(guò)多占用國(guó)家醫(yī)療、醫(yī)保資源，已成為我國(guó)甚至世界性難題。對(duì)此不僅要加強(qiáng)宣傳，提高大眾對(duì)慢性腎臟病的認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)大眾定期系統(tǒng)的體檢和查體，更要多加利用中醫(yī)藥來(lái)治療慢性腎臟病。中醫(yī)藥可全程干預(yù)、一體化治療慢性腎臟病，做到未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)，因人體質(zhì)，病情長(zhǎng)短，病理變化，辨證施治?！疤摗?、濁、瘀”是慢性腎臟病的發(fā)病機(jī)制，即以脾腎虧虛為本，濕熱、濕濁、血瘀為標(biāo)，本病總體當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)之證。脾腎虧虛、濕熱搏結(jié)，濕濁內(nèi)生，血脈瘀阻互相交織，相互聯(lián)系與影響，貫穿了慢性腎臟病發(fā)病的始終，影響著慢性腎臟病的轉(zhuǎn)歸。故在慢性腎臟病的治療過(guò)程中，當(dāng)以健脾益腎為主要治療原則，因患者具體情況輔之以清熱利濕、化濕泄?jié)帷⒒钛龅人幬?；再配合中醫(yī)外治法及中西醫(yī)結(jié)合治療。在具體應(yīng)用時(shí)，應(yīng)抓主要矛盾、緊扣病機(jī)要點(diǎn)，合理規(guī)范用藥，方可提高醫(yī)療質(zhì)量，緩解病患痛苦。