劉偉 薛一濤 莊賀 莊慧魁③ 侯王君

據(jù)相關(guān)醫(yī)史記載，清代火神派鄭欽安最早在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分刑岢鰸撽柕ひ环剑接升敿?、砂仁、附子、甘草諸味中藥組成。按潛陽丹一方，乃納氣歸腎之法也；元代許國禎最早在《御藥院方》中提及封髓丹，方由砂仁、黃柏、甘草諸位中藥組成?！夺t(yī)宗金鑒》贊“封髓丹為固精之要藥”，多推崇應(yīng)用此方，具有“降心火、益腎水”之功效。鄭氏綜合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將兩方合用稱為“潛陽封髓丹”，該方針對元陽虛弱、下焦陰氣偏盛、虛火內(nèi)盛的虛陽浮越之證有較好的臨床療效[1]。薛一濤教授是山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科知名專家、山東省名中醫(yī)、博士研究生導(dǎo)師，在治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病、心力衰竭、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、自主神經(jīng)功能紊亂和其他心血管相關(guān)性老年病方面建樹頗豐。學(xué)生在多年的跟師學(xué)習(xí)隨診中，不僅學(xué)習(xí)了老師精湛的醫(yī)術(shù)，更切身體會老師高尚的醫(yī)德，獲益良多?，F(xiàn)結(jié)合相關(guān)案例2則，將薛老師運(yùn)用潛陽封髓丹治療擴(kuò)張型心肌病經(jīng)驗(yàn)予以分享，以供同僚參考。

1 病案介紹

1.1 病案一

男，63歲，淄博人。首次就診日期為2019年4月27日。主訴：胸悶，心前區(qū)疼痛不適3年?，F(xiàn)病史：患者自述心臟彩超檢查提示心臟肥大、伴慢性心力衰竭3年，于2019年3月入住北京安貞醫(yī)院治療，心臟彩超示LVEF：14%。現(xiàn)癥見：陣發(fā)性胸悶，心前區(qū)疼痛不適，胸部自覺堵塞感，輕微活動、天氣變化或受涼后感上述癥狀明顯加重，無心悸、氣短，干咳無痰，口干口渴，飲水較多，自汗，倦怠乏力，未發(fā)熱，醒后自覺眼部干澀，頸部疼痛伴有僵硬感，伴陣發(fā)性頭暈頭痛，自測血壓在正常范圍。納眠可，大便調(diào)，小便頻數(shù)，舌淡苔白，脈沉。輔助檢查：（1）查體未見明顯異常。BP：92/64 mm Hg。（2）ECG：起搏心律心電圖（2019-04-25）。（3）血生化：尿素：10.91 mmol/L、 肌酐：100.1 μmoI/L、尿酸：506.6 μmol/L、空腹葡萄糖：6.14 mmol/l、糖化血紅蛋白：7.4%。（4）LVEF：16%（2019-04-25）。既往史：2型糖尿病3年，心臟再同步化治療及自動除顫器植入術(shù)術(shù)后1個(gè)月，冠狀動脈造影術(shù)術(shù)后1個(gè)月。中醫(yī)診斷：胸痹，屬心陽不振之證。西醫(yī)診斷：（1）心臟再同步化治療及自動除顫器植入術(shù)術(shù)后；（2）擴(kuò)張型心肌病。心功能Ⅲ級（NYHA分級）；（3）2型糖尿病。治法：溫補(bǔ)陽氣，振奮心陽。處方：制附子 12 g，龜板 12 g，砂仁 9 g，甘草 9 g，黃柏 12 g，葶藶子 30 g，丹參 30 g，茯苓 30 g，豬苓 30 g，炒白術(shù)15 g，桂枝 15 g，澤瀉 15 g，黃芪 45 g，黃連 15 g，仙靈脾 30 g。上方水煎服7劑，飯后溫服，注意勿食用過度辛辣刺激性食物，早晚2次分服。

2019年6月25日二診：患者自述胸悶和心前區(qū)疼痛之感較前緩解，偶有干咳，無痰，劇烈活動后偶見頭暈，無明顯頭痛，口干，仍出汗伴倦怠乏力，眼部不適未改善。納可，入睡困難，大小便正常，舌淡苔薄黃，脈沉。輔助檢查：（1）血壓正常，其他查體未見明顯異常。（2）心臟彩超：AO：32.1、LA：40、RV：22.6、IVS：13.7、LV：57.1、LVPW：12.1，單位：mm，EF：37%、FS：18%。提示：（1）二尖瓣輕度反流；（2）主動脈瓣輕度鈣化并輕度反流；（3）三尖瓣輕度反流；（4）左心室節(jié)段性室壁運(yùn)動不良；（5）左心室收縮功能減退；（6）左心室舒張功能減退；（7）左心擴(kuò)大；（8）右心腔內(nèi)強(qiáng)回聲反射（2019-06-18，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）。繼續(xù)守上方7劑。

2019年9月11日三診：無胸悶、心前區(qū)不適之感，患者自述體力和精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，劇烈運(yùn)動時(shí)感氣短，偶有干咳，無頭暈頭痛，納可，眠改善，大便干，小便調(diào)，舌淡苔薄黃，脈沉緩。輔助檢查：（1）心臟彩超：AO：32、LA：37、IVS：12、LV：55、RV： 22、PA：22，單位 mm，EF：42%，提示：①左心擴(kuò)大；②節(jié)段性室壁運(yùn)動異常；③二尖瓣輕度關(guān)閉不全；④三尖瓣輕度關(guān)閉不全；⑤左室收縮功能減退；⑥心臟除顫儀安裝術(shù)后（2019-09-11本院）。（2）ECG：①竇性心律；②心臟起搏心電圖（2019-09-11）。繼續(xù)守上方 7 劑，由本院藥房蜜煉成丸，每丸 9 g，1 丸 /次，2 次 /d。

按：該病案中醫(yī)診斷為胸痹，其病機(jī)主要責(zé)為心脈受阻，病位主要在心，同時(shí)受累五臟，屬心陽不振之證?；颊吣昀隙嗄I氣虧虛，心脈失養(yǎng)，腎陽虛敗，君火失用，以致心脈困阻，心陽不振最終導(dǎo)致胸痹。心脈瘀阻，氣不行以致無力推動血行，繼而臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性胸悶，心前區(qū)疼痛不適；心陽不振，陰邪上凌，阻滯心血?dú)鈾C(jī)，則出現(xiàn)胸部堵塞感，多伴活動或受涼后癥狀加重；腎氣虧虛，虛火上泛，患者表現(xiàn)為干咳，無痰，自覺口干口渴，自汗，乏力，醒后自覺眼部干澀，頸部疼痛伴有僵硬感，陣發(fā)性頭暈頭痛，脈沉等癥狀；腎精氣化運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，水液運(yùn)化失司，則出現(xiàn)小便頻數(shù)。本證屬心陽不振，滋以潛陽封髓丹合五苓散加減組方。潛陽封髓丹主要作用為溫補(bǔ)心腎陽虛、降虛火、納氣歸腎；五苓散主要作用為利水化濕、溫陽化氣，去水濕之邪利小便。葶藶子味辛、苦，性寒，有下氣行水，祛痰定喘之功；丹參味苦，微寒，入心經(jīng)，能活血化瘀，通絡(luò)止痛；黃芪味甘，性溫，歸肺、脾經(jīng)，可益氣、斂汗、利水消腫；黃連味苦，性寒，歸心、脾等經(jīng)，有清熱利濕，瀉火解毒之功；仙靈脾主要通過補(bǔ)益腎陽、祛風(fēng)通絡(luò)、強(qiáng)筋健骨的功效，改善頸部疼痛伴有僵硬感等不適?？v觀全方，共奏溫補(bǔ)陽氣、振奮心陽、利水消腫之效。

1.2 病案二

男，66歲，萊蕪人。初診日期為2017年9月28日?；颊?1年前自測血壓升高，偶有頭暈，未見明顯誘因，平素血壓控制在 150/110 mm Hg，最高達(dá)到 165/120 mm Hg。近一個(gè)月來出現(xiàn)心悸、憋喘，活動后癥狀加重，不能平臥，于萊蕪市人民醫(yī)院住院治療，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為擴(kuò)張型心肌病，慢性心力衰竭心功能Ⅲ級。服用多種降壓藥物托拉塞米、貝那普利、氨氯地平、美托洛爾，抗血小板凝集藥物阿司匹林，營養(yǎng)心血管藥物單硝酸異山梨酯片，保護(hù)胃黏膜藥物泮托拉唑等7種藥物，癥狀改善。納眠可，大便溏，小便調(diào)，舌暗紅苔白，脈沉細(xì)。輔助檢查：心臟彩超（萊蕪市人民醫(yī)院，2017-09-21）主動脈：20 mm、升主動脈：35 mm、主肺動脈：20 mm、左房：51 mm、左室：67 mm、左室后壁：9 mm、右房：59 mm×52 mm、右室：19 mm、室間隔：10 mm，LVEF：30%，心臟彩超結(jié)果提示：左心和右房內(nèi)徑增大，心肌搏動幅度普遍減低。三尖瓣反流壓差約43 mm Hg，估測肺動脈壓約53 mm Hg。中醫(yī)診斷：喘證，心陽不振。西醫(yī)診斷：（1）擴(kuò)張型心肌病，心功能Ⅲ級；（2）高血壓病3級。處方：制附子 12 g，砂仁 9 g，甘草 12 g，黃柏 12 g，龜板 12 g，黃芪 45 g，人參 15 g，茯苓 30 g，豬苓 30 g，澤瀉 30 g，桂枝20 g，炒白術(shù) 15 g，葶藶子 30 g，仙靈脾 15 g，肉蓯蓉 12 g，大棗10枚（掰）。囑患者適當(dāng)運(yùn)動，調(diào)理情志。上方水煎服14劑，飯后溫服，注意勿食用辛辣刺激性食物，分早晚2次服用。

2017年10月12日二診：病史同前：效可。現(xiàn)血壓控制不穩(wěn)，平素血壓140～150/100 mm Hg。偶有頭痛，無頭暈。無胸悶胸痛，偶有肩頸部酸痛不適，雙下肢輕度水腫。體力尚可。無口干口苦，無眼干眼澀，自述無其他不適癥狀。納眠可，小便調(diào)，大便溏，一般每日行1～2次，舌紅苔白膩，脈沉細(xì)。查體未見明顯異常。Bp：138/86 mm Hg（左），145/98 mm Hg（右）。處方：（1）上方加車前子30 g，玉米須30 g（自備），繼服7劑。（2）氨氯地平1片，1次/d。

2017年12月7日三診：癥狀完全消失，平時(shí)無不適，日常生活正常。血壓控制不穩(wěn)。平素自行測量收縮壓140～150 mm Hg，收縮壓最高可達(dá)160 mm Hg。自覺頭部脹滿不適，健忘。納眠可，二便調(diào)，舌暗苔黃膩，脈細(xì)。查體未見明顯異常。Bp：152/96 mm Hg。輔助檢查：心臟彩超（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，2017-12-07）升主動脈：32 mm、左房前后徑：40 mm、室間隔：13 mm、左室前后徑：50 mm、右室前后徑：26 mm、左室后壁：15 mm，EF：59%，心臟左房擴(kuò)大，左室前壁室壁運(yùn)動減低。處方：（1）上方繼服7劑（1劑/2 d）。（2）溫陽強(qiáng)心膏方1袋，2次/d。（3）貝納普利、氨氯地平、比索洛爾。

按：病案二同屬心陽不振之證。滋以潛陽封髓丹、五苓散合葶藶大棗瀉肺湯加減組方。其中潛陽封髓丹砂仁性味辛溫，宣中宮之陰邪，主要以納氣歸腎作用為主；附子性味辛熱，補(bǔ)益真陽，補(bǔ)益君火之種；龜板渾然天成，通陰助陽，因水之精華而生；甘草補(bǔ)中、調(diào)和諸藥；黃柏味苦入心，入腎益陰，入脾調(diào)和水火；五苓散以甘淡滲利為主；葶藶大棗瀉肺湯在本方中主要具有加強(qiáng)利水利尿之功，葶藶子可瀉肺破水，大棗同時(shí)可補(bǔ)脾益氣；黃芪補(bǔ)氣；仙靈脾補(bǔ)腎壯陽；肉蓯蓉合仙靈脾補(bǔ)腎陽之功，兼具補(bǔ)益精血、潤滑腸道之效；加人參大補(bǔ)元?dú)?、生津，滋補(bǔ)患者常年體內(nèi)空虛諸癥。諸藥合用，標(biāo)本同治，療效卓越。二診患者心悸、憋喘明顯減輕，劇烈活動后感不適，伴雙下肢輕度水腫，上方中藥加味車前子、玉米須2味中藥以加強(qiáng)利尿消腫之功。三診患者癥狀完全消失，平時(shí)無不適，日常生活正常。且復(fù)查心臟彩超提示LVEF由初診時(shí)30%上升到59%，心功能已恢復(fù)到正常范圍。后根據(jù)患者病情狀態(tài)服用溫陽強(qiáng)心膏方鞏固，未再來診。

2 討論

擴(kuò)張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）臨床主要表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大伴有一定程度的心功能減退，是一種常見的心肌病，它是心臟移植術(shù)后與慢性心力衰竭常見病因[2]。擴(kuò)張型心肌病的概念并未在中醫(yī)古籍中提及，但后人根據(jù)其臨床常見表現(xiàn)多將其歸納為心悸、喘證、胸痹、水腫等病?！端貑枴吩唬骸八?，下為胕腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標(biāo)本俱病”；《金匱要略》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰重”；《景岳全書》曰：“虛喘者，慌張氣怯，聲低息短，惶惶然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不相及，勞動則甚，而唯急促似喘，但得一引長息為快也”等。古書中提及水腫、氣短、不得臥等癥狀和現(xiàn)代的擴(kuò)張型心肌病類似?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中多以心慌、胸悶、憋喘、不能平躺、少尿伴肢體不同程度浮腫、自覺畏寒肢冷等陽虛水泛、水氣凌心的表現(xiàn)為主。

鄧鐵濤認(rèn)為本病病位在心，同時(shí)多累及其他臟腑，若相關(guān)臟腑陰陽氣血功能失調(diào)，以致氣滯血瘀、水飲凌心、痰飲停滯等，最終導(dǎo)致心陰、心陽俱損，本病當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)之證也，多以氣虛為本，痰飲、瘀血、水飲為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)之證[3]。張琪等則認(rèn)為本病多因先天不足或年老體衰，內(nèi)虛時(shí)感邪毒內(nèi)擾，繼而傳心，多屬氣血陰陽虧虛的基礎(chǔ)上加重伴瘀血、水飲內(nèi)停的本虛標(biāo)實(shí)諸證[4]。擴(kuò)張型心肌病在疾病初期以相關(guān)虛證為主，疾病遷延不愈，中后期則表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，并且多以實(shí)證為主。宮進(jìn)亮等[5]根據(jù)臨床表現(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)，將本病歸為3型：心腎陽虛型，宜溫陽固本，臨床選方真武湯合四逆湯加減；心肺氣虛型，宜固氣養(yǎng)心，臨床選方保元湯合春澤湯加減；心陰兩虛型，宜養(yǎng)陰益氣，臨床選方生脈散合百合知母湯加減。臨床上各醫(yī)家也多運(yùn)用經(jīng)方、古方治療擴(kuò)張型心肌病，如血府逐瘀湯加減治療氣虛血瘀證，歸脾湯加減治療心脾陽虛證，真武湯加減治療心腎陽虛證，參附湯加減治療陰竭陽脫證。相關(guān)研究顯示臨床上醫(yī)家運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)方如補(bǔ)陽還五湯加減、瓜萎薤白半夏湯加減、葶藶大棗瀉肺湯加減等治療該病療效亦甚佳[6-9]。

薛一濤教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病以心腎陽虛、心陽不振、水飲凌心為該病基本病機(jī)，根據(jù)中醫(yī)溫補(bǔ)陽氣、振奮心陽、滲濕利水等治法選取潛陽封髓丹進(jìn)行治療，療效顯著。

3 心理護(hù)理和生活干預(yù)

在診療過程中，薛一濤教授會囑咐患者在藥物治療擴(kuò)張型心肌病的同時(shí)，需要注意心理護(hù)理與生活干預(yù)[9]。（1）心理角度進(jìn)行護(hù)理：薛一濤教授會完整、詳實(shí)、耐心地向患者介紹擴(kuò)張型心肌病的相關(guān)疾病知識，讓患者心中有數(shù)，大體了解疾病發(fā)生發(fā)展的過程，根據(jù)患者病情具體分析診療的方法和護(hù)理措施，使患者了解病情的同時(shí)重視疾病，加強(qiáng)自我調(diào)護(hù)；一些心理負(fù)擔(dān)過重的患者，情志不暢，導(dǎo)致疾病加重，薛一濤教授會進(jìn)行相關(guān)心理輔導(dǎo)，答疑解惑，令患者內(nèi)心舒暢，疾病向好的方向轉(zhuǎn)歸，正確對待疾病，從心理角度最大程度地舒緩患者情緒，給予幫助和支持；囑患者平時(shí)聆聽一些舒緩的音樂，盡量減少焦慮、憤懣、負(fù)面、抑郁等情緒，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；家人應(yīng)給予患者生活和心理等多方面支持，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病。（2）生活方式角度進(jìn)行干預(yù)：因有些患者會因勞累或寒冷而加重不適，囑托患者盡量規(guī)避導(dǎo)致疾病加重的誘因，如寒冷刺激、過度勞累、情緒過度激動等，可有效避免疾病的加重；幫助患者和家屬制定適合患者的營養(yǎng)食譜方案，飲食以清淡、富含營養(yǎng)和高纖維素為主，避免食用辛辣刺激性食物，告知患者必須保持大便通暢，以免因排便困難導(dǎo)致疾病加重；生活規(guī)律作息，保證每日充足休息和睡眠，勿過度、過量運(yùn)動，建議患者采取有氧運(yùn)動為主，推薦如散步、慢跑等，若身體情況和天氣情況較好，可適當(dāng)增加戶外運(yùn)動，呼吸新鮮空氣；囑患者按時(shí)、按量、規(guī)律服藥，若患者在此疾病上伴有其他疾病，如高血壓病、糖尿病等，切勿自行停藥或減量，同時(shí)做好數(shù)據(jù)記錄及病情監(jiān)測，如病情變化，隨時(shí)復(fù)診。

薛一濤教授治療擴(kuò)張型心臟病臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，根據(jù)每位患者具體情況制定個(gè)體化診療方案，同時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)和生活指導(dǎo)，隨診時(shí)隨時(shí)根據(jù)病情做出調(diào)整，兼顧標(biāo)本同治之法，療效顯著。各醫(yī)者在臨證時(shí)當(dāng)審癥求證，辨證識機(jī)，合理應(yīng)用此方。