陳梅雪 張妮 陳月清 林清然 陳偉菊

靜脈留置針輸液是患兒常用的治療方法。雖然在兒科治療中，肘部一般不作為靜脈留置針的首選穿刺部位，但是有些患兒在其他靜脈穿刺困難時，不得不選用肘部靜脈進行穿刺[1]。留置針靜脈穿刺作為一項有創(chuàng)操作，穿刺時誤入動脈的情況在臨床上較少見，但一旦發(fā)生，則容易造成局部血流中斷、皮下血腫甚至動脈痙攣，因此，處理不及時會引起病情加重甚至組織缺血壞死等嚴重后果[2]。本文報道1例孕35+1周早產(chǎn)兒在行左側(cè)肘部貴要靜脈留置針穿刺時誤入肱動脈導致肱動脈痙攣引起穿刺側(cè)肢體蒼白，經(jīng)及時妥善處理，患兒肢體血液循環(huán)在短時間內(nèi)恢復，無不良后果發(fā)生?，F(xiàn)將其護理報道如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

患兒，女，孕齡35+1周，于2019年6月10日順產(chǎn)出生，出生體重2.45 kg，因超聲結(jié)果提示先天性肺囊狀腺瘤樣畸形，由新生兒科轉(zhuǎn)入小兒胸外科。遵醫(yī)囑予低流量吸氧，逐漸增加全奶量鼻飼喂養(yǎng)，靜脈營養(yǎng)支持，觀察病情變化等治療。2019年6月18日，患兒原有的頭皮靜脈留置針已達3 d，根據(jù)《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》，改用肢體靜脈穿刺。

1.2 操作過程及結(jié)果

按常規(guī)對患兒做好核對與評估，備好所需液體并連接BD24G密閉式靜脈留置針，排氣備用。一名護士協(xié)助固定患兒頭部及身體，另一名護士在其左肘部上方5～10 cm位置扎止血帶，左手握住前臂使肘部位置伸直，消毒局部皮膚待干后，右手持留置針以15°～30°斜面進針。第一次進針無回血，回拔留置針，調(diào)整進針方向后仍無回血。患兒稍有掙扎扭動，稍做停頓后增大進針角度再直刺血管，見回血后平行進入約1 mm，單手將針芯撤出并將軟管輕輕送入。輕推入生理鹽水1.5 ml，穿刺點周圍出現(xiàn)一過性皮膚蒼白，直徑約5 cm，鮮紅色血液返流至注射器，血柱隨脈搏跳動，確認誤入動脈。

操作護士立即拔除留置針，用無菌棉球按壓穿刺點及上方，10 s后患兒穿刺側(cè)肢體出現(xiàn)片狀皮膚發(fā)白，由穿刺點向肢體遠端擴散，隨后蔓延至整個手掌及指尖?；純捍┐虃?cè)肢體肱動脈、橈動脈、尺動脈搏動均未觸及，指端溫度稍低（腋溫36.5 ℃），刺激指端有反應(yīng)。立即給予穿刺側(cè)肢體輕柔按摩、濕熱敷、改變體位、保暖、非營養(yǎng)性吮吸及病情觀察等護理。約15 min后患兒穿刺側(cè)肢體膚色、溫度和動脈搏動恢復，活動自如。3 d后，患兒肢體無異常，病情穩(wěn)定，患兒出院。出院第7天和1個月后，護士電話隨訪患兒，患兒病情穩(wěn)定，肢體功能無異常。

2 護理

2.1 穿刺側(cè)肢體護理

發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)肢體蒼白后立即解除穿刺部位按壓，使用無菌棉球輕輕擦拭外滲的血滴，觀察皮下組織有無血腫或淤血瘀斑。予穿刺側(cè)肢體按摩及濕熱敷，緩解動脈痙攣，有助于改善局部血液循環(huán)[3]。具體方法：護士使用雙手拇指和食指在穿刺側(cè)肢體兩側(cè)由近端向遠端輕捏按摩，禁止揉搓按摩穿刺部位，防止形成血栓。使用40 ℃～50 ℃熱水浸濕紗布包裹于左上肢，加蓋透明薄膜手套減少散熱，注意水溫與皮溫變化，適時更換，避免燙傷或溫度過低，以達到促進血管擴張，利于血液循環(huán)的目的[4]。5 min后患兒穿刺側(cè)肢體由蒼白轉(zhuǎn)為紫紅色，并逐漸延至手掌，手指及甲床，10 min后患兒肢體皮膚逐漸轉(zhuǎn)紅潤，15 min后患兒肢體皮膚顏色、溫度恢復正常，動脈搏動正常，肢體活動未見異常。

2.2 體位護理

將患兒的頭部和肩部抬高15°～30°，使肢體低于心臟水平，促進動脈血液流進肢端，利于肢體血液循環(huán)[4]。頭偏向一側(cè)，防止患兒哭鬧時嘔吐引起誤吸。將包布邊緣向下卷，使其緊貼患兒的臀部與背部，下肢可以觸碰到包布邊緣，增強患兒安全感，緩解哭鬧。待穿刺側(cè)肢體血液循環(huán)恢復，經(jīng)主管醫(yī)生評估病情后，稍抬高左上肢促進血液回流，并指導母親予患兒持續(xù)袋鼠式護理。讓患兒與母親親密接觸，母親可以溫柔觸摸和低聲唱歌，通過嗅覺、聽覺和觸覺安撫患兒情緒，同時緩解母親焦慮情緒[5-6]。

2.3 保暖

通過調(diào)節(jié)室溫至24 ℃～26 ℃，濕度55%～65%，加蓋一層毛毯，減少皮膚暴露，避免風向直吹，幫助患兒體溫維持在36.5 ℃～37.5 ℃。當發(fā)生肱動脈痙攣后，肢體血液循環(huán)障礙、組織供血不足、皮膚溫度下降、動脈搏動不可觸及，適當保暖可以有效改善局部血流[3]。

2.4 減少刺激

保持安靜，安撫患兒，減少刺激，以緩解血管痙攣。減少室內(nèi)人員走動，說話輕，動作輕，操作輕，營造安靜的環(huán)境。調(diào)節(jié)燈光亮度，避免強光直射患兒眼睛。采用輕輕觸摸皮膚的方式安撫患兒，暫停更換尿布等暫時非必要的操作。予患兒使用安慰奶嘴進行非營養(yǎng)性吸吮，可以實現(xiàn)并維持患兒生理穩(wěn)態(tài)和行為狀態(tài)，對嬰兒具有鎮(zhèn)定作用[7]。

2.5 病情觀察

除了密切觀察患兒的生命體征外，還要持續(xù)評估患兒神志、反應(yīng)、面色、循環(huán)狀態(tài)。密切觀察并準確記錄穿刺側(cè)肢體的皮膚（顏色和溫度）、動脈（肱動脈、尺動脈、橈動脈及指端小動脈）的搏動情況、肌張力及肢體活動度等以了解肢體循環(huán)情況。

3 討論

3.1 原因分析

本例患者為35+1周早產(chǎn)兒，導致靜脈穿刺過程中發(fā)生誤入動脈的因素較多。首先，本例患兒的肢體直接暴露于空氣中，四肢血管容易因受涼收縮變細而引起充盈不足。其次，患兒的四肢皮下脂肪比較豐富，這導致其肘部血管暴露不明顯，加之患兒活動幅度大，因此操作固定難度都較大[8-9]。最后，患兒動脈搏動較弱，動靜脈分辨較困難，增加了誤入動脈的風險[10]。

該患兒靜脈留置針穿刺誤入動脈后出現(xiàn)了穿刺側(cè)肢體蒼白缺血的表現(xiàn)。根據(jù)患兒穿刺側(cè)肢體皮溫及膚色在短時間內(nèi)恢復且未發(fā)生進一步的肢體缺血或其他并發(fā)癥，筆者考慮其原因是靜脈穿刺誤入動脈導致的動脈痙攣。早產(chǎn)兒靜脈穿刺誤入動脈過程中發(fā)生動脈痙攣的誘因主要有：早產(chǎn)、寒冷、反復穿刺的機械性刺激和疼痛[3，11]。此外，本次的報道中患兒在推入生理鹽水后圍繞穿刺點周圍立即出現(xiàn)一過性皮膚蒼白，可能是由于患兒血管腔狹小，血流速度緩慢，快速推入生理鹽水造成了血流阻斷和局部組織短暫供血供氧不足。護士在確認靜脈穿刺誤入動脈后立即拔除留置針，使用無菌棉球按壓過程中出現(xiàn)肢體蒼白，可能是由于按壓力度過大引起局部動脈血液循環(huán)障礙。據(jù)文獻[12]報道，局部組織暫時性缺血、缺氧刺激，能夠?qū)е戮植縿用}發(fā)生痙攣，出現(xiàn)肢體蒼白。因此，除上述原因外，生理鹽水推注及局部按壓刺激可能也引起了本例患兒動脈痙攣的發(fā)生。

3.2 改進措施

雖然經(jīng)過及時處理使患兒穿刺側(cè)肢體很快恢復血液循環(huán)，但我們要從中積累經(jīng)驗，避免類似事件發(fā)生。臨床護士需加強小兒靜脈穿刺的培訓，不僅要熟悉肘部靜脈的解剖位置，還要注意靜脈周圍是否有動脈伴行，掌握動脈與靜脈的鑒別方法。有研究表明肘部靜脈穿刺時選擇肘正中靜脈偏橈側(cè)進針損傷血管神經(jīng)的風險相對更低[13]。當動靜脈難以準確判斷時，可請另一護士幫忙鑒別，減少靜脈穿刺誤入動脈的風險。在操作過程中予患兒保暖，妥善固定防止患兒掙扎扭動導致血管移位，穿刺動作輕柔熟練，掌握穿刺技巧，減輕患兒痛苦。如果患兒血管條件實在不好，應(yīng)該讓經(jīng)驗豐富的高年資護士進行操作，以減少穿刺的機械性刺激[14]。如果穿刺失敗則應(yīng)安撫患兒稍做休息后再進行穿刺。護士之間多溝通交流穿刺經(jīng)驗與體會，在每次穿刺失敗后總結(jié)失敗原因與改進措施，提高穿刺水平。整個操作及留置過程，要觀察穿刺側(cè)肢體的顏色、溫度和動脈搏動情況，出現(xiàn)異常時要保持冷靜，及時進行處理，持續(xù)評估病情變化。

本例報道中，患兒經(jīng)過針對動脈痙攣的護理，穿刺側(cè)肢體在15 min后恢復正常，未造成嚴重后果。但是整個護理流程也存在不足之處，除動脈痙攣外，也可能因血管損傷繼發(fā)血栓形成，導致嚴重后果[11]。雖然根據(jù)患兒出現(xiàn)的現(xiàn)象，高年資護士和主管醫(yī)生考慮是動脈痙攣，但理論上仍無法完全排除血栓栓塞的可能。因此碰到此類情況發(fā)生時，應(yīng)當及時行上肢血管多普勒超聲鑒別血栓栓塞和血管痙攣，針對病因進行及時必要的護理操作。

靜脈穿刺誤入動脈導致的動脈痙攣給予及時處理，多數(shù)在解除不良因素刺激后可在短時間內(nèi)緩解。在臨床工作中護士要熟悉血管解剖特點，不斷提高穿刺水平，操作過程中一旦發(fā)生靜脈穿刺誤入動脈導致動脈痙攣出現(xiàn)肢體缺血現(xiàn)象，則要立即進行針對性的護理，解除導致動脈痙攣的原因，盡快恢復肢體血液循環(huán)，避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生。