李秀昆,劉 磊,隋明巍

(1.吉林省人民醫(yī)院 超聲科,吉林 長春130021;2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腹部超聲科,吉林 長春130021)

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)目前已經(jīng)成為臨床一種廣泛應(yīng)用的治療方法，用以緩解多種臨床病癥[1,2]。關(guān)于阻斷星狀神經(jīng)節(jié)治療疾病的作用原理，至今尚未十分確定。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)主要用于疼痛的治療，通過阻斷交感神經(jīng)緩解頭頸部，上肢和上胸腔內(nèi)多種不同原因造成的疼痛。也有報道，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)可用于心肌電位及心律不齊的調(diào)節(jié)，也可緩解頸椎病，血管功能紊亂的癥狀，還可用于治療心臟神經(jīng)官能癥、上肢血管炎等多種疾病[3,4]。

1 星狀神經(jīng)節(jié)

神經(jīng)節(jié)是由神經(jīng)細(xì)胞聚集而形成的結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)。交感神經(jīng)節(jié)是由交感神經(jīng)細(xì)胞所形成的。由分別具有輸出和傳入功能的交感神經(jīng)細(xì)胞所構(gòu)成的交感神經(jīng)干，沿脊髓左右兩側(cè)縱向而行，貫穿顱骨至骶尾部。在整個長度的交感神經(jīng)干上，分布著多個由交感神經(jīng)細(xì)胞聚集而形成的略顯膨大的突出部分，這些分布在不同部位上的交感神經(jīng)細(xì)胞群，可統(tǒng)稱為交感神經(jīng)節(jié)或椎旁神經(jīng)。根據(jù)不同神經(jīng)節(jié)的位置和特性，各有其命名。交感神經(jīng)系統(tǒng)的重要功能之一是保證人體在受到外界強(qiáng)烈刺激或緊張狀態(tài)下能夠迅速產(chǎn)生應(yīng)急反應(yīng)，交感神經(jīng)干是傳遞交感神經(jīng)信息的重要細(xì)胞結(jié)構(gòu)。交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能不受人體主觀意識的控制，而是主動、有序的調(diào)整人體各種組織器官的不同功能狀態(tài)[5，6]。與疾病治療密切相關(guān)的星狀神經(jīng)節(jié)就屬于交感神經(jīng)節(jié)，是人體交感神經(jīng)系統(tǒng)的組成部分。大約80%的人類星狀神經(jīng)節(jié)是由頸下神經(jīng)節(jié)和第一胸神經(jīng)節(jié)融合而成，有些人的第二和第三胸神經(jīng)節(jié)也融合入星狀神經(jīng)節(jié)。星狀神經(jīng)節(jié)為多角形，與脊髓長軸平行，約為25 mm×1 mm×0.5 mm，體積明顯大于腰部和骶尾部的交感神經(jīng)節(jié)。星狀神經(jīng)節(jié)也稱頸下神經(jīng)節(jié)或頸胸神經(jīng)節(jié)，位于人體頸部，在脊柱兩側(cè)的斜前方，橫向水平位置相當(dāng)于第七頸椎和第一肋骨之間。星狀神經(jīng)節(jié)的下端是胸膜頂部，上方有鎖骨動脈通過，后面有頸動脈，鎖骨下動脈和從椎孔發(fā)出的椎動脈根。星狀神經(jīng)節(jié)毗鄰多個頸部和胸腔上部的某些器官，也包括了一些重要的大血管和神經(jīng)，如氣管、食管、甲狀腺、甲狀腺下動脈、喉返神經(jīng)和臂叢神經(jīng)等。星狀神經(jīng)節(jié)發(fā)出的節(jié)后神經(jīng)，除了連接第七、八頸神經(jīng)和第一胸神經(jīng)外，也發(fā)出分支繞行鎖骨下動脈，腋動脈，椎動脈，并上行進(jìn)入顱腔，通過基底動脈，至大腦后動脈。星狀神經(jīng)節(jié)還發(fā)出心下神經(jīng)，分布于下方胸腔內(nèi)的心臟。星狀神經(jīng)節(jié)掌控其節(jié)后神經(jīng)分布的區(qū)域，主要對包括頭頸部，上肢及心臟等器官的功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，并開啟應(yīng)急反應(yīng)[7]。

2 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù) (UGB)

阻滯星狀神經(jīng)節(jié)的概念創(chuàng)始于1883年，當(dāng)醫(yī)生在進(jìn)行椎動脈結(jié)扎術(shù)時，誤傷了交感神經(jīng)，卻意外的收獲了明顯的治療效果，由此判定阻斷交感神經(jīng)可能有改善某些疾病臨床癥狀的治療作用。大約在1930年左右，美國和歐州的專家首先報道和建立了星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)。多年以來，經(jīng)過進(jìn)一步的探討和摸索，逐漸將阻斷頸部交感神經(jīng)的技術(shù)確立為某些病癥的臨床治療方法。隨著科技的發(fā)展，阻斷交感神經(jīng)的治療也逐漸由外科手術(shù)過渡到經(jīng)皮膚注射的微創(chuàng)阻滯法。根據(jù)解剖學(xué)定義，1883年手術(shù)時誤傷的交感神經(jīng)應(yīng)該是星狀神經(jīng)節(jié)或相關(guān)的神經(jīng)分支。與肉眼難以分辨的神 經(jīng)纖維相比較，星狀神經(jīng)節(jié)具有本身一定的體積，在操作時容易定位。采用微創(chuàng)注射法阻斷星狀神經(jīng)節(jié)，更有技術(shù)簡單，損傷性小的優(yōu)勢。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，就是經(jīng)皮膚把麻醉劑或某些特殊藥物注入星狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)，暫時性或永久性的部分阻斷星狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)交感神經(jīng)的信息傳遞，以達(dá)到診斷，緩解和治療疾病的目的。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)的操作過程簡單描述如下：可在操作前給病人靜脈注射小量的鎮(zhèn)靜劑，幫助病人緩解緊張，放松情緒。治療開始時，讓病人仰臥，使頸部呈現(xiàn)伸展?fàn)顟B(tài)。首先可在病人的頸部，靠近喉嚨的區(qū)域皮下注射麻醉藥，待局麻生效后，再把裝有阻滯劑的注射器經(jīng)皮膚刺入，在確定神經(jīng)節(jié)的位置后，小心的注入適量的麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑，然后拔出注射器。整個過程少于30 min。由此可見，施行微創(chuàng)注射法阻斷星狀神經(jīng)節(jié)，操作步驟少，耗時短，對醫(yī)療器械的要求簡單。但是要在沒有任何監(jiān)控的條件下阻斷星狀神經(jīng)節(jié)，確實(shí)還存在著很多問題。和其他器官的外科手術(shù)相比，由于星狀神經(jīng)節(jié)體積小，解剖位置復(fù)雜，毗鄰多個重要器官和多條較大的血管和神經(jīng)，而且在人群中，也存在著一定比例解剖位置的變異，因此用盲點(diǎn)法阻滯星狀神經(jīng)節(jié)，容易造成誤傷。最常見的是針頭誤入血管將麻醉劑注入或造成血腫，其中包括了誤傷硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔的血管。另外，也可能誤傷其他臨近器官，如食道，甲狀腺等等。因此盡管星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)操作簡單，但是對技術(shù)的精準(zhǔn)度要求很高，所以在一定程度上限制了這一技術(shù)的應(yīng)用。如何才能提高星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)的精準(zhǔn)度和療效，從而增加和普及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)的臨床應(yīng)用，是一個需要解決的實(shí)際課題。隨著顯微外科技術(shù)的普及和醫(yī)學(xué)影像學(xué)的快速發(fā)展，目前已經(jīng)有越來越多的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)在影像系統(tǒng)的監(jiān)控下實(shí)施，從而大大提高了治療的安全性和精準(zhǔn)度。

3 各種影像學(xué)引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的廣泛普及，近年來，利用影像技術(shù)監(jiān)控和指導(dǎo)各種類型的臨床治療已成為廣受推崇的新趨勢。X光影像技術(shù)是監(jiān)控星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)的方法之一。在治療過程中，操作者可以在X光影像屏幕上清楚的觀察頸部的組織結(jié)構(gòu)以及針頭的走向。但是由于對軟組織的影像欠清晰，整體的二維立體感不足，最嚴(yán)重的是X光會給病人和操作者造成一定的放射性傷害，所以目前僅有少數(shù)人用X光影像監(jiān)控星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)。由計(jì)算機(jī)掌控制的 X線斷層攝影術(shù)和核磁共振技術(shù)(MRI ) 也是監(jiān)控星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)的技術(shù)選擇，但是在實(shí)施這兩項(xiàng)技術(shù)時，用時較長且費(fèi)用高，作為推廣使用仍具有一定難度。1995年，第一次報道了能夠利用超聲波指導(dǎo)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。與其他影像監(jiān)測技術(shù)相比較，以超聲波掃描影像輔助星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，具有實(shí)時，直觀，無創(chuàng)，無輻射，價格相對低廉等多種優(yōu)勢，而且超聲波掃描儀易于操作，并可根據(jù)要求靈活移動，也可選擇便攜式/手持式超聲成像設(shè)備。根據(jù)國內(nèi)外有關(guān)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)的相關(guān)報道，目前，在超聲波掃描儀監(jiān)控和指導(dǎo)下進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)已經(jīng)成為較為廣泛的選擇[8-11]。

4 超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)

4.1 超聲引導(dǎo)的優(yōu)勢

選用超聲監(jiān)測和指導(dǎo)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，能夠通過超聲影像，實(shí)時、動態(tài)的觀察頸部的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，從而準(zhǔn)確定位星狀神經(jīng)節(jié)以及周圍的器官，神經(jīng)和血管，在肉眼可視的范圍內(nèi)進(jìn)行操作，這就極大的提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性。使得因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、危險指數(shù)高、技術(shù)要求精確的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，在動態(tài)、直觀，準(zhǔn)確，微創(chuàng)的條件下進(jìn)行，提高了治療的安全系數(shù)，大大減低了出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性。 盡管選用超聲監(jiān)測和指導(dǎo)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)具有眾多優(yōu)勢，但是在進(jìn)行具體操作時仍然需注意諸多細(xì)節(jié)。

4.2 探頭的選擇及放置

監(jiān)控星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)的超聲探頭一般為線性傳感器，使用功率介于3-15 MHZ的范圍。在進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)時，需要確定超聲波探頭的置放部位。如果把探頭放置在頸前部，操作時需要向下按壓探頭以獲得清晰的影像，如果探頭壓力過大，容易傷及頸部的甲狀腺動脈，頸動脈和食道，具有一定的危險性?？梢钥紤]從側(cè)面靠近，避免對血管和神經(jīng)的影響[12]。

4.3 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的水平高度

大部分星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)的操作位置是在相當(dāng)于第六頸椎或第七頸椎的水平高度。由于第六頸椎附近的頸動脈小結(jié)節(jié)可以作為辨認(rèn)標(biāo)志，比較容易定位，確定進(jìn)針點(diǎn)。與第六頸椎相比較，雖然第七頸椎處于扁平的軟組織內(nèi)，定位有難度，但是周圍結(jié)構(gòu)相對簡單，操作比較安全。除了操作因素之外，選擇星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的水平高度必須強(qiáng)調(diào)實(shí)際的治療意義。如果在第六頸椎的水平上進(jìn)行阻滯，交感神經(jīng)的阻滯效果主要是針對緩解頭痛以及頭頸部的其他癥狀。若要緩解上肢，上胸部，包括心臟的某些病態(tài)，交感神經(jīng)阻滯應(yīng)該選擇在第七頸椎的水平進(jìn)行[12]。

4.4 麻醉劑的選取及用量

可以應(yīng)用不同種類的麻醉劑達(dá)到阻滯星狀神經(jīng)節(jié)的目的。國外報道的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，以使用0.25%- 0.375%布比卡因?yàn)槎嘁?。亞洲包括中國，多?.4-1.0%利多卡因?yàn)槌Ｓ米铚?。曾有混合使用麻醉劑的報道，也有人同時加用腎上腺皮質(zhì)激素。注射麻醉劑一般選用22-26號的注射針頭。麻醉劑的注射量一般為4-5 ml[12-15]。采用超聲波監(jiān)控和指導(dǎo)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)之一是減少了實(shí)施阻滯的麻醉劑用量。但是如何優(yōu)化麻醉劑的使用量，即以最小的用量達(dá)到有效的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯效果，仍是一個值得探討和深入詳細(xì)研究的課題。根據(jù)報道，一般的麻醉劑用量為4-5 ml，也有人用到8 ml。當(dāng)然，真正的藥物的優(yōu)化使用，應(yīng)該是個體化的因人而異。一項(xiàng)有關(guān)麻醉劑用量的研究表明，把102名接受星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，用以治療慢性神經(jīng)性上肢疼痛的病人分為3組，分別以不同劑量1.0%利多卡因作為阻斷劑，注入量分別為4.0，6.0和8.0 ml。結(jié)果表明：盡管擁有一定的病例數(shù)字，但是還不能對使用不同劑量利多卡因的臨床效果做出定論。事實(shí)上，欲緩解上肢疼痛，僅用4.0 ml利多卡因，劑量可能是不足夠的，但是分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，確無法對阻斷手部疼痛的非劣效性試驗(yàn)得出結(jié)論，也就是說，無法確定使用4.0 ml利多卡因的止痛效果明顯劣于其他兩組。在注入6.0和8.0 ml的實(shí)驗(yàn)組，未觀察到明顯的成功阻滯交感神經(jīng)的指標(biāo)，如臉部和腋下溫度的明顯波動。使用8.0 ml的實(shí)驗(yàn)組，雖然負(fù)作用指標(biāo)升高，但沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥[13]。

4.5 操作中需警惕意外發(fā)生

雖然在超聲波的監(jiān)控和指導(dǎo)下進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，已經(jīng)大大提高了治療的安全性，但是必須警惕在治療中發(fā)生意外，應(yīng)隨時準(zhǔn)備好應(yīng)急搶救藥品和急救設(shè)備。曾有報道，在一例星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)進(jìn)行中，操作者以頸動脈結(jié)節(jié)為標(biāo)記，在確定了星狀神經(jīng)節(jié)的位置后，首先注入了0.5 ml 1.0%利多卡因，進(jìn)行用藥劑量測試。注射后，患者突然失去意識，陷入約2分鐘的全身強(qiáng)直性痙攣，經(jīng)過立即搶救處理后，轉(zhuǎn)危為安。經(jīng)過進(jìn)一步查實(shí)，發(fā)現(xiàn)患者存在著椎動脈位置變異，操作者誤將麻醉劑注入了椎動脈，而引發(fā)了意外[14]。

4.6 雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯

如果患者的身體狀況允許，可以一次先后進(jìn)行雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。有病例報道，為了緩解一位22歲的病人因紅斑狼瘡引發(fā)的雙側(cè)手指血管炎造成的疼痛，在超聲波的監(jiān)控下，醫(yī)生采用第七頸椎阻滯法，在一天內(nèi)為病人實(shí)施了數(shù)次雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)[15]。

5 結(jié)論

超聲引導(dǎo)下進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)的實(shí)施和推廣，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)和傳統(tǒng)臨床治療方法有益結(jié)合的應(yīng)用實(shí)例，既拓展了超聲波掃描技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用范圍，又在很大程度上改善了星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)的安全性，使復(fù)雜的治療簡單化，有效減少了可能的并發(fā)癥。