孫浩宇，陳 奇，王亞濤，劉澤平，牛仁銳，饒少雄，顧 銳

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科,吉林 長春130033)

臨床上，腰椎椎間隙感染分為特異性腰椎椎間隙感染和非特異性腰椎椎間隙感染。特異性腰椎椎間隙感染包括結(jié)核性腰椎椎間隙感染、布氏桿菌性腰椎椎間隙感染、真菌及肉芽腫性腰椎椎間隙感染等。非特異性腰椎感染是指一般化膿性腰椎椎間隙感染。臨床上一般以特異性腰椎椎間隙感染中的結(jié)核性腰椎椎間隙感染多見，而肺炎克雷伯菌導(dǎo)致的腰椎椎間隙感染罕見。我院目前收治1例肺炎克雷伯菌性腰椎椎間隙感染患者，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，55歲，因腰疼1年半發(fā)熱1月余來我院就診，初步以“腰椎感染”收入我院。患者1個(gè)月前無明顯誘因情況下，出現(xiàn)腰疼加重伴發(fā)熱。患者及其家屬曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行影像學(xué)檢查示：腰椎寒性膿腫疑似腰椎結(jié)核，并于抗結(jié)核病院行正規(guī)抗結(jié)核治療2周后，腰痛及發(fā)熱無明顯好轉(zhuǎn)?；颊呒捌浼覍贋榍筮M(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我院。查體：腰2、腰3椎體棘突旁壓痛(+)叩擊痛(+)。觸診：雙下肢臀部及大腿外側(cè)疼痛，雙下肢小腿外側(cè)麻木，間歇性跛行小于150米。雙上肢肌力及感覺正常，雙下肢主要肌力：屈髖肌肌力左Ⅲ級(jí)，右Ⅲ級(jí);伸膝肌肌力左Ⅲ級(jí)，右Ⅲ級(jí);屈膝肌肌力左II右II;踇背伸肌肌力左Ⅱ,右Ⅱ;脛骨前肌左Ⅲ級(jí)，右Ⅲ;直腿抬高試驗(yàn)(+)，病理征陰性，膝反射、踝反射均正常引出。VAS評(píng)分9分。實(shí)驗(yàn)室檢查：C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血沉數(shù)值較正常上升，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，中性粒細(xì)胞比例較正常值上升。結(jié)核感染指標(biāo)：結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞試驗(yàn)陽性、結(jié)核抗體陽性。影像學(xué)檢查：外院腰椎CT提示“相鄰椎體邊緣骨質(zhì)改變，椎間隙變窄”；外院腰椎 MRI 提示：“腰 2、腰3椎體邊緣改變，考慮終板變性，及椎旁冷膿腫，以及椎間盤變扁”；本院腰椎正側(cè)位示：“椎間隙變窄、骨缺損”，進(jìn)一步行全身骨顯像示：“腰椎2、3骨鹽代謝異常活躍，可見骨質(zhì)破壞，相應(yīng)間盤變扁，考慮其為感染可能性大，胸、腰椎多個(gè)椎體骨鹽代謝稍活躍，椎體邊緣變尖，密度增高，考慮其為退行性變可能性高”。血培養(yǎng)結(jié)果顯示陰性。綜合患者所有檢查結(jié)果，暫考慮“腰椎結(jié)核感染”不排除合并其他細(xì)菌感染，遂給予抗生素及抗結(jié)核藥物治療2周后，復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查后，白細(xì)胞數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血沉等較入院時(shí)無明顯差異，且腰部疼痛及發(fā)熱無明顯緩解，科室會(huì)診后，決定行后入路椎體病灶刮除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中仔細(xì)清除病灶，并將腰2-腰3間盤組織及部分刮除物送培養(yǎng)及病理檢查，椎間植入經(jīng)抗結(jié)核藥物浸泡后的自體骨粒。病理結(jié)果示：送檢組織化膿性炎癥改變，微膿腫形成，并可見炎性肉芽、凝血、壞死及炎性改變?？顾崛旧凑业椒种U菌。濃汁分泌物培養(yǎng)結(jié)果符合克雷伯桿菌感染。經(jīng)科室會(huì)診后，術(shù)后停用抗結(jié)核藥物，依據(jù)藥敏結(jié)果規(guī)范抗炎治療，定期復(fù)查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及感染指標(biāo)?；颊咝g(shù)后1、3、6個(gè)月后分別來院復(fù)查，白細(xì)胞數(shù)值以及感染指標(biāo)恢復(fù)正常，無腰部疼痛及發(fā)熱，且內(nèi)固定裝置無折斷、脫出及移位，椎間植骨愈合良好。

2 討論

脊柱感染被定義為一種既影響骨組織如“椎體”，又影響軟組織“椎間盤、相鄰的椎旁組織”的感染性疾病，占所有肌肉骨骼感染的2-7%[1]。有許多因素可以促進(jìn)脊柱感染的發(fā)展[2]，如：免疫缺陷、吸毒、皮質(zhì)類固醇、廣譜抗生素以及免疫抑制藥物的廣泛使用、糖尿病和脊柱手術(shù)。感染的來源可能是細(xì)菌，真菌，寄生蟲或病毒。肺克雷伯菌屬革蘭氏陰性菌，于1893年從患大葉性肺炎患者的肺組織中首次分離出。該菌廣泛存在于人和動(dòng)物的腸道、呼吸道、泌尿道及生殖道。文獻(xiàn)中關(guān)于腰椎感染克雷伯菌的記載較少，本例為臨床上少見的肺炎克雷伯菌導(dǎo)致的腰椎感染。

脊柱外科常見三大感染性疾病包括：化膿性脊柱感染、結(jié)核性以及布氏桿菌性脊柱感染。對(duì)于彼此三者之間的相互鑒別診斷，有賴于影像學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)、以及血常規(guī)、血培養(yǎng)、感染指標(biāo)、濃汁分泌物培養(yǎng)以及病理結(jié)果等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的綜合考量。臨床表現(xiàn)可以提供脊柱感染的有力證據(jù)，例如結(jié)核性脊柱感染具有結(jié)核感染的一般征象，但缺乏特異性，而影像學(xué)檢查中，X線檢查只能看到晚期骨缺損。CT對(duì)于初期脊柱感染診斷優(yōu)于X線，但對(duì)于觀察軟組織感染效果欠佳。MRI是影像學(xué)中診斷脊柱感染的最優(yōu)選項(xiàng)，能確定膿腫的大小及范圍。而對(duì)于明確診斷有賴于病理結(jié)果及濃汁分泌物培養(yǎng)。目前由于抗生素的濫用，培養(yǎng)的分泌物結(jié)果常呈陰性，不能提供有診斷價(jià)值的信息[3]。

腰椎感染的治療方法包括非手術(shù)與手術(shù)。非手術(shù)治療常采用絕對(duì)的臥床休息、合理規(guī)范應(yīng)用抗生素以及對(duì)癥支持治療等措施，但治療周期往往較長，對(duì)患者的康復(fù)可能會(huì)產(chǎn)生不利的影響；近年來許多研究指出盡早采用手術(shù)對(duì)于患者較為有利[4，5]。

該患者術(shù)前抗生素和抗結(jié)核治療效果均不佳，經(jīng)科室會(huì)診后決定采用后入路椎體病灶刮除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后換用敏感抗生素治療后，患者腰疼、發(fā)熱等不適癥狀得以改善。該患者影像學(xué)檢查、結(jié)核抗體、T淋巴細(xì)胞試驗(yàn)提示結(jié)核感染，但病理結(jié)果及組織培養(yǎng)顯示克雷伯桿菌感染。本例報(bào)道提示：影像學(xué)和臨床表現(xiàn)有時(shí)候并不能夠十分有效的診斷非特異性脊柱感染，這時(shí)候就需要依靠病理結(jié)果以及濃汁分泌物培養(yǎng)來明確診斷。