張 馳,王 丹,程 敏,麻海春*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130021；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部，吉林 長(zhǎng)春130031)

心肌肌鈣蛋白(cTn)是調(diào)控鈣介導(dǎo)的肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白鈣相互作用的調(diào)節(jié)蛋白，使心肌產(chǎn)生收縮。當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，導(dǎo)致cTn釋放到血液中。檢測(cè)cTn對(duì)診斷心肌壞死的特異性和敏感性明顯優(yōu)于其他生化標(biāo)志物[1]。其在急性冠脈綜合征的診斷和治療上的意義，已經(jīng)受到相當(dāng)?shù)闹匾暡⒌玫搅顺浞值难芯俊Ｈ欢?，在部分多發(fā)傷的患者中，cTn升高的意義尚不確定。很多研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中，部分多發(fā)傷患者的cTn水平顯著升高，而這部分患者既往無心臟基礎(chǔ)疾病。目前，對(duì)于cTn升高的原因和對(duì)預(yù)后的影響尚未達(dá)成共識(shí)，因此我們對(duì)非心臟疾病多發(fā)傷患者的研究進(jìn)行了系統(tǒng)的綜述，以評(píng)價(jià)非心臟疾病多發(fā)傷患者中cTn升高的意義。

1 含胸部損傷的多發(fā)傷患者cTn升高

多發(fā)傷是指一個(gè)致傷因素導(dǎo)致的兩處或兩處以上解剖部位同時(shí)或序貫遭受損傷，其中至少一處損傷可危及生命。多發(fā)傷的主要特點(diǎn)表現(xiàn)為受傷機(jī)制復(fù)雜、暴力因素多、臨床表現(xiàn)多樣性，其死亡率高，是創(chuàng)傷急診的研究熱點(diǎn)[2]。當(dāng)多發(fā)傷合并胸部損傷時(shí)，心肌挫傷的幾率也可能會(huì)增加，有研究表明，胸部創(chuàng)傷患者心肌挫傷的發(fā)生率從3%到56%不等，可導(dǎo)致多種損害，包括心律失常、心肌挫傷、心包破裂、房室間隔損傷、瓣膜和腱索損害、心肌破裂和心臟震蕩等[3]。在一項(xiàng)前瞻性的研究中，有28%的胸部損傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，cTn水平升高，心臟核磁共振成像異常，包括心肌水腫，局部室壁的運(yùn)動(dòng)異常和心肌出血[4]。羅占啟等人報(bào)道的114例多發(fā)傷患者中，有82例多發(fā)傷患者cTn異常，合并胸部損傷的多發(fā)傷患者cTn異常率高達(dá)86.16%，明顯高于無胸部損傷的多發(fā)傷患者，并且說明了出現(xiàn)此結(jié)果的原因可能是心肌挫傷[5]。在國(guó)外的一項(xiàng)調(diào)查中，同樣得到了相似的結(jié)果，44名多發(fā)傷患者中，cTn的升高預(yù)測(cè)胸部損傷造成心肌挫傷的敏感性達(dá)到100%，并且特異性高達(dá)97%[6]。

然而，有研究中認(rèn)為cTn升高只是說明輕微的心肌受損，而用于評(píng)價(jià)心肌損傷的特異性不高，并且認(rèn)為合并胸部損傷的多發(fā)傷患者cTn的升高是有限的，持續(xù)時(shí)間較短，患者出院6個(gè)月隨訪，無死亡和不良心臟事件發(fā)生[7]。另外，Mierdl等人認(rèn)為cTn在描述心肌挫傷方面的價(jià)值值得懷疑，陽性預(yù)測(cè)值在21%到75%之間[8]。同樣在一項(xiàng)回顧性分析中也得到了相似的結(jié)論，血清cTn的升高與全身的損傷程度和生理相關(guān)性應(yīng)激有關(guān)，而與心臟機(jī)械性損傷無關(guān)[9]。

在非心臟疾病的多發(fā)傷患者中，cTn升高的病理生理機(jī)制尚不明確，部分學(xué)者認(rèn)為胸部損傷導(dǎo)致心肌鈍抑進(jìn)而引起cTn升高。然而有部分學(xué)者認(rèn)為cTn升高與損傷程度生理應(yīng)激等其他因素相關(guān)。綜上，暫時(shí)并沒有確切的依據(jù)可以說明有胸部損傷患者的cTn升高，能證明心肌挫傷，也不能說明有胸部損傷的多發(fā)傷患者，和其他多發(fā)傷患者相比，cTn升高代表了不同的意義和預(yù)示著更加不良的結(jié)局。

2 非胸部損傷的多發(fā)傷患者cTn升高

盡管多篇文獻(xiàn)中關(guān)于多發(fā)傷患者cTn升高的焦點(diǎn)都集中在是否有胸部損傷上，即使未發(fā)生胸部損傷，cTn升高事實(shí)仍然存在。有人研究了未發(fā)生胸部損傷并且在超聲心動(dòng)圖中也未見心臟鈍性損傷的患者，發(fā)現(xiàn)有35%的人cTn升高，與cTn正常的患者相比，他們表現(xiàn)出更頻繁的低血壓和多器官功能障礙[8]。所以對(duì)于嚴(yán)重的多發(fā)傷患者，無論是否合并胸部損傷，cTn升高都是值得關(guān)注的。

雖然重癥多發(fā)傷中，cTn的升高是普遍的，但其對(duì)患者預(yù)后的意義，還沒有明確而統(tǒng)一的意見,有研究表明在沒有心臟基礎(chǔ)疾病的多發(fā)傷患者中，肌鈣蛋白的升高，對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)結(jié)果并不理想。Kollef等人研究表示，cTn的升高除了可以證明心功能不全之外，對(duì)于死亡率的預(yù)測(cè)沒有獨(dú)立相關(guān)性[10]。同樣地，Minkin等人在研究中也發(fā)現(xiàn)，ICU中多發(fā)傷患者入院24 h的cTn水平與住院時(shí)間及出院后六個(gè)月的死亡率相關(guān)性較差[11]。另外，Daniel等人發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白的升高只有對(duì)65歲以上的患者可以作為病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的早期標(biāo)志，然而該指標(biāo)并不是死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[12]。

但近年來有研究表明，cTn水平升高的多發(fā)傷患者，其升高程度與預(yù)后有明顯相關(guān)性，死亡組和危重組患者的肌鈣蛋白顯著升高[13]。在國(guó)外一項(xiàng)涵蓋869名ICU的多發(fā)傷患者的調(diào)查中，cTn的升高預(yù)示著死亡率和住院天數(shù)的增加[14]。除此之外，在Rene和Relos的兩項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)cTnI升高在某個(gè)特定的范圍內(nèi)，與患者的預(yù)后相關(guān)性更強(qiáng)，Rene指出的范圍是0.2g/L,而Relos指出的范圍是0.4 g/L-1.9 g/L[15,16]。對(duì)于多發(fā)傷患者cTn升高時(shí)，如何改善預(yù)后，Rene等人也做出了闡述，當(dāng)cTnI濃度在0.4 g/L以上時(shí)，β受體阻滯劑可以提高生存率，阿司匹林也可以改善預(yù)后，但是只有cTnI濃度在2 g/L-10 g/L以上才有意義。并且所有患者中，升壓藥的使用與患者較差的預(yù)后相關(guān)性，在升壓藥患者的亞組中，β受體阻滯劑和阿司匹林并沒有體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)[17]。

3 多發(fā)傷患者cTn升高的機(jī)制

多發(fā)傷患者無論是否合并胸部損傷，cTn的升高是不爭(zhēng)的事實(shí)，但其具體機(jī)制眾說紛紜。主要包括①心肌挫傷：由于心肌細(xì)胞受到破壞，導(dǎo)致肌鈣蛋白從心肌細(xì)胞漏出，引起血清cTn水平升高。②氧自由基的損害：嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，心肌短暫性可逆性的缺血，ATP生成減少，Ca2+進(jìn)入線粒體導(dǎo)致線粒體功能受損，細(xì)胞氧化系統(tǒng)失調(diào)，氧自由基產(chǎn)生增多，另外當(dāng)心肌恢復(fù)供血后，缺血再灌注時(shí)受損的線粒體暴露于高氧環(huán)境下亦可釋放氧自由基。氧自由基損傷心肌細(xì)胞膜從而導(dǎo)致cTn的釋放。③腎上腺素的釋放：處于應(yīng)激狀態(tài)下腎上腺素過量釋放，腎上腺素雖然可以增加冠狀動(dòng)脈灌注壓，維持循環(huán)穩(wěn)定，但是過量時(shí)卻可增加心肌耗氧量，阻礙心內(nèi)膜下血流。另外有研究表示腎上腺素可以增加心肌乳酸含量。這些研究表明處于應(yīng)激狀態(tài)下，由于腎上腺素的釋放導(dǎo)致心肌暫時(shí)性的氧供需失衡，進(jìn)而導(dǎo)致心肌受損和cTn的升高。④機(jī)械應(yīng)激：氧合不足和心室容積減小屬于心臟的機(jī)械應(yīng)激。由于心室肌容量減小，搏出量增加是正常的生理反射，這種情況下會(huì)致使心率的增快，導(dǎo)致心肌缺血，從而使心肌的部分功能喪失，最終導(dǎo)致cTn的入血。⑤炎性介質(zhì)的產(chǎn)生：TNF-α、IL-6等炎性介質(zhì)的升高，可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜的大分子通透性增加，從而導(dǎo)致了cTn的漏出，此外TNF可抑制心肌功能，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致冠脈血流量減少，射血分?jǐn)?shù)降低從而使心肌細(xì)胞壞死和cTn的釋放[18-23]。

4 小結(jié)

綜上所述，在非心臟疾病多發(fā)傷患者中，臨床醫(yī)生不應(yīng)忽視cTn的升高，該指標(biāo)的升高很可能與患者不良的預(yù)后相關(guān)，如死亡率的增加，住院天數(shù)的延長(zhǎng)等。但是其具體的意義可能會(huì)根據(jù)心肌細(xì)胞損傷不同的機(jī)制而不同，確定cTn升高的原因更加有助于危險(xiǎn)的分析和更精準(zhǔn)的評(píng)價(jià)患者的預(yù)后。及時(shí)發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷患者cTn的增高，并分析升高的機(jī)制從而做出相應(yīng)的決斷，對(duì)于臨床醫(yī)生來說是一項(xiàng)重要的挑戰(zhàn)。