何靜媛，黃興華，魏琴

德陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 德陽 618000

腹膜播散性平滑肌瘤病(leiomyomatosis peritonealis dissenminata，LPD)是一種罕見的良性腫瘤性疾病，以突出于盆腹腔腹膜表面呈多發(fā)性結節(jié)樣生長的平滑肌瘤為主要特征。臨床病例少，多見于育齡婦女，2015年統(tǒng)計文獻報道病例不足200例[1]。本病術前一般無特異性的臨床癥狀和體征，極易誤診，術前難以明確診斷。本院2008—2018僅發(fā)現(xiàn)2例，現(xiàn)報道如下：

1 病例簡介

1.1 病例一 患者女性，41歲，因“下腹部脹痛4個月”于2018年7月4日入院。患者入院前4個月無明顯誘因出現(xiàn)下腹脹痛，無其他伴隨癥狀，于我院行陰道彩超提示：右側附件區(qū)探及7.7 cm×6.0 cm×4.6 cm、4.6 cm×4.3 cm×3.7 cm的弱回聲團，內(nèi)回聲不均。左側附件區(qū)到子宮左上方探及7.7 cm×7.2 cm×6.0 cm、6.4 cm×6.6 cm×4.7 cm、3.8 cm×3.5 cm×2.8 cm弱回聲團塊，內(nèi)回聲不均。超聲提示：雙側附件區(qū)多發(fā)性實質(zhì)非均質(zhì)團塊(附件區(qū)腫瘤？其他？)。婦科檢查：外陰、陰道、宮頸、宮體均未捫及明顯異常；右附件區(qū)可捫及6 cm×7 cm大小包塊，質(zhì)地硬，活動度差；左附件區(qū)可捫及直徑約7 cm大小包快，質(zhì)地硬，無明顯壓痛。入院后查腫瘤標志物正常范圍。入院行手術探查：見盆腹腔內(nèi)有大小不等數(shù)十個結節(jié)狀實性腫物，位于側腹膜、大網(wǎng)膜、子宮膀胱反折腹膜、左側骨盆漏斗韌帶鞘膜處，最大直徑約6 cm，最小直徑約1 cm，每個結節(jié)呈球形、質(zhì)硬、光滑、有假包膜，子宮正常大小、水平后位、形態(tài)正常，雙側附件外觀正常。術中冰凍病理報告提示“梭形細胞腫瘤”。行盆腔包塊剝除術，術后病理報告提示腹膜、大網(wǎng)膜彌漫性腹膜平滑肌瘤，細胞豐富，可見核分裂(3個/10 HP)。免疫組化檢測提示：CD34(-)、CD117(-)、DOG-1(-)、S-100(-)SMA(+)、Desmin(+)、Vimentin(+)、CD99(灶性+)、CD10(-)、CK(-)、EMA(-)，a-inhibin(-)、Ki-67指數(shù)15%。

1.2 病例二 患者女性，40歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1 d”于2018年12月23日入院?；颊呷朐呵?天在我院門診體檢行彩超提示盆腔內(nèi)多發(fā)實質(zhì)非均質(zhì)團塊(來源于腹膜的平滑肌瘤？附件區(qū)腫瘤？)，團塊最大8.6 cm×7.6 cm×4.0 cm。婦科檢查：外陰、陰道、宮頸、宮體均未見明顯異常；子宮后方捫及直徑約8 cm大小包塊，質(zhì)地硬、表面凹凸不平、活動度欠佳、無壓痛；左附件區(qū)捫及直徑約5 cm大小包塊，質(zhì)地硬，與子宮關系密切，無壓痛；右附件區(qū)捫及增厚感，局部無壓痛。既往4年前外院行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除手術史。入院后查腫瘤標志物正常范圍。手術探查：子宮呈水平位、正常大小，雙側附件外觀正常；膀胱腹膜上見直徑約5 cm大小肌瘤樣腫瘤；乙狀結腸系膜上見直徑約6 cm大小腫瘤，與乙狀結腸及系膜廣泛致密包裹黏連；直腸及盆底腹膜見直徑約9 cm大小腫瘤，與直腸廣泛黏連。術中冰凍提示梭形細胞腫瘤。行盆腔包塊剝除術，術后病理報道提示：盆腔平滑肌瘤，細胞增生活躍，偶見核分裂。免疫組化檢測提示：Vimentin(+)、Desmin(+)、SMA(+)、S-100(-)、Bcl-2(灶 性+)、CD99(灶性+)、CD117(-)、DOG-1(-)、CD34(-)、Ki-67指數(shù)10%。

2 討論

2.1 病理特點及發(fā)病機制 LPD多發(fā)生于生育年齡婦女。在臨床上表現(xiàn)為大小不等的多發(fā)性小結節(jié)，外表與肌瘤相似，彌漫地分布于大網(wǎng)膜、子宮、卵巢、腸管等盆腹腔臟器及盆腹腔腹膜的表面，影像學表現(xiàn)及手術所見均酷似惡性腫瘤的腹膜種植和轉移，故術前極易誤診。結節(jié)在顯微鏡下顯示為梭形平滑肌細胞構成。與良性平滑肌瘤形態(tài)結構一致，結節(jié)亦由交錯的平滑肌束組成，細胞較豐富，細胞異型性及核分裂相較少見[2]。該病免疫組化表現(xiàn)亦與良性平滑肌瘤一致，SMA、Desmin、Vimentin的表達呈陽性。本文中2例患者的病理報告均與良性平滑肌瘤一致。

LDP病因尚不清楚，目前發(fā)病機制有多種假說。有學者認為LPD可能是由腹膜下間充質(zhì)干細胞分化形成。間充質(zhì)干細胞可能在雌激素的作用下進一步分化為成纖維細胞、肌纖維細胞、蛻膜細胞等，當腹膜下的間充質(zhì)干細胞向肌纖維細胞方向分化時即形成了播散性平滑肌瘤結節(jié)。LPD多發(fā)生于育齡期婦女，有研究證明，妊娠、口服避孕藥、卵巢顆粒細胞瘤、激素替代治療、卵巢過度刺激癥等促使雌激素水平增高的情況都與LPD的發(fā)生有關，而隨著激素水平的下降，LPD的發(fā)生率顯著下降，部分LPD隨著激素水平下降自然消退，故證明雌激素可能在LPD的發(fā)生中可能起到了重要作用[3]。有部分研究報道LPD病灶中同時檢查出成熟平滑肌細胞以及肌纖維母細胞，這被認為是間充質(zhì)干細胞向平滑肌細胞分化的一個證明。近年來LPD與子宮內(nèi)膜異位癥的相關報道逐漸增多，有學者認為腹膜下間充質(zhì)干細胞向平滑肌纖維細胞方向分化，即形成LPD；向蛻膜細胞方向分化，即形成子宮內(nèi)膜異位癥。有報道在LPD同一病灶中發(fā)現(xiàn)了平滑肌纖維細胞及內(nèi)膜樣細胞，這表示LPD可能和子宮內(nèi)膜異位癥一樣，可能由腹膜下間充質(zhì)干細胞分化形成[4]，故被認為LPD是由腹膜下間充質(zhì)干細胞分化而成的另一證明。

最近一段時間越來越多的文獻表明LPD的發(fā)病與醫(yī)源性的因素相關。目前為止經(jīng)腹子宮肌瘤剝除術或全子宮切除術后出現(xiàn)LPD的報道極少，而現(xiàn)在已有多篇文獻報道腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術或全子宮切除術后出現(xiàn)LPD[5]。這可能與目前腹腔鏡手術中廣泛使用的肌瘤粉碎器后殘留肌瘤碎片有關。因此有學者認為LPD的發(fā)病機制之一為肌瘤碎片的種植生長[6]。盆腹腔內(nèi)殘留的肌瘤碎片可植入正常組織，逐漸在正常組織中形成新生血管從而支持肌瘤碎片的繼續(xù)生長。本文報道的第2例患者，既往4年前曾有腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術病史，支持這一假說。

2.2 診斷與治療 LPD無典型臨床表現(xiàn)，目前報道的病例中多數(shù)患者沒有明顯的臨床癥狀，部分患者表現(xiàn)為腹痛、腹脹、尿潴留等盆腔壓迫癥狀以及月經(jīng)改變、進行性痛經(jīng)等。本文報道的2例患者，第1例以盆腔壓迫癥狀為主要表現(xiàn)，第2例為體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊而沒有明顯臨床癥狀。LPD的超聲檢查亦無特異性，只能提示包塊的大小及部位，而不能明確包塊性質(zhì)，故LPD在術前難以明確診斷，需要依靠術中探查以及術后病理報告確診。

LPD目前尚無規(guī)范的治療方案，目前的治療原則以手術為主。

因為多數(shù)報道LPD的發(fā)生與雌激素水平有關，故而首先應該降低雌激素對腫瘤生長的刺激，例如終止妊娠、停服避孕藥、停止激素替代治療、切除卵巢功能性腫瘤等。對于年齡較大且沒有生育要求的患者，應行全子宮切除術+雙側附件切除術+大網(wǎng)膜切除術，以減少惡變率。目前臨床上多采用全子宮切除術+雙側附件切除術+腫瘤細胞減滅術(切除盆腹腔內(nèi)肉眼可見的、可切除的肌瘤)的手術方案[7]。對于年齡小于40歲或希望保留生育功能的年輕婦女，可以切除肉眼可見并且可以切除的子宮外腫瘤，保留生育功能[8]，術后使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)或達那唑等抗雌激素藥物輔助治療。

2.3 醫(yī)源性LPD的預防 子宮肌瘤的腹腔鏡手術應嚴格把握手術指征，術中輕柔操作，避免碰觸到周圍正常的組織。若肌瘤較大需要使用肌瘤粉碎器切碎后拿出時，手術中可將標本置于無菌袋中再進行旋切，防止肌瘤碎片飛濺而遺留腹腔，同時盡可能將粉碎的肌瘤取干凈，并緩慢充分沖洗出細小的肌瘤碎片[9]。

2.4 預后 腹膜播散性平滑肌瘤病為非轉移性的良性腫瘤，惡變率低，預后一般較為良好，本文2例患者術中未見腹水、無周圍組織浸潤及破壞現(xiàn)象，冰凍切片及術后病理檢查確診各結節(jié)為良性平滑肌瘤，術后隨訪至今未見復發(fā)。