李翠蓮，莫蓮霞，楊月梅，戴師玲

茂名市人民醫(yī)院整形外科1、小兒外科2，廣東 茂名 525000

臨床護理路徑(clinical nursing pathway，CNP)是指為一類特殊患者設定的、完全按照每日標準護理計劃實施護理措施的一種新型護理模式。該護理模式能夠有效指導護理人員有預見性的、積極主動的開展護理工作，同時能夠使患者明確自身通過護理人員的護理工作所要達到的目標，從而自覺的參與臨床護理、配合護理工作[1]。通過這一護理模式，護理人員能夠為患者提供最佳的護理管理，從而能夠有效降低平均住院日、控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療服務質(zhì)量。CNP為20世紀起源于美國的一種新型醫(yī)療護理質(zhì)量管理方法，是一種跨學科的、綜合性的、深化的、整體的護理模式，因其獨特的優(yōu)點很快得到推廣，被很多國家采用[2-3]。先天性巨結(jié)腸是由于結(jié)腸的神經(jīng)節(jié)細胞缺乏所導致腸管持續(xù)性痙攣，從而導致排便不暢，使糞便淤滯于結(jié)腸近端，進而造成近端結(jié)腸的肥厚、擴張，是較為常見的兒科先天性疾病?；純禾幱诟咚偕L發(fā)育期，一旦確診需要立即手術(shù)治療[4]。本研究通過給予先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后臨床護理路徑護理，獲得理想效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇茂名市人民醫(yī)院小兒外科于2017年3月至2018年3月收治的先天性巨結(jié)腸患兒60例進行前瞻性研究，男33例，女27例，年齡3個月~5歲，平均(3.1±0.9)歲。其中普通型29例，全結(jié)腸型12例，長段型11例，短段型8例。排除合并其他先天性疾病患兒。所有患兒均給予腹腔鏡下Soave根治術(shù)，手術(shù)均順利完成。所有患兒以隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各30例，兩組患兒的性別、年齡、疾病類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 護理方法 兩組患兒術(shù)前護理措施相同，對照組術(shù)后給予常規(guī)護理，觀察組術(shù)后按照CNP實施護理。

1.2.1 CNP的建立 根據(jù)患兒具體病情特點以及此類型患兒既往護理經(jīng)驗，合理設計臨床護理路徑表。該護理路徑表的橫軸為時間，縱軸為護理措施，以時間為順序?qū)嵤└黜椬o理措施，并在路徑表下方標注護理目標和達到預期目標所需的時間。已執(zhí)行護理措施則用藍黑色筆畫“√”，未執(zhí)行的用紅筆畫“×”。當班護理人員需在護理記錄中根據(jù)標識對病情變化進行記錄。

1.2.2 CNP的執(zhí)行 上述表格同時發(fā)放給患兒家長一份，責任護士嚴格根據(jù)護理路徑表實施每日的護理工作。如有變異，則詳細記錄變異事件的狀況、時間，并進行原因分析。每日護理服務完成后，責任護士與患兒家長進行CNP服務內(nèi)容的核對，核對無誤后雙方確認簽字，并將簽字的核對表單交護士長審核?；純撼鲈簳r發(fā)放滿意度調(diào)查表與康復訓練指導手冊。

1.2.3 質(zhì)量控制 每位患兒的護理工作均由護士長進行管理，主管醫(yī)生、責任護士與護士共同完成，責任護士為主要護理工作的實施者，護士長負責觀察治療、護理情況，并對護理措施進行評估。每天堅持對患兒CNP落實情況以及實施效果進行評價分析。確定用于效果與效益評價的相關(guān)指標。定期舉行會議，設立現(xiàn)場檢查員，保證研究資料的完整性、真實性、可靠性。數(shù)據(jù)錄入前對重點項目進行審核。

1.3 觀察指標 比較兩組患兒的住院期間疼痛情況，以及術(shù)后切口感染、吻合口出血、便秘及小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥發(fā)生率、患兒家長對護理工作的滿意度和住院時間。

1.4 疼痛程度評估 根據(jù)世界衛(wèi)生組織疼痛分級標準進行評價[5]，無疼痛為0級；疼痛能夠忍受，不影響睡眠，可正常生活為Ⅰ級；明顯疼痛，難以忍受，影響睡眠，需要鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛者為Ⅱ級；劇烈疼痛、難以忍受，嚴重影響睡眠同時伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動體位，需服用鎮(zhèn)痛藥物為Ⅲ級。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間比較觀察組患兒發(fā)生術(shù)后切口感染1例，對照組發(fā)生術(shù)后切口感染3例，吻合口出血2例，便秘4例，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間比較

2.2 兩組患者的疼痛程度比較 觀察組患兒疼痛0級占70.0%，明顯高于對照組的26.7%；觀察組疼痛Ⅲ級占3.3%，明顯低于對照組的36.7%，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒的疼痛程度比較[例(%)]

2.3 兩組患兒家長的護理滿意度比較 觀察組患兒家長對護理工作的滿意度為96.7%，明顯高于對照組的80.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒家長的護理滿意度比較(例)

3 討論

先天性巨結(jié)腸的發(fā)病率僅次于先天性肛管畸形。該病的病因主要為患兒腸壁神經(jīng)節(jié)細胞缺如，易并發(fā)小腸結(jié)腸炎、腸穿孔等并發(fā)癥。外科手術(shù)是該病最為有效的治療方法。為提高手術(shù)治療效果，優(yōu)質(zhì)高效的護理服務十分重要[6]。CNP是針對某一單病種的診斷治療與康復護理制定的標準化診療模式，可使護理工作形成規(guī)律并將其制度化，有效控制醫(yī)療成本，使護理工作目標化，能夠提高護理工作質(zhì)量、降低醫(yī)療費用、促進醫(yī)療資源的合理應用、提高醫(yī)院核心競爭力，為醫(yī)院的發(fā)展提供更多的動力與能量[7]。CNP是醫(yī)療管理模式的一個趨勢，在臨床實際實踐工作中應注意不斷改進，才可使其發(fā)揮最大的作用。實施CNP時應加強醫(yī)護人員之間的協(xié)調(diào)與合作關(guān)系，對不合理的地方采取持續(xù)改進措施，使實施的CNP更加的科學有效，更有利于病人病情的恢復[8-10]。

本研究通過為先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后實施CNP管理獲得了理想的療效，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，低于對照組的30.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患兒住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患兒疼痛程度明顯輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患兒護理滿意度高達96.7%，顯著高于對照組的80.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CNP事先制定好完善的工作流程，將治療、護理活動進行合理整合，達到最大優(yōu)化，患兒住院期間自手術(shù)后到出院的整個過程完全按照完善的護理流程接受護理服務，縮短了各項護理工作的時間，提高了診療服務的工作效率。同時護理路徑中融入具有針對性的健康教育、康復指導，責任護士在CNP引導下，護理服務工作分工明確，工作針對性強，且根據(jù)不同患兒的不同特點進行個性化、個體化的護理服務，從而能夠使患兒術(shù)后康復時間大幅度縮短，進而縮短了總體住院時間[11]。通過健康教育、疾病防范教育、飲食指導以及患兒家長的監(jiān)督及參與等，在很大程度上促進了患兒及家長對護理工作的信任度，配合程度高，家長與患兒對疾病的認識更加清楚，術(shù)后照顧更加科學規(guī)范，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此CNP有效預防了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。CNP的實施過程中加入了健康教育與疾病知識的普及，疾病防范教育更加完善，醫(yī)患溝通順暢，醫(yī)患關(guān)系融洽，增強了患兒康復的信心。而由于患兒家長的參與，護理人員在護理服務過程中可更好的及時發(fā)現(xiàn)工作不足之處，可積極進行改進與優(yōu)化。患兒與家長感受到CNP帶來的更加合理周到的服務與治療效果，因此，CNP提高了患兒與家長護理滿意度。

綜上所述，先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后采用CNP護理可有效減少并發(fā)癥，縮短住院時間，減輕患兒疼痛，患兒家長滿意度高。