李華英，劉暉，黃賽玉，潘翠

湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 湘潭 411102

一直以來(lái)產(chǎn)后出血都是全球孕產(chǎn)婦致死的主要原因之一。盡管我國(guó)于2015年已經(jīng)提前完成了世界衛(wèi)生組織提出的“千年計(jì)劃”，但是產(chǎn)后出血仍是我國(guó)孕產(chǎn)婦致死的首要因素，因此，有效的止血方式的選擇可以最有效的降低孕產(chǎn)婦的死亡率[1]。近年來(lái)，宮腔填塞術(shù)在臨床中處理產(chǎn)后出血受到廣泛關(guān)注，也取得了顯著的成效。宮腔填塞主要包括宮腔紗布填塞和宮腔球囊填塞：傳統(tǒng)的宮腔紗布填塞曾一度被認(rèn)為會(huì)造成隱匿性出血、增加感染的風(fēng)險(xiǎn)而被廢棄。由于強(qiáng)效抗生素的使用，近些年來(lái)臨床上開始重新評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)了這一術(shù)式，肯定了宮腔紗布填塞術(shù)對(duì)于搶救產(chǎn)后出血的可行性和有效性[2-3]。宮腔Bakri球囊填塞術(shù)是一個(gè)新興的搶救產(chǎn)后出血的術(shù)式，由于它的操作簡(jiǎn)單以及對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)要求不高，同時(shí)可以引流宮腔內(nèi)積血等，受到了產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者的青睞[4]。由于目前有不少臨床研究對(duì)這兩種術(shù)式進(jìn)行了臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，但是卻缺乏有利的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)系統(tǒng)評(píng)價(jià)兩者的優(yōu)劣。因此，本研究對(duì)宮腔球囊填塞術(shù)盒宮腔紗布填塞術(shù)搶救產(chǎn)后出血患者的療效進(jìn)行了Meta分析，以期對(duì)搶救產(chǎn)后出血患者的手術(shù)方式提供選擇。

1資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，文種限中、英文；(2)研究對(duì)象：臨床確診為分娩后并發(fā)產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦；(3)干預(yù)措施：試驗(yàn)組治療措施采用宮腔Bakri球囊填塞，對(duì)照組采用宮腔紗條填塞法進(jìn)行搶救；(4)結(jié)局指標(biāo)：兩組結(jié)局指標(biāo)包括止血有效率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、住院時(shí)間、治療24 h后血紅蛋白值、子宮切除率、子宮動(dòng)脈結(jié)扎率、感染率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：陰道流血速度≤50 mL/h、子宮漸收縮、生命體征平穩(wěn)、尿量正常為有效；陰道流血速度>50 mL/h、子宮不收縮、生命體征(心跳、呼吸、血壓等)惡化、尿量<30 mL/h或無(wú)尿?yàn)闊o(wú)效。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)排除非前瞻性研究，綜述、摘要等；(2)對(duì)于重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，僅納入數(shù)據(jù)最新最全的文獻(xiàn)；(3)數(shù)據(jù)有重大錯(cuò)誤的文獻(xiàn)；(4)排除非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，排除未同時(shí)包含Bakri球囊組與宮腔紗布組的文獻(xiàn)；(5)預(yù)防產(chǎn)后出血或預(yù)防與治療混雜的研究；(6)非中、英文文獻(xiàn)；(7)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)資料不完整，無(wú)法利用文獻(xiàn)中原始數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析；(8)排除研究對(duì)象和干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。符合以上任意一條者均予以排除。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Web of Knowledge、WanFang Data、CBM和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集宮腔Bakri球囊填塞與宮腔紗布填塞搶救產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至2019年1月。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行查找。英文檢索詞包 括：gauze、Stuffing、Tamponade、balloon、PostPartum bleeding、PPH、PostPartum hemorrhage。中文檢索詞包括：宮腔球囊填塞、球囊導(dǎo)管、子宮填塞球囊、宮腔填紗術(shù)、紗布、紗條、子宮填塞，產(chǎn)后出血，匹配度為模糊。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 仔細(xì)閱讀入選文獻(xiàn)，兩位研究者交叉核對(duì)納入試驗(yàn)的結(jié)果，對(duì)有分歧而難以確定是否納入的試驗(yàn)，通過(guò)討論或由第三研究者決定其是否納入。提取內(nèi)容主要包括：(1)納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發(fā)表雜志和時(shí)間等；(2)研究設(shè)計(jì)類型及質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；(3)研究對(duì)象的基本特征，包括各組例數(shù)、止血成功率、手術(shù)時(shí)間、治療24 h后血紅蛋白值、住院時(shí)間、子宮切除率、子宮動(dòng)脈結(jié)扎率、術(shù)后感染率等；(4)干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)。

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane手冊(cè)5.1.0版推薦的RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)體系中關(guān)于評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏、失訪、基線情況和等級(jí)的描述對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，分為3個(gè)等級(jí)：A級(jí)(低度偏倚)，即所有的評(píng)價(jià)指標(biāo)均正確；B級(jí)(中度偏倚)，即上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中有一項(xiàng)或多于一項(xiàng)的指標(biāo)未描述；C級(jí)(高度偏倚)，即上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中有一項(xiàng)或多于一項(xiàng)的指標(biāo)使用錯(cuò)誤或未使用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta數(shù)據(jù)分析。輸入數(shù)據(jù)時(shí)實(shí)行雙人核對(duì)以確保準(zhǔn)確無(wú)誤。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行定量合，首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，試驗(yàn)間異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1)，當(dāng)結(jié)果不存在異質(zhì)性時(shí)，采用固定效應(yīng)模型分析(P>0.10，I2<50%)；存在異質(zhì)性時(shí)，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析(P<0.10，I2>50%)。本文分析對(duì)象包括計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料，計(jì)數(shù)資料選取相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)或優(yōu)勢(shì)比(OR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)表示。計(jì)量資料選用均數(shù)差(MD)或加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%可信區(qū)間(95%CI)表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢共納入文獻(xiàn)662篇，最終納入21篇文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)。研究的樣本量為1 762例，其中球囊試驗(yàn)組833例，紗布對(duì)照組929例。文獻(xiàn)檢索流程和結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征、質(zhì)量評(píng)價(jià)和發(fā)表偏移 納入研究的基本特征見表1。納入的21篇文獻(xiàn)中均提及隨機(jī)分組方法，有7篇具體應(yīng)用了隨機(jī)數(shù)字表。納入的所有文獻(xiàn)均無(wú)失訪，但是否使用分配隱藏及盲法均未提及。患者依從性好，試驗(yàn)組和對(duì)照組的基線相似性均較好，質(zhì)量分級(jí)均為B級(jí)。分析發(fā)表偏倚納入研究的21篇文獻(xiàn)描述的止血成功率進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，繪制了漏斗圖進(jìn)行分析，如圖2所示，漏斗圖底部出現(xiàn)一個(gè)角落的缺失而表現(xiàn)為不對(duì)稱，可定性地認(rèn)為存在發(fā)表偏倚。采用R軟件采用Begg法進(jìn)行檢驗(yàn)(Kendall's tau=0.392 7，P=0.038 32)，P<0.1表明發(fā)表存在偏倚。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 止血成功率 共納入17個(gè)研究[5-11，13-16，18，20-21，23-25]。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示存在輕度的異質(zhì)性(P=0.04，I2=42%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果示，球囊組比紗布組的止血成功率更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=6.82，95%CI 4.18~11.1，P<0.000 01)，見圖3。

2.3.2 手術(shù)時(shí)間 共納入14個(gè)研究[6，8，11-12，14-16，18-21，24-25]，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究之間有明顯異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=98%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果示，球囊組比紗布組的手術(shù)時(shí)間更短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-4.58，95%CI-5.78~-3.39，P<0.000 01)，見圖4。

2.3.3 治療24 h后血紅蛋白值 共納入10個(gè)研究[8，13-15，17-21，24-25]，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究之間有中等程度的異質(zhì)性(P=0.03，I2=52%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果示，球囊組比紗布組的治療24 h后血紅蛋白值高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=1.87，95%CI 1.62~2.11，P<0.000 01)，見圖5。

圖3 Bakri球囊與紗布宮腔填塞治療產(chǎn)后出血的止血成功率的Meta分析

圖4 Bakri球囊與紗布宮腔填塞治療產(chǎn)后出血的手術(shù)時(shí)間的Meta分析

圖5 Bakri球囊與紗布宮腔填塞治療產(chǎn)后出血24 h后患者血紅蛋白值的Meta分析

2.3.4 住院時(shí)間 共納入6個(gè)研究[6-7，11，19，20-22]，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究之間有明顯異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=93%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果示，球囊組比紗布組的住院時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-1.24，95%CI-1.94~-0.53，P=0.000 6)，見圖6。

圖6 Bakri球囊與紗布宮腔填塞治療產(chǎn)后出血后患者的住院時(shí)間的Meta分析

2.3.5 子宮切除率 共納入11個(gè)研究[6，12，14-16，18-19，22-25]，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間沒有明顯的異質(zhì)性(P=0.93，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果示，球囊組比紗布組的子宮切除率低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.17，95%CI 0.10~0.30，P<0.000 01)，見圖7。

2.3.6 子宮動(dòng)脈結(jié)扎率 共納入10個(gè)研究[12，14-16，18-20，22，24-25]，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間沒有明顯的異質(zhì)性(P=0.89，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果示，球囊組比紗布組的子宮動(dòng)脈結(jié)扎率低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.19，95%，CI 0.12~0.32，P<0.000 01)，見圖8。

2.3.7 感染率 共納入3個(gè)研究[9，11，21]，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間沒有明顯的異質(zhì)性(P=0.75，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果示，球囊組比紗布組的感染率低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.15，95%CI 0.04~0.60，P=0.007)，見圖9。

圖7 Bakri球囊與紗布宮腔填塞治療產(chǎn)后出血后患者子宮切除率的Meta分析

圖8 Bakri球囊與紗布宮腔填塞治療產(chǎn)后出血后患者子宮動(dòng)脈結(jié)扎率的Meta分析

圖9 Bakri球囊與紗布宮腔填塞治療產(chǎn)后出血后患者感染率的Meta分析

3 討論

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦產(chǎn)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的最主要因素，然而，采用及時(shí)有效的止血方式進(jìn)行搶救可以改變?cè)挟a(chǎn)婦的結(jié)局。目前治療產(chǎn)后出血的方式分為藥物治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療包括宮腔填塞術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)、盆腔血管結(jié)扎術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)、子宮切除術(shù)。適宜的宮腔填塞可以避免產(chǎn)婦進(jìn)一步行創(chuàng)傷性的手術(shù)，宮腔填塞可以搶救除胎盤殘留因素的產(chǎn)后子宮出血，如子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能障礙[26-27]。宮腔紗布填塞是一種傳統(tǒng)搶救產(chǎn)后出血快速而有效的止血方式[3]，近年來(lái)，Bakri球囊作為新興的宮腔填塞止血術(shù)式在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用，并取得了良好的臨床療效[28]。但是，由于Bakri球囊填塞術(shù)與紗布填塞術(shù)的可行性與優(yōu)劣性在臨床上缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此很難系統(tǒng)評(píng)價(jià)兩者之間的臨床療效和結(jié)局指標(biāo)。本研究對(duì)Bakri球囊填塞與紗布填塞搶救產(chǎn)后出血患者的療效進(jìn)行Meta分析。

本次Meta分析共納入21個(gè)RCT，從止血有效率、手術(shù)操作時(shí)間、治療24 h后血紅蛋白值、住院時(shí)間、子宮切除率、子宮動(dòng)脈結(jié)扎率及術(shù)后感染率等7個(gè)方面進(jìn)行了Meta分析。Meta分析結(jié)果提示，與傳統(tǒng)宮腔紗布填塞術(shù)比較，宮腔Bakri球囊填塞術(shù)在臨床療效方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，其可提高止血成功率，縮短操作時(shí)間和住院時(shí)間、減少子宮動(dòng)脈結(jié)扎率、子宮切除率和感染率，球囊填塞術(shù)治療24 h后血紅蛋白值高于紗布填塞，并且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Meta分析得出以上結(jié)果的可能原因包括：(1)宮腔填塞不但可以直接壓迫動(dòng)靜脈和毛細(xì)血管，阻止出血，還可以刺激子宮壁肌層引起反射性收縮進(jìn)行止血。球囊填塞宮腔后根據(jù)球囊引流管引流出的積血量判斷宮腔內(nèi)是否還有持續(xù)性出血，且可以根據(jù)宮腔內(nèi)出血情況調(diào)整球囊的注水量來(lái)增加對(duì)子宮腔內(nèi)壁的壓力，壓迫宮腔出血部位。而用紗布進(jìn)行的宮腔填塞是不能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮腔內(nèi)的出血情況的，反而可能會(huì)因?yàn)榧啿季哂泻芎玫奈裕^難發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)隱匿性出血。紗布填塞太松會(huì)導(dǎo)致隱匿性出血，填塞太緊會(huì)影響子宮收縮進(jìn)而導(dǎo)致止血困難，并且由于紗布填塞術(shù)不可以反復(fù)操作，如果操作失敗，可能要行近一步的創(chuàng)傷性手術(shù)對(duì)患者進(jìn)行止血。因此宮腔填塞除了取決于填塞的材料以外，還很大程度上取決于術(shù)者的操作技術(shù)和熟練程度還有填塞時(shí)機(jī)[3，28-29]。(2)紗布填塞需要特制的長(zhǎng)紗布條由子宮切口或者經(jīng)陰道送入子宮底部，由子宮底呈“Z”字形左右來(lái)回填塞直至將子宮腔填滿，并且要松緊適宜，即使是子宮下段的出血也要從子宮底開始進(jìn)行填塞。球囊填塞時(shí)只需將球囊送入宮腔內(nèi)，確保球囊完全位于子宮頸內(nèi)口以上，再由球囊注水管將球囊充盈起來(lái)壓迫子宮內(nèi)壁，直至宮腔內(nèi)出血停止。因此，由于紗布填塞操作過(guò)程的復(fù)雜性使得紗布填塞的操作時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)過(guò)程出血多，24 h后血紅蛋白值低，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)[4]。(3)宮腔紗布填塞不緊容易導(dǎo)致宮腔內(nèi)隱匿性出血引起宮腔感染，并且由于紗條在填塞的過(guò)程當(dāng)中反復(fù)進(jìn)出宮腔增加了感染的機(jī)率。但也有研究指出可將浸染過(guò)抗菌溶液的紗條填入宮腔當(dāng)中可以有效降低術(shù)后感染率[30]，而此次納入研究的文獻(xiàn)中的紗條在填塞前并未用抗菌溶液處理，以至于球囊填塞與紗布填塞術(shù)后感染率優(yōu)劣還有待進(jìn)一步證實(shí)。

本次Meta分析的局限性：(1)納入的研究均為中文文獻(xiàn)，因此可能存在文獻(xiàn)偏移；(2)納入的文獻(xiàn)的術(shù)者不同，因此手術(shù)操作等技術(shù)存在差別；(3)納入的RCT質(zhì)量不高，并且對(duì)照組的紗布的規(guī)格和處理沒有相同標(biāo)準(zhǔn)；(4)納入研究的對(duì)象的基本特征可能存在偏移。

綜上所述，目前的證據(jù)顯示，與傳統(tǒng)宮腔紗布填塞術(shù)相比，宮腔Bakri球囊填塞術(shù)搶救產(chǎn)后出血具有明顯的臨床療效。然而，鑒于納入研究樣本有限，上述結(jié)論尚需開展更多研究予以驗(yàn)證。