陳亮 徐旭

隨著數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展，數(shù)字化導(dǎo)板在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。數(shù)字化導(dǎo)板可起到精準(zhǔn)定位和引導(dǎo)的作用，有助于口腔治療的安全、微創(chuàng)，縮短治療時(shí)間，提升患者的舒適度。本文對(duì)近年來(lái)數(shù)字化導(dǎo)板在口腔頜面外科、口腔種植科、牙體牙髓科、修復(fù)科、口腔正畸科等治療中的應(yīng)用作一綜述，以期為口腔科醫(yī)師進(jìn)一步探索數(shù)字化導(dǎo)板在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用提供幫助。

1 數(shù)字化導(dǎo)板在口腔頜面外科的應(yīng)用

1.1 口腔頜面外科數(shù)字化截骨導(dǎo)板的應(yīng)用 傳統(tǒng)的頜面外科手術(shù)擴(kuò)大切除、根治性切除往往損傷正常組織，影響患者的外觀和生理功能，而正頜外科和面部整形手術(shù)更是從恢復(fù)患者正常外貌和追求美觀出發(fā)，因此頜面部的微創(chuàng)治療是人們一直追求的目標(biāo)[1]。王志勇等[2]使用數(shù)字化設(shè)計(jì)手術(shù)導(dǎo)板行上頜骨次全切除及下頜骨節(jié)段性截骨并進(jìn)行缺損修復(fù)，分析得出數(shù)字化導(dǎo)板能充分還原手術(shù)設(shè)計(jì)，較術(shù)中導(dǎo)航手術(shù)時(shí)間縮短，費(fèi)用降低，在上下頜骨良惡性病變截骨及重建術(shù)中具有一定的優(yōu)越性。白果等[3]運(yùn)用系列數(shù)字化導(dǎo)板于人工顳頜關(guān)節(jié)置換術(shù)中引導(dǎo)截骨和骨修整并定位假體安放位置，手術(shù)的精確性和安全性提高。在下頜角整形手術(shù)中，孔旭等[4]制備個(gè)性化下頜截骨導(dǎo)板，術(shù)后患者面貌改善明顯，獲得滿意的效果，他們認(rèn)為數(shù)字化導(dǎo)板在下頜角整形手術(shù)的應(yīng)用值得臨床推廣。在隆頦術(shù)中利用數(shù)字化導(dǎo)板指導(dǎo)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后效果滿意，相比較傳統(tǒng)手術(shù)準(zhǔn)確性和安全性均有所提高[5]。正頜外科手術(shù)在數(shù)字化導(dǎo)板的引導(dǎo)下截骨術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)更安全可靠，術(shù)后的患者滿意度也比傳統(tǒng)手術(shù)高[6]。

1.2 口腔頜面部復(fù)雜骨折數(shù)字化復(fù)位導(dǎo)板的應(yīng)用 口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系比較復(fù)雜，頜面部多發(fā)復(fù)合性骨折常造成面形不對(duì)稱，影響功能和美觀，因此，骨折的準(zhǔn)確復(fù)位是頜面部復(fù)雜骨折治療的關(guān)鍵[7]。有研究表明，在復(fù)雜顴骨骨折手術(shù)中，數(shù)字化復(fù)位導(dǎo)板的應(yīng)用可以讓骨折復(fù)位更精確，操作過(guò)程更簡(jiǎn)便[8]。陳春燕等[9]在兒童髁狀突骨折手術(shù)中，應(yīng)用數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)骨折復(fù)位，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，從而進(jìn)一步減小手術(shù)創(chuàng)傷，取得了良好的治療效果，他們認(rèn)為這種方法具有較好的臨床應(yīng)用前景。

1.3 口腔頜面部惡性腫瘤數(shù)字化放療導(dǎo)板的應(yīng)用 口腔頜面部惡性腫瘤的主要治療方法是以手術(shù)為主，結(jié)合放化療等輔助治療方法，常規(guī)外照射放療常有口干癥導(dǎo)致猛性齲齒、口腔黏膜潰瘍、頜骨骨髓炎等不良反應(yīng)，如何減少劑量又能降低術(shù)后并發(fā)癥是臨床一直探尋的目標(biāo)。王興等[10]使用外放療聯(lián)合個(gè)體化導(dǎo)板輔助125I放射性粒子植入治療晚期頭頸部鱗癌，使靶區(qū)接受處方劑量而危險(xiǎn)器官的平均照射劑量較小。邵博等[11]也應(yīng)用數(shù)字化導(dǎo)板輔助放療后覺(jué)得導(dǎo)板的定位、復(fù)位作用好，具有良好的近遠(yuǎn)期療效，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，為晚期頭頸部惡性腫瘤的治療提供新的治療方案。

1.4 牙槽外科數(shù)字化導(dǎo)板的應(yīng)用 運(yùn)用現(xiàn)代牙槽外科精準(zhǔn)、微創(chuàng)的理念，在數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下拔除阻生牙及困難牙，能在術(shù)后減少患者術(shù)區(qū)出血和腫痛[12]。王文超等[13]采用數(shù)字化導(dǎo)板定位開(kāi)窗位置并輔助超聲骨刀拔除完全埋伏牙，最大限度地減少周圍軟硬組織的損傷，具有廣闊的應(yīng)用前景。Abella等[14]在自體牙移植手術(shù)中設(shè)計(jì)數(shù)字化導(dǎo)板，將自體牙放置在導(dǎo)板上植入預(yù)先準(zhǔn)備好的牙槽窩內(nèi)，該方法最大限度減少了牙周膜的損傷，加快了手術(shù)速度，從而使自體牙移植手術(shù)成功率大大提高。

1.5 三叉神經(jīng)治療中數(shù)字化導(dǎo)板的應(yīng)用 射頻熱凝術(shù)在治療三叉神經(jīng)痛中廣泛的應(yīng)用，精準(zhǔn)的穿刺和放置電極針是治療的關(guān)鍵。采用數(shù)字化導(dǎo)板技術(shù)，穿刺的成功率和效率都大大的提升，患者疼痛減輕，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，該方法比傳統(tǒng)治療有更高的臨床價(jià)值[15-16]。

2 數(shù)字化導(dǎo)板在口腔種植科的應(yīng)用

隨著以微創(chuàng)、修復(fù)為導(dǎo)向的種植理念深入人心，數(shù)字化導(dǎo)板在種植牙手術(shù)中得到了較為廣泛的應(yīng)用[17]。與傳統(tǒng)的種植手術(shù)導(dǎo)板相比，數(shù)字化種植導(dǎo)板的設(shè)計(jì)對(duì)頜骨解剖情況更為精準(zhǔn)，有助于保護(hù)下頜神經(jīng)管、上頜竇底等重要解剖結(jié)構(gòu)，降低種植手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)以修復(fù)為導(dǎo)向的數(shù)字化導(dǎo)板也明顯提高了種植修復(fù)的成功率[18-19]。使用數(shù)字化導(dǎo)板具有簡(jiǎn)化手術(shù)操作過(guò)程，可操控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，是種植牙手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。近年來(lái)，人們對(duì)數(shù)字化種植導(dǎo)板精度不斷探究，如何提高導(dǎo)板精度已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外的熱點(diǎn)問(wèn)題。

3 數(shù)字化導(dǎo)板在牙體牙髓科的應(yīng)用

3.1 數(shù)字化導(dǎo)板在根管治療中的應(yīng)用 根管治療的第一步就是開(kāi)髓，精準(zhǔn)的開(kāi)髓能最大程度保留牙體組織，但像下切牙、扭轉(zhuǎn)牙、過(guò)小牙的開(kāi)髓容易出現(xiàn)側(cè)穿、髓腔側(cè)壁破壞過(guò)多等問(wèn)題。在離體下切牙實(shí)驗(yàn)中，運(yùn)用數(shù)字化導(dǎo)板開(kāi)髓，結(jié)果顯示該技術(shù)準(zhǔn)確、快速、安全[20]。臨床上遇到鈣化彎曲根管，常規(guī)治療是采用根管潤(rùn)滑劑，逐步預(yù)備，反復(fù)大量沖洗，花費(fèi)大量的時(shí)間和精力，有時(shí)并不一定能達(dá)到工作長(zhǎng)度。有研究者遇到上前牙根管根尖區(qū)鈣化，利用數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)獲得根管通路，達(dá)到工作長(zhǎng)度，患牙得到了較好的預(yù)后[21]。封瓊等[22]嘗試數(shù)字化導(dǎo)板指引下疏通鈣化根管治療根尖周炎的臨床新技術(shù)，治療結(jié)果顯示使用3D導(dǎo)板引導(dǎo)鈣化根管的治療安全、精準(zhǔn)，對(duì)根管壁破壞小，實(shí)現(xiàn)了高效、微創(chuàng)的根管治療。另外在烤瓷冠修復(fù)后根管再治療上，林捷等[23]采用數(shù)字化導(dǎo)板，精準(zhǔn)定位，最大化保存烤瓷冠，解決了烤瓷冠根管再治療后開(kāi)髓孔過(guò)大、術(shù)中干擾視野、影響長(zhǎng)度測(cè)量、術(shù)后容易脫落等常見(jiàn)問(wèn)題，為臨床提供了新的思路。

3.2 數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下的微創(chuàng)根尖手術(shù) 臨床上根尖手術(shù)要求徹底清除感染，盡量保存根尖區(qū)的正常組織，從而達(dá)到最佳治療效果。去除病變根尖的位置和角度不準(zhǔn)確等因素都會(huì)影響到手術(shù)治療效果。在上頜第一磨牙頰側(cè)雙根、上頜第二磨牙融合牙根以及下頜第二前磨牙牙根，這些根尖區(qū)解剖復(fù)雜的根尖手術(shù)中，想要術(shù)后最大限度地保留解剖結(jié)構(gòu)是非常具有挑戰(zhàn)性的[24]。Strbac等[25]在根管充填超充、根尖出現(xiàn)瘺管的牙齒上采用數(shù)字化導(dǎo)板定位進(jìn)行根尖切除手術(shù)，術(shù)后瘺管愈合，無(wú)明顯手術(shù)并發(fā)癥，他們認(rèn)為數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下的微創(chuàng)根尖手術(shù)是可行的。數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下的根尖手術(shù)實(shí)現(xiàn)了精確化、快速化、簡(jiǎn)單化，從而降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，最大程度地縮短了術(shù)中治療時(shí)間，降低根尖手術(shù)治療時(shí)和治療后的并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率[26-27]。

4 數(shù)字化導(dǎo)板在修復(fù)科的應(yīng)用

在前牙美學(xué)修復(fù)中人們對(duì)美學(xué)的要求越來(lái)越高，對(duì)醫(yī)生的挑戰(zhàn)也越來(lái)越嚴(yán)峻。修復(fù)治療必須要獲得修復(fù)體空間，才能符合理想美學(xué)形態(tài)和功能的修復(fù)[28]。精準(zhǔn)的備牙是獲得讓患者滿意修復(fù)體的關(guān)鍵所在，傳統(tǒng)的人工牙體預(yù)備是復(fù)雜的臨床操作，難以準(zhǔn)確控制[29]。隨著數(shù)字化技術(shù)在修復(fù)科的不斷應(yīng)用，采用數(shù)字化牙體預(yù)備導(dǎo)板，不但能制備出更高精度的預(yù)備體，還能大幅度提高牙備效率。邢銳[30]開(kāi)發(fā)了個(gè)性化牙體預(yù)備導(dǎo)板數(shù)字化建模軟件模塊，并在實(shí)例驗(yàn)證了系統(tǒng)的穩(wěn)定性和有效性，他們認(rèn)為這技術(shù)將來(lái)必定能成為主流的修復(fù)治療手段。在貼面修復(fù)中，制作3D打印數(shù)字化備牙導(dǎo)板，備牙前測(cè)量導(dǎo)板與基牙的牙面距離，備牙中不斷測(cè)量導(dǎo)板與基牙牙面的距離，通過(guò)這兩者的距離差值精確控制牙體預(yù)備量，修復(fù)后患者感覺(jué)貼面自然美觀，修復(fù)體邊緣密合，臨床應(yīng)用表明數(shù)字化導(dǎo)板指導(dǎo)下備牙，較傳統(tǒng)預(yù)備能最大限度地保存牙體組織，操作更精細(xì)微創(chuàng)，可達(dá)到美學(xué)的要求[31]。臨床上牙周軟組織形態(tài)不良的復(fù)雜前牙美學(xué)修復(fù)一直是臨床中的難點(diǎn)，李崢等[32]通過(guò)口腔掃描，3D打印出診斷模型及導(dǎo)板，在導(dǎo)板指導(dǎo)下進(jìn)行牙周手術(shù)，獲得最終修復(fù)體，他們認(rèn)為數(shù)字化修復(fù)技術(shù)可為解決復(fù)雜前牙美學(xué)修復(fù)提供臨床新思路。

5 數(shù)字化導(dǎo)板在口腔正畸科的應(yīng)用

3D打印技術(shù)在口腔正畸治療中的應(yīng)用越來(lái)越多，比如舌側(cè)個(gè)性化托槽的制備、隱形矯正等。精確放置托槽作為理想的牙齒定位的關(guān)鍵因素，能使臨床醫(yī)生能夠在最短的時(shí)間內(nèi)獲得最佳的治療效果。在錐形束電子計(jì)算機(jī)斷層攝影（cone beam computed tomography，CBCT）上得到牙體和牙根的數(shù)據(jù)，運(yùn)用數(shù)字化軟件設(shè)計(jì)，3D打印出轉(zhuǎn)移托盤，為正畸治療開(kāi)辟了新的視野[33]。

正畸微種植體支抗近年發(fā)展迅速，支抗的穩(wěn)定是影響微種植體使用成功與否的關(guān)鍵因素，手術(shù)操作（如植入角度、力的加載角度對(duì)支抗的穩(wěn)定性有一定的影響[34]。為提高微型種植體植入的準(zhǔn)確性，防止損傷牙根，仇玲玲等[35]利用CT影像設(shè)計(jì)正畸種植體導(dǎo)板，口內(nèi)就位良好，在植入過(guò)程中導(dǎo)板穩(wěn)定；植入位置精準(zhǔn)，未傷及鄰牙及牙根，初期和后期植體穩(wěn)定性好，未出現(xiàn)脫落。Cassetta等[36]在疑難正畸治療中設(shè)計(jì)數(shù)字化手術(shù)導(dǎo)板，在導(dǎo)板的引導(dǎo)下對(duì)牙槽骨骨皮質(zhì)切開(kāi)，從而減少了2/3的正畸治療時(shí)間，獲得滿意的治療效果。

6 小結(jié)

口腔醫(yī)學(xué)是一門精細(xì)學(xué)科，隨著人們對(duì)口腔微創(chuàng)、美學(xué)的追求，數(shù)字化導(dǎo)板的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。雖然數(shù)字化導(dǎo)板制作成本較高，精度也還存在一定的進(jìn)步空間，但伴隨科技的興起和口腔科醫(yī)師的不斷探索，這些都只是暫時(shí)的。在各類文獻(xiàn)的支持下，類似前后牙美學(xué)樹(shù)脂修復(fù)導(dǎo)板、正畸的各類導(dǎo)板也都可以通過(guò)數(shù)字化設(shè)計(jì)，達(dá)到更加精確、美觀、高效。