趙文軍 王青 王翔

腹主動(dòng)脈瘤是血管外科常見(jiàn)的大動(dòng)脈疾病，其定義是由于動(dòng)脈壁的損傷或病變，引起動(dòng)脈管壁永久性局限性擴(kuò)張＞3.0 cm或超過(guò)正常血管直徑的50%。腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)逐漸上升，發(fā)病年齡多在50歲以上，50歲以下的腹主動(dòng)脈瘤患者比較少見(jiàn)。腹主動(dòng)脈瘤患者的主要危險(xiǎn)在于腹主動(dòng)脈瘤的破裂，其病死率高達(dá)90%[1-2]。腹主動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素與其他心血管疾病相似，主要是男性、吸煙、年齡＞65歲、冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓、既往心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病以及腹主動(dòng)脈瘤的家族史、血脂異常等[3-4]。腹主動(dòng)脈瘤長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是主要影響男性的疾病，女性的腹主動(dòng)脈瘤形成風(fēng)險(xiǎn)較低，但如果一旦腹主動(dòng)脈瘤形成，女性的腹主動(dòng)脈瘤更具侵襲性，擴(kuò)張更快，在較小直徑下破裂的傾向更高，并且病死率更高[5]。然而這種性別差異造成的機(jī)制尚未完全了解。目前國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道鮮有，本文就腹主動(dòng)脈瘤的性別差異研究進(jìn)展作一綜述。

1 流行病學(xué)的差異

流行病學(xué)研究顯示，腹主動(dòng)脈瘤的總體流行率為4.8%。不同國(guó)家的發(fā)病率也有所差異，美國(guó)為2.2%，歐洲為2.5%，澳大利亞為6.7%，亞洲為0.5%[6]。亞洲的腹主動(dòng)脈瘤流行率和其他國(guó)家相比，明顯低很多。雖然我國(guó)腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病率相對(duì)于國(guó)外來(lái)說(shuō)并不高，但由于我國(guó)人口基數(shù)巨大，故腹主動(dòng)脈瘤患者總數(shù)并不少。近年來(lái)的腹主動(dòng)脈瘤篩查結(jié)果顯示，各國(guó)的腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病率有所下降[7]。這種情況發(fā)生的原因尚未完全清楚，但近年來(lái)各國(guó)對(duì)吸煙危害的宣傳引起吸煙流行率的降低可能對(duì)這種變化有顯著影響。腹主動(dòng)脈瘤的性別差異早已在大型流行病學(xué)研究中明確。這些研究表明，在腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率上，男性比女性要高4～6倍。男性腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病率為6.0%，而女性為1.6%[6]。而在腹主動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生率上，女性卻比男性要高4倍[8]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在所有與動(dòng)脈瘤相關(guān)的死亡中，女性患者所占比例高達(dá)38%[9]。

2 手術(shù)指征的差異

歐洲已頒布的腹主動(dòng)脈瘤指南表示對(duì)于直徑在3.0～5.0 cm的腹主動(dòng)脈瘤不需要手術(shù)治療，但需要隨訪監(jiān)測(cè)，除非瘤體直徑增大超過(guò)1 cm/年或出現(xiàn)腹主動(dòng)脈癥狀的時(shí)候進(jìn)行才選擇手術(shù)干預(yù)。而腹主動(dòng)脈瘤直徑≥5.5 cm為手術(shù)的絕對(duì)指征[10]。但2018年的國(guó)際血管外科更新的指南中指出女性應(yīng)在動(dòng)脈瘤直徑≥5.0 cm（男性依舊為≥5.5 cm）的時(shí)候就進(jìn)行干預(yù)[11]。而我國(guó)腹主動(dòng)脈瘤診治指南指出當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑＞5 cm時(shí)需行手術(shù)治療。由于女性腹主動(dòng)脈直徑偏細(xì)，如果瘤體直徑＞4.5 cm就應(yīng)該考慮手術(shù)治療。不論瘤體大小，如果腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑增長(zhǎng)速度過(guò)快（每半年增長(zhǎng)＞5 mm）應(yīng)盡早行手術(shù)治療。不論瘤體大小，如出現(xiàn)因腹主動(dòng)脈瘤引起的疼痛，應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)治療[12]。國(guó)內(nèi)和國(guó)外的指南在手術(shù)干預(yù)閾值上有所差異，這可能是因?yàn)槲覈?guó)人群總體腹主動(dòng)脈直徑較國(guó)外人群小。

3 并發(fā)癥和預(yù)后的差異

腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)的并發(fā)癥有出血、損傷其他臟器、松鉗綜合征、多臟器功能衰竭、腎功能損害、下肢動(dòng)脈缺血、彌漫性滲血、乙狀結(jié)腸缺血、感染、吻合口假性動(dòng)脈瘤、性功能障礙、腦缺血性損害等[13]。而腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)也有其特有的并發(fā)癥，如內(nèi)漏、支架移位或斷裂、動(dòng)脈瘤破裂、髂股動(dòng)脈入路損傷、對(duì)比劑腎病、盆腔內(nèi)臟缺血、移植物綜合征等并發(fā)癥[14]。

有研究表明，發(fā)生腹主動(dòng)脈瘤的女性患者預(yù)后比男性更差，女性患者的術(shù)后30 d病死、院內(nèi)病死、肢體缺血、腎臟并發(fā)癥、心臟并發(fā)癥和長(zhǎng)期全因死亡風(fēng)險(xiǎn)較男性高[15-16]。在腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)后，與未患腹主動(dòng)脈瘤的女性相比，患有腹主動(dòng)脈瘤的女性患者的預(yù)期壽命仍然短得多，而腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)治療后的男性患者可以恢復(fù)到與未患腹主動(dòng)脈瘤的男性幾乎相同的預(yù)期壽命。發(fā)生腹主動(dòng)脈瘤的女性患者的預(yù)后較預(yù)期差，而且女性患者在腹主動(dòng)脈瘤破裂后和選擇性修復(fù)后再破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高且住院病死率也較高[17-18]。

4 造成腹主動(dòng)脈瘤性別差異的原因

腹主動(dòng)脈瘤這種性別差異的機(jī)制尚不明確，可能是由以下幾個(gè)原因引起。

4.1 解剖結(jié)構(gòu) 女性更容易出現(xiàn)復(fù)雜的動(dòng)脈瘤解剖結(jié)構(gòu)，頸部角度更大、更短、更寬[19]。當(dāng)校正體表面積后，女性腹主動(dòng)脈瘤患者行手術(shù)干預(yù)時(shí)的動(dòng)脈瘤大小比男性要大[20]。許多研究均表明女性的基礎(chǔ)腹主動(dòng)脈直徑＜男性[21-23]。由于女性動(dòng)脈直徑通常比男性小，女性一定大小的動(dòng)脈瘤與男性相同大小的動(dòng)脈瘤相比相對(duì)更大，主動(dòng)脈相對(duì)擴(kuò)張更明顯[24]。如果這個(gè)假設(shè)成立，那么同樣大小的動(dòng)脈瘤，在女性患者中會(huì)比在男性患者中更加嚴(yán)重。這可能也是最新的指南對(duì)女性腹主動(dòng)脈瘤干預(yù)閾值下調(diào)的原因之一。

4.2 雌激素 女性腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病率較低，這與基于雌激素的抗炎癥反應(yīng)有關(guān)，包括抑制會(huì)降解主動(dòng)脈壁的巨噬細(xì)胞中的蛋白酶釋放[25]。絕經(jīng)期前的女性患者在雌激素的影響下患腹主動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)較低，而絕經(jīng)后風(fēng)險(xiǎn)逐漸上升。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)，女性腹主動(dòng)脈瘤患者患病的年齡較男性大[26]。這表示雌激素對(duì)女性心血管疾病有保護(hù)性作用。已有研究證實(shí)雌激素可以抑制動(dòng)脈瘤變性和主動(dòng)脈負(fù)重構(gòu)[27]。有研究顯示，與未受影響的主動(dòng)脈相比，男女的主動(dòng)脈瘤中性激素受體的表達(dá)有所不同。雄激素受體的較高表達(dá)和雌激素受體的較低表達(dá)表明性激素活性可能與動(dòng)脈瘤的發(fā)展有關(guān)[28]。但針對(duì)女性的相關(guān)研究很少，且人類(lèi)月經(jīng)周期和絕經(jīng)過(guò)渡的復(fù)雜性很難在動(dòng)物模型中模擬，這也是相關(guān)研究中的一大難題[29]。在臨床上，由于雌激素的不良反應(yīng)明顯，如男性乳房增大等，限制了雌激素在男性患者中的直接應(yīng)用，所以需要更多對(duì)雌激素作用的上游或下游的研究來(lái)獲得更精準(zhǔn)且更加適合男性患者的作用方式。

4.3 吸煙 吸煙是腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素之一。至少有1/9的中年吸煙者在其一生中發(fā)展為腹主動(dòng)脈瘤。吸煙可以導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤每年增加約0.4 mm[25]。戒煙可降低腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[30]。據(jù)估計(jì)，全世界大約有10億吸煙者，男性人群中約有30%的吸煙者，女性人群中約有7%的吸煙者[31]。男性吸煙人數(shù)明顯較女性多，這可能是導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤性別差異的因素之一。

4.4 遺傳 一項(xiàng)薈萃分析調(diào)查比較了女性與男性的腹主動(dòng)脈瘤家族風(fēng)險(xiǎn)。2004至2012年，包括在2004至2012年前瞻性數(shù)據(jù)庫(kù)中的所有活體腹主動(dòng)脈瘤患者被邀請(qǐng)到多學(xué)科血管/遺傳門(mén)診診所，使用詳細(xì)的問(wèn)卷對(duì)家族病史進(jìn)行評(píng)估。分別計(jì)算男性和女性親屬的腹主動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)，并按腹主動(dòng)脈瘤患者的性別分層。調(diào)查了568例腹主動(dòng)脈瘤患者的家庭，22.5%的患者至少有1位受影響的親屬。女性親屬的患病風(fēng)險(xiǎn)是正常女性患病風(fēng)險(xiǎn)的2.8倍，而男性親屬的患病風(fēng)險(xiǎn)是正常男性患病風(fēng)險(xiǎn)的1.7倍。女性腹主動(dòng)脈瘤患者的親屬比男性患者的親屬具有更高的動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)（9.0%比5.9%），相應(yīng)的女性和男性親屬的動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)分別增加5.5倍和2.0倍。腹主動(dòng)脈瘤患者的女性親屬和女性腹主動(dòng)脈瘤患者的親屬風(fēng)險(xiǎn)最高[32]。也有研究表示，多位點(diǎn)遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與腹主動(dòng)脈瘤的形成和更大的動(dòng)脈瘤擴(kuò)張相關(guān)[33-34]。也有部分學(xué)者認(rèn)為腹主動(dòng)脈瘤可能為X染色體連鎖和常染色體顯性伴有限性遺傳的遺傳病[35]。

5 性別差異在腹主動(dòng)脈瘤診治中的臨床意義

5.1 篩查 腹主動(dòng)脈瘤的主要危害在于無(wú)癥狀時(shí)未引起患者的重視而使其不斷擴(kuò)張，最終直至破裂引起死亡。進(jìn)行腹主動(dòng)脈瘤的篩查，能夠早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的腹主動(dòng)脈瘤，根據(jù)情況可以提前干預(yù)或進(jìn)行進(jìn)一步的監(jiān)測(cè)，這樣可以使腹主動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)得到明顯的降低[36]。對(duì)具有主要危險(xiǎn)因素（如男性、年齡較大和吸煙史）的人群進(jìn)行篩查可得到較高的獲益。對(duì)238位＞65歲的男性進(jìn)行篩查，約可防止1例與腹主動(dòng)脈瘤相關(guān)的死亡[37-38]。年齡＜65歲的男性和從未吸煙的男性患腹主動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)較低[39]。此外，女性腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率較低，現(xiàn)有死亡率數(shù)據(jù)未顯示篩查女性存在獲益。腹主動(dòng)脈瘤的家族史可能是一個(gè)重要篩選考慮因素，且建議將男性和女性按家族史分開(kāi)考慮，因?yàn)榕愿怪鲃?dòng)脈瘤患者的親屬比男性患者的親屬具有更高的動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)。有研究表示對(duì)不吸煙的＞70歲的女性進(jìn)行篩查可能是徒勞的，因此建議將女性排除在接受腹主動(dòng)脈瘤檢查的人群之外[40]。但也有研究顯示，當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率在0.5%以上時(shí)，對(duì)人群進(jìn)行篩查仍然具有很高的獲益[7]。2014年，美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組更新了2005年腹主動(dòng)脈瘤超聲檢查指南。美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組繼續(xù)建議對(duì)65～75歲有吸煙史的男性進(jìn)行一次性超聲檢查（B級(jí)推薦）[39]。美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組建議臨床醫(yī)生選擇對(duì)從未吸煙的65～75歲男性進(jìn)行篩查（C級(jí)推薦）。

5.2 選擇合適的手術(shù)方式和時(shí)機(jī) 腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)適合腹主動(dòng)脈瘤瘤頸至腎動(dòng)脈之間至少存在1.5cm的錨定區(qū)，以避免支架移位等嚴(yán)重并發(fā)癥。小腹主動(dòng)脈瘤（＜60 mm）和腎下頸角度≤60°的患者更適合腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)。術(shù)中預(yù)防性栓塞主動(dòng)脈分支可降低腹主動(dòng)脈瘤較大或腎下頸部角度較大的患者瘤囊擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)[41]。因此，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)人情況選擇最適合的手術(shù)方式。與男性相比，女性血管內(nèi)修復(fù)技術(shù)的使用率仍然較低。改善女性腹主動(dòng)脈瘤患者的預(yù)后可能與選擇不同的手術(shù)方式有關(guān)[42]。

女性的腹主動(dòng)脈瘤更具侵襲性，擴(kuò)張更快，在較小直徑下破裂的傾向更高，并且病死率更高。然而，是否在女性腹主動(dòng)脈瘤在較小直徑的時(shí)候進(jìn)行修復(fù)手術(shù)是一個(gè)值得商榷的問(wèn)題，因?yàn)榧词剐懈怪鲃?dòng)脈瘤修復(fù)，與男性相比，女性的病死率也較高。也有少部分的研究表明早期手術(shù)修復(fù)有益[8]。這可能是因?yàn)槟切┙邮芰嗽缙谑中g(shù)的患者更有動(dòng)力去改變生活方式，包括戒煙等，會(huì)改善與腹主動(dòng)脈瘤相關(guān)的結(jié)果。也有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)存在，且并沒(méi)有超過(guò)保守治療的收益，并且對(duì)腹主動(dòng)脈瘤直徑較小的患者進(jìn)行選擇性手術(shù)不能提高生存率[43]。因此，對(duì)于女性患者的手術(shù)干預(yù)閾值還需進(jìn)一步的研究。

5.3 術(shù)后長(zhǎng)期監(jiān)測(cè) 腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后的并發(fā)癥是腹主動(dòng)脈瘤患者死亡的主要原因。一些并發(fā)癥可以通過(guò)術(shù)后的隨訪監(jiān)測(cè)得到及時(shí)的診斷，并進(jìn)行二次干預(yù)。女性腹主動(dòng)脈瘤患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較男性高，但經(jīng)過(guò)再次干預(yù)后，女性的病死率并沒(méi)有明顯高于男性[44]。表示對(duì)女性腹主動(dòng)脈瘤患者術(shù)后進(jìn)行監(jiān)測(cè)可以獲得比較好的收益。

5.4 移植物的進(jìn)一步研發(fā)和醫(yī)療技術(shù)水平的提高 各個(gè)醫(yī)院存在醫(yī)療水平的差異，導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療并未普及，許多醫(yī)院仍未具備腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的技術(shù)。而腹主動(dòng)脈瘤的破裂是非常緊急的，如果不能及時(shí)送至醫(yī)院行急診手術(shù)治療，等待患者的只能是死亡。因此，提升各個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平是非常有必要的。

女性的解剖結(jié)構(gòu)更加復(fù)雜，導(dǎo)致女性血管內(nèi)修復(fù)技術(shù)的使用率仍然較低[42]。腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的短期預(yù)后較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)佳，但目前的設(shè)備及技術(shù)仍存在許多的限制，并未能在所有腹主動(dòng)脈瘤患者中得到應(yīng)用。提高設(shè)備及相應(yīng)的技術(shù)水平，可以使得腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的適應(yīng)證更廣，限制更少，使得更多的患者能夠得到更加安全有效的手術(shù)方式。目前一些新的移植物正逐漸被研發(fā)出來(lái)，打破了原來(lái)腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的適應(yīng)證，適用于瘤頸更短，瘤頸成角更大的腹主動(dòng)脈瘤患者，但目前實(shí)際效果尚未明確，需要更多的實(shí)踐來(lái)證明[45]。

6 小結(jié)

腹主動(dòng)脈瘤是一種嚴(yán)重威脅患者生命健康的疾病，近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，發(fā)病率和病死率均有所下降，但腹主動(dòng)脈瘤破裂的病死率仍非常高，即使經(jīng)過(guò)及時(shí)的手術(shù)治療，病死率仍達(dá)50%以上。和男性相比，女性腹主動(dòng)脈瘤患者有著較低的發(fā)病率，卻有著較高的破裂風(fēng)險(xiǎn)、較高的圍術(shù)期病死率和較低的遠(yuǎn)期生存率。目前針對(duì)女性腹主動(dòng)脈瘤的研究較少，在女性腹主動(dòng)脈瘤患者的管理上仍需要進(jìn)一步的研究，制定出更加安全的腹主動(dòng)脈瘤管理方案。