郎 穎 胡 琦 張麗虹 王惠群 柴 燕

取消藥品加成后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本補(bǔ)償方式轉(zhuǎn)變?yōu)樨?cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療收入兩個(gè)渠道，藥品收入的損失通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和政府財(cái)政投入進(jìn)行合理補(bǔ)償[1-2]。2015年7月1日起，某市屬6 家公立醫(yī)院全面實(shí)行藥品零加成，所有藥品（不包括中藥飲片）按照成本價(jià)銷售，同時(shí)按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，綜合考慮醫(yī)保支付能力、群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)以及某市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平等因素，與自治區(qū)2012 版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整同步調(diào)整某市屬公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，旨在補(bǔ)償藥品收入損 失的同時(shí)進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。本輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的方向主要是提高護(hù)理、手術(shù)、床位、診療和中醫(yī)服務(wù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值項(xiàng)目的價(jià)格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，本研究就改革前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入、財(cái)政補(bǔ)助收入、藥品收入、醫(yī)療收入、百元耗材收入等重要指標(biāo)變化進(jìn)行分析，探討取消藥品加成后醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化的程度和存在的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)實(shí)地調(diào)研和查閱相關(guān)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料，收集2009—2017年寧夏某地6 家市屬公立醫(yī)院的收入及支出數(shù)據(jù)，包括總收入、總支出、藥品收入、財(cái)政補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入（掛號(hào)、檢查、化驗(yàn)、手術(shù)等收入）等。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)比及描述性分析以取消藥品加成政策實(shí)施（2015年）為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，描述性分析各收入構(gòu)成，比較政策實(shí)施前后各收入變化，分析政策實(shí)施前后價(jià)格調(diào)整對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)的影響。

1.2.2 貢獻(xiàn)率分析法貢獻(xiàn)率是指有效或有用成果數(shù)量與資源消耗及占用量之比，即產(chǎn)出量與投入量之比，或所得量與所花費(fèi)量之比。通過(guò)貢獻(xiàn)率法可以計(jì)算醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)中各類別收入對(duì)醫(yī)院收入增長(zhǎng)的影響程度，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)是否優(yōu)化及收入結(jié)構(gòu)中存在的異常值。

貢獻(xiàn)率（%）=某因素貢獻(xiàn)量（增量或增長(zhǎng)程度）/總貢獻(xiàn)量（總增量或增長(zhǎng)程度）×100%

2 結(jié)果

2.1 取消藥品加成后某市屬公立醫(yī)院收支變化

以取消藥品加成政策實(shí)施為時(shí)間節(jié)點(diǎn)（2015），2009—2017年寧夏某地市屬公立醫(yī)院總收入呈逐年上升趨勢(shì)，從收入增速來(lái)看，改革前（2009—2014年）醫(yī)院收入總額增速18.57%明顯快于取消藥品加成后（2015—2017年）的12.24%。從支出增速來(lái)看，支出總額增速總體略低于收入總額，改革前平均增速為17.59%高于改革后的12.21%，增速明顯下降。從收支結(jié)余來(lái)看，改革后收支結(jié)余變化較大，2015年收支結(jié)余同比下降90.30%，2016年出現(xiàn)收不抵支情況，2017年收支結(jié)余達(dá)歷年最高2 460.54 萬(wàn)元，收支結(jié)余率為7.38%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)歷了由虧損到盈利的過(guò)程。見(jiàn)表1。

2.2 財(cái)政補(bǔ)助收入變化趨勢(shì)

2009—2017年某市屬公立醫(yī)院平均財(cái)政補(bǔ)助收入有所波動(dòng)，總體來(lái)看，2009—2015年財(cái)政補(bǔ)助收入一度上升，如2015年財(cái)政補(bǔ)助收入高達(dá)7 431.06 萬(wàn)元，與2014年同比增加38.78%；2016年財(cái)政補(bǔ)助收入則有所下降，與2015年同比下降；2017年財(cái)政補(bǔ)助收入大幅增長(zhǎng)，達(dá)到最高8 694.50 萬(wàn)元，與2016年比較增加45.67%。見(jiàn)表2。

2.3 藥品收入占比變化趨勢(shì)

截止到2017年，藥占比依然是衡量取消藥品加成的一個(gè)主要指標(biāo)。新醫(yī)改后，2009—2014年某市屬公立醫(yī)院藥占比最高達(dá)43%，但總體呈下降趨勢(shì)。2015年取消藥品加成后，藥占比同比下降了13.67%，到2017年藥占比已控制到27.74%，達(dá)到2015年國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》提出的2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比總體降到30%左右的改革目標(biāo)。見(jiàn)圖1。

表1 2009—2017年市屬公立醫(yī)院平均收支

表2 2009—2017年市屬公立醫(yī)院平均財(cái)政補(bǔ)助收入變化

2.4 醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)中技術(shù)勞務(wù)收入、物耗收入、檢查化驗(yàn)收入變化趨勢(shì)

以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入（包括治療收入、診察收入等）來(lái)看，可以發(fā)現(xiàn)取消藥品加成前某市屬公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)中，藥品收入占48.57%，其次是治療收入（14.27%）、檢查收入（9.02%）、衛(wèi)生材料收入（7.03%）等；改革后除藥品收入外，收入占比排名前3 的是衛(wèi)生材料收入（12.6%）、治療收入（12.31%）、化驗(yàn)收入（10.95%）和檢查收入（9.28%）。改革后衛(wèi)生材料收入占比明顯提高，在醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中增幅最大為0.79%。體現(xiàn)技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收入中診查收入、護(hù)理收入占比提升幅度較大，而手術(shù)收入（－0.08）、治療收入（－0.14）占比不升反降。見(jiàn)表3。

以2017年來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)中以技術(shù)勞務(wù)為主的項(xiàng)目收入占醫(yī)療收入比例為22.6%，以物耗為主的項(xiàng)目收入占醫(yī)療收入比例為40%，藥品收入占37.1%。與2014年比較以技術(shù)勞務(wù)為主的項(xiàng)目收入占醫(yī)療收入比例雖然上升了6.73 個(gè)百分點(diǎn)，藥占比下降了7.60%，但以物耗為主的項(xiàng)目收入也上升了4.40%。說(shuō)明取消藥品加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對(duì)公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)起到了一定調(diào)節(jié)作用，藥占比下降，但體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目的價(jià)格增幅不明顯，而衛(wèi)生材料費(fèi)占比增速明顯，檢查、化驗(yàn)收入也有一定程度增長(zhǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需進(jìn)一步完善和優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，避免出現(xiàn)“以耗材養(yǎng)醫(yī)”局面。

2.5 改革后百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)

以上分析可以看出，在醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)中物耗收入占比不斷提高是一個(gè)新問(wèn)題，在上述結(jié)果基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)，該指標(biāo)反映了醫(yī)院對(duì)衛(wèi)生材料的管理及消耗水平，同時(shí)也是衡量物耗收入的主要指標(biāo)。2017年4月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等七個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于全面推開(kāi)公立 醫(yī)院綜合改革工作的通知》，其中要求到2017年底，前4 批試點(diǎn)城市公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20 元以下。

圖1 2009—2017年市屬公立醫(yī)院藥品收入及藥占比情況藥占比(%)

表3 取消藥品加成前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)變化(%)

2012—2015年百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）消耗衛(wèi)生材料呈下降到上升再下降趨勢(shì)，2015—2017年百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料呈上升趨勢(shì)，到2017年百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料達(dá)29.10 元，高于城市公立醫(yī)院綜合改革要求的20 元以下標(biāo)準(zhǔn)，且改革后百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料高于改革前。見(jiàn)圖2。

2.6 改革后各類別收入增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療收入的貢獻(xiàn)

通過(guò)貢獻(xiàn)率法可以計(jì)算醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)中各類別收入對(duì)醫(yī)院收入增長(zhǎng)的影響程度，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)是否優(yōu)化，根據(jù)貢獻(xiàn)率的計(jì)算方法分別分析門診和住院費(fèi)用，可得出改革后對(duì)門診收入影響較大的項(xiàng)目，從2015—2017年各項(xiàng)收入對(duì)門診總收入的貢獻(xiàn)情況看出，雖然改革初期治療收入對(duì)門診總收入有較大貢獻(xiàn)，但檢查、化驗(yàn)、衛(wèi)生材料收入逐漸成為門診總收入的主要貢獻(xiàn)項(xiàng)目。見(jiàn)表4。

根據(jù)貢獻(xiàn)率的計(jì)算方法可得出改革后對(duì)住院收入影響較大的項(xiàng)目，從2014—2017年各項(xiàng)收入對(duì)住院總收入的貢獻(xiàn)情況來(lái)看，改革實(shí)施3年以來(lái)，除藥品收入外，衛(wèi)生材料收入對(duì)醫(yī)院的住院收入增長(zhǎng)貢獻(xiàn)一直較大，且呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)。見(jiàn)表5。

圖2 2012—2017年百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）消耗衛(wèi)生材料趨勢(shì)

表4 2015—2017年門診收入結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率[萬(wàn)元(%)]

表5 2015—2017年住院收入結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率[萬(wàn)元(%)]

3 討論

3.1 取消藥品加成政策的積極效果逐漸顯現(xiàn)

本研究結(jié)果表明，取消藥品加成政策對(duì)某市屬公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行產(chǎn)生了影響，雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入持續(xù)增加，但與改革前比較增長(zhǎng)速度下降，且運(yùn)營(yíng)成本也在不斷增加，2016年出現(xiàn)收不抵支情況，到2017年收支結(jié)余又為歷年最高。說(shuō)明在取消藥品加成政策實(shí)施初期，該政策對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)確實(shí)帶來(lái)了沖擊，但在取消藥品加成的同時(shí)通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府財(cái)政補(bǔ)助彌補(bǔ)取消藥品加成所帶來(lái)的政策性虧損等，2017年公立醫(yī)院由負(fù)收入轉(zhuǎn)為盈余收入，同時(shí)也反映了實(shí)際藥品加成對(duì)公立醫(yī)院影響的遞減趨勢(shì)。

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)來(lái)看，取消藥品加成后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)有了一定程度優(yōu)化：藥占比下降、來(lái)自于政府的收入占比提高、體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)價(jià)值的項(xiàng)目收入（治療收入、診察收入、護(hù)理收入、床位收入等）占比提高，符合國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院改革之醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)調(diào)整方向，在醫(yī)藥分開(kāi)大背景下，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加專注于醫(yī)療本身的職能更好地服務(wù)于患者。

3.2 取消藥品加成后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入短期內(nèi)無(wú)法改變依賴物耗增收的局面

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的物耗收入是指依賴檢查、化驗(yàn)、材料消耗而產(chǎn)生的收入，相對(duì)于體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療收入而言。通過(guò)比較取消藥品加成政策實(shí)施前后某市屬公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、貢獻(xiàn)率等發(fā)現(xiàn)，檢查收入、化驗(yàn)收入、衛(wèi)生材料收入增速高于技術(shù)勞務(wù)收入增速，如2017年醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)中以技術(shù)勞務(wù)為主的項(xiàng)目收入占醫(yī)療收入比例為22.6%，以物耗為主的項(xiàng)目收入占醫(yī)療收入比例為40%。另外百元收入消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)逐年上漲，到2017年超過(guò)國(guó)家20 元的標(biāo)準(zhǔn)而達(dá)到29.10 元，在沒(méi)有完全取消耗材加成背景下，增加了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，同時(shí)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)新的“創(chuàng)收載體”。通過(guò)貢獻(xiàn)率計(jì)算也發(fā)現(xiàn)，改革初期門診治療收入對(duì)門診總收入貢獻(xiàn)較大，但隨著改革推進(jìn)，發(fā)現(xiàn)其他門診收入、檢查收入、化驗(yàn)收入逐漸對(duì)門診總收入起主要貢獻(xiàn)作用。而改革后發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生材料收入對(duì)住院總收入起較大貢獻(xiàn)作用，隨著改革推進(jìn)，雖然手術(shù)收入、治療收入和護(hù)理收入對(duì)住院收入增長(zhǎng)起到了較大貢獻(xiàn)作用，但仍然無(wú)法與檢查收入對(duì)住院收入增長(zhǎng)貢獻(xiàn)相比。

從可能的原因來(lái)看，改革后藥占比快速下降，為醫(yī)療項(xiàng)目中技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目騰出了調(diào)升價(jià)格的空間，為了彌補(bǔ)因藥品收入減少而減少的損失，保持醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入快速增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)購(gòu)買大型檢查、化驗(yàn)設(shè)備，以及高值耗材等增加檢查、化驗(yàn)治療項(xiàng)目業(yè)務(wù)量等，因短期內(nèi)技術(shù)勞務(wù)收入無(wú)法快速增加，而檢查、化驗(yàn)、衛(wèi)生材料項(xiàng)目即使調(diào)低價(jià)格，如果增加業(yè)務(wù)量也能實(shí)現(xiàn)快速增收效果，使公立醫(yī)院由“以藥補(bǔ)醫(yī)”逐漸演變?yōu)椤耙詸z補(bǔ)醫(yī)”“以耗材補(bǔ)醫(yī)”等。即使未來(lái)全面實(shí)施取消耗材加成政策，從短期來(lái)看，無(wú)法從根本上扭轉(zhuǎn)依賴檢查收入、化驗(yàn)收入等物耗收入的局面。

3.3 建議

3.3.1 繼續(xù)鞏固取消藥品加成成果，全面取消耗材加成2016年7月國(guó)家發(fā)改委發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見(jiàn)》明確要求，鞏固取消藥品加成成果，進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。藥品加成取消了，耗材加成卻沒(méi)有取消，耗材就可能成為部分公立醫(yī)院的“創(chuàng)收載體”，合理的醫(yī)療收費(fèi)定價(jià)機(jī)制就無(wú)法形成，同時(shí)體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格上漲的空間有限，從而會(huì)影響醫(yī)藥價(jià)格改革的推進(jìn)。對(duì)于醫(yī)用耗材，在全面取消其加成后，對(duì)高值醫(yī)用耗材實(shí)可行分類集中采購(gòu)，逐步推行高值醫(yī)用耗材購(gòu)銷的“兩票制”[3]。

3.3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理，進(jìn)一步控制檢查、化驗(yàn)的不合理收入

2015年1月中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等四部門聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》，其中提出了醫(yī)療費(fèi)用控制的綜合措施，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的、過(guò)度的檢查和化驗(yàn)收入可以通過(guò)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理以減少過(guò)度醫(yī)療。同時(shí)也可以通過(guò)監(jiān)測(cè)患者門診及住院費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)存在的過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。