汪 瓊，尹 柯，梁 媛，姜閣閣，伍建林

(大連大學附屬中山醫(yī)院放射科，遼寧 大連 116001)

1 病例資料

患者，女，62歲，既往身體健康，3月前無明顯誘因出現(xiàn)左腰腹疼痛，為脹痛，呈持續(xù)性，伴有惡心等癥狀，經(jīng)抗炎治療后左腰腹疼痛癥狀略有緩解。體格檢查：左腎區(qū)叩痛陽性，左輸尿管走行區(qū)深壓痛，膀胱區(qū)輕壓痛。實驗室檢查未見明顯異常。CT檢測：平掃示左腎體積增大，左腎上極實質(zhì)內(nèi)見類圓形密度不均勻腫塊影，界限較清，大小約6.3cm×5.2cm，CT值約37～58HU，局部突出腎輪廓之外，增強掃描呈不均勻中度強化(圖1～2，封三)；左腎下極可見類圓形混雜密度病灶向外突出，界限清晰，大小約1.9cm×1.3cm，其內(nèi)似見脂肪密度影，CT值約為-54HU，增強掃描未見明顯強化；另在左腎中部內(nèi)側(cè)可見橢圓形、界限清晰的液性密度病灶，大小約3.0cm×2.0cm，CT值約11HU，增強時無強化；此外，在左腎周可見上下走行的新月形稍高密度影，CT值約67HU，增強后未見明顯強化。診斷為“左腎惡性腫瘤伴腎周血腫，左腎錯構(gòu)瘤及囊腫”。手術(shù)所見：患者全麻下行腹腔鏡-后腹膜左腎癌根治性切除術(shù)，術(shù)中見Gerota筋膜內(nèi)大量陳舊性血腫，左腎上極可探及腫瘤，呈破裂狀態(tài)，大小約6cm×5cm；術(shù)中切除腎臟后剖開可見到類圓形含脂混雜密度灶及類圓形囊性密度灶。病理診斷：左腎透明細胞癌(Fuhrman分級：Ⅱ級)伴大片出血壞死；左腎錯構(gòu)瘤及腎囊腫。

2 討 論

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，其中腎透明細胞癌是最常見的病理組織學類型，男女比例為3∶1，好發(fā)年齡為60～80歲[1-2]，當向腎輪廓之外較快生長時可繼發(fā)破裂出血；腎透明細胞癌多來源于近曲腎小管上皮細胞，血供豐富，以實性組織為主，具有易壞死、囊變、出血等病理特點，CT平掃呈密度不均腫塊影，增強時典型者為“快進快出”強化特點。本例也顯示出該種特點，但密度更加不均勻，在病灶上極輪廓不整、界限不清，可能為腫瘤破裂出血之處(圖2B紅箭頭)。

腎錯構(gòu)瘤是發(fā)生于腎臟最常見的良性腫瘤，多為女性，以20～50歲多見。腎錯構(gòu)瘤又稱為腎血管平滑肌脂肪瘤，起源于中胚層腎間葉細胞，由不同比例平滑肌和脂肪及異常血管組成，多以脂肪成分為主[3]，可通過CT或MRI檢出并提示診斷。本例病灶內(nèi)部見脂肪密度影，增強掃描病灶未見明顯強化。

而腎囊腫是常見的腎臟良性病變，以60歲以上老年人中常見，男性多于女性。單純性腎囊腫目前認為是腎缺血或損傷引起的囊腫異常增生性反應，代償性超濾過進一步導致腎單位缺失[4]，它是由封閉的液體或半固態(tài)的流體組成[5]，CT上平掃呈液性密度，增強掃描無強化為其特點，當繼發(fā)出血時密度可增高類似實性病變，但CT增強無強化。

由上可知，腎透明細胞癌、腎錯構(gòu)瘤、腎囊腫起源不同，組織成分各異，良惡性不同，互為獨立病灶，并無明確因果關(guān)系。國內(nèi)外文獻[6-7]偶有報道腎透明細胞癌合并腎錯構(gòu)瘤或腎囊腫病例，而本例為三種不同病變發(fā)生于同一患腎，且合并腎透明細胞癌出血十分罕見，在影像診斷時應仔細觀察、為臨床提供詳細準確的信息。