劉啟艷，彭玉，施堉粱，江雪，楊見輝，劉彩霞

嬰兒濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的淺層真皮和表皮炎癥，其主要特點是劇烈瘙癢，急性期以紅斑、丘皰疹為主，但有滲出傾向，慢性期以苔蘚樣變?yōu)橹?，但易反復發(fā)作[1]，皮疹初起為對稱性紅斑，繼之為丘疹、丘皰疹、水皰，常因搔抓、摩擦導致水皰破損，形成滲出性糜爛面，水皰干涸后形成黃色痂。由于瘙癢劇烈，患兒常有哭鬧不安，影響飲食、睡眠、生長發(fā)育以及性格改變，還可延誤患兒正常接種，增加患各種病的概率[2]。西醫(yī)以對癥治療為主，常用激素類等外用制劑，短期有一定療效，但長時間使用會產(chǎn)生一些不良反應(yīng)[3]，如皮膚萎縮和繼發(fā)感染等[4]。濕疹古籍稱之為“奶癬”“胎斂瘡”“黃肥瘡”“浸淫瘡”[5]等，中醫(yī)常內(nèi)外合用，標本兼治，有療效顯著，副作用較小等諸多優(yōu)勢[6]。

彭玉教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從醫(yī)執(zhí)教近40年，善觀濕疹之疹色形態(tài)，辨風熱濕之輕重；辨病程體質(zhì)論病之虛實與轉(zhuǎn)歸，治療濕疹清輕宣透，療效顯著，筆者有幸跟師學習，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 察癢、觀色、視滲水探濕疹之病源

彭玉教授認為，濕疹外在的每個“證候”均是內(nèi)在臟腑之病變表現(xiàn)，是辨證之關(guān)鍵，正是“諸病于內(nèi),必形于外”的體現(xiàn)。濕疹主要發(fā)生在頭面、胸背部，為人之上部；肺主皮毛，脾主肌肉，故病位在肺脾；彭玉教授常觀疹色之深淺、疹癢滲水之多少，辨風熱濕邪之孰輕孰重。指出“疹癢”為風，“疹紅”為熱，“滲水”為濕，并根據(jù)疹形之疏密、皮損大小、病程反復，辨邪之輕重與病之虛實。

1.1 察疹癢辨外風與內(nèi)風 患兒不能言語，不能表達“癢”之感覺，常以哭吵、趁衣物、抓撓等表現(xiàn)。“癢屬風”“無風不作癢”(《王氏醫(yī)存》)，故“疹癢”屬風，這與風性開泄，善行數(shù)變，易搏肌表密切相關(guān)，其一旦侵襲體表，穿行于脈絡(luò)之間，或蠢蠢欲動于皮膚腠理，皆襲擾肌膚，令氣血不和而發(fā)生皮疹、瘙癢有關(guān)，正如《靈樞·刺節(jié)真邪篇》曰:“邪氣之中人也，……搏于皮膚之間，其氣外發(fā)，腠理開毫毛搖，氣往來行則為癢?！迸碛窠淌谡J為引發(fā)嬰兒濕疹的“風”有內(nèi)外之分，如濕疹發(fā)病急，病程短，多為“外風”；反之起病緩慢，病程長，瘙癢入夜尤甚，為“內(nèi)風”，且內(nèi)外風可相互轉(zhuǎn)換。

1.2 觀疹紅辨毒與熱 葉天士云:“按方書謂斑色紅者屬胃熱，……”，故疹紅屬熱。這與熱其性炎上、易耗氣傷津、易擾心神、易生風動血等有關(guān)。彭玉教授認為無論嬰兒濕疹病程長短，或斑或疹，疹“紅”當屬熱。彭玉教授將疹“紅”劃分為：鮮紅、淡紅、潮紅，并根據(jù)不同“紅色”探病源，指出其來源有三：一為胎毒，此疹生后即發(fā)，疹色鮮紅，必與其母孕期食辛辣等胎毒過甚有關(guān)，如《外科正宗·奶癬》云：“奶癬，兒在胎中，母食五辛，父餐炙爆，遺熱與兒，生后頭面遍身發(fā)為奶癬，流脂成片，睡臥不安，搔癢不絕”；二為外感風熱，小兒肺常不足，肌膚嬌嫩，藩籬疏松，易被風熱襲表。如疹色淡紅斑、對稱分布，繼之呈丘疹或丘皰疹，全身癥狀較輕，舌淡，苔薄黃，指紋浮紫；三為內(nèi)蘊之熱，小兒體秉純陽，喂養(yǎng)不當，積滯中阻，脾運失健，水谷壅塞于內(nèi)日久化熱，或風熱入里，常表現(xiàn)為丘疹、皰疹，基底潮紅，灼熱瘙癢，抓破后流水、糜爛等，納差，舌紅，苔黃膩，紋浮紫。

1.3 視疹之滲水辨濕邪輕重 嬰兒濕疹的疹之形態(tài)常有斑疹、丘疹、丘皰疹、皰疹，滲出性糜爛，皮疹抓破后有流水、皮損肥厚、苔蘚樣變等不同，也有散在與融合成片不同。彭玉教授依據(jù)皮疹有無“滲水”辨“濕”之輕重。指出其來源有二：一是風夾濕，客于肌表；二為脾運失健，若飲食不當，飲食積滯，水反為濕。濕為陰邪，其性黏滯，故內(nèi)不得疏泄，外不得透達，黏滯于肌膚，發(fā)為濕疹。疹少無水滲出則濕輕邪少，疹多有水滲出則濕重邪甚，濕重者皮疹呈丘皰疹、皰疹、滲出性糜爛，破潰皮疹有液體滲出等，或有皮損改變，常伴納呆，大便稀溏、舌苔厚膩。

2 辨病程論虛實與轉(zhuǎn)歸

2.1 辨虛實 彭玉教授認為若患兒病程短，濕疹以紅斑、丘皰疹為主，瘙癢顯著，屬實證；若皮損增厚或苔蘚樣皮疹，瘙癢不著或綿綿不絕，病情反復，病程較長或病情遷延等，屬虛證。虛之病位，可從發(fā)病次數(shù)、皮損改變等來判斷。病程短，初次發(fā)病，僅皮損肥厚，病位在脾，脾虛濕困濕疹浸潤顯著，纏綿難愈，脾虛血燥僅單一皮損肥厚粗糙，兼見脫皮，脫屑，無滲出，但瘙癢明顯；病程日久，反復發(fā)作，遍身可發(fā)濕疹，肥厚與滲出交替出現(xiàn)，苔蘚樣變，病位在肝腎；若病程長，見麟屑、脫皮、苔蘚樣變、色素沉著、抓痕等，病位在血。

2.2 辨轉(zhuǎn)歸 彭玉教授指出治療后要及時根據(jù)疹色形態(tài)判斷病之轉(zhuǎn)歸，指導用藥。如疹退癢輕，安穩(wěn)入睡為風邪外透，反之風邪未除；疹紅轉(zhuǎn)淡紅者為熱邪清解，反之疹紅加深，哭吵不安為熱毒蘊結(jié)；疹體干扁，皮損減少，苔膩或苔厚轉(zhuǎn)薄，為濕邪漸退，反之加重；如皮損肥厚緩解，苔蘚樣或脫皮減輕，接近或呈正常膚色，為虛證緩解，反之未解甚至加重。

3 治以衛(wèi)氣同調(diào)，用藥清輕宣透

彭玉教授治療嬰兒濕疹主張“熱則宜清，濕則宜利、癢則宜疏”，以“清熱利濕，疏風止癢”為法，衛(wèi)氣同調(diào)；根據(jù)兼證，予清肝利膽、涼血養(yǎng)血、益氣健脾、滋肝補腎。嬰兒濕疹病在肌膚腠理，癢為主要證候，多從衛(wèi)氣營血辨治，治法當以衛(wèi)氣同調(diào)?！鹅`樞·刺節(jié)真邪篇》所云:“邪氣之中人也,灑淅動形,起毫毛而發(fā)腠理。……其入深，搏于皮膚之間，其氣外發(fā)，腠理開，毫毛搖，氣往來行，則為癢”，可知衛(wèi)氣剽悍滑疾，見開而出；衛(wèi)氣發(fā)揮著“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔者”之用(《靈樞·本臟》)，倘若風熱濕之邪侵犯機體，衛(wèi)氣功能失常，皮膚、肌肉、腠理，開闔無度，津液疏布失常，從血絡(luò)透發(fā)而成濕疹。臨證衛(wèi)氣同調(diào)用藥以輕清透泄之藥為主，如金銀花、竹葉、桑葉等，再佐以少量“截斷扭轉(zhuǎn)”之清熱解毒如苦參、梔子、野菊花，涼血活血之藥如紫草、牡丹皮，達“先證而治”之目的。用藥宜清輕宣上之品，清衛(wèi)氣分之熱證，不可過于苦寒，以防寒遏陽氣，濕與熱膠著，纏綿難解，濕疹反復，宜選如淡竹葉、竹茹、生石膏、車前子、薏苡仁等甘寒之品等；予少許防風、徐長卿、蟬蛻等開泄腠理，宣通毛竅，祛風之藥，如使風從外出。

氣分證涉及病位廣泛，有肺、胃、脾、肝、膽、三焦等，故清熱利濕之藥可隨濕熱之邪侵犯部位進行加減。自擬“紫卿湯”加減，基礎(chǔ)方藥有：紫草、徐長卿、白蘚皮、地膚子、防風、炒梔子、桑葉、菊花、蟬蛻、淡竹葉、廣藿香、牡丹皮、苦參、紫花地丁、蒲公英、銀花等。對小嬰兒濕疹反復發(fā)作，遷延日久，有肥厚、苔蘚樣等皮損改變，加煅龍牡、當歸、山藥、白術(shù)等；有黃染未盡者加茵陳、茯苓、車前草等；有夜啼哭吵不安加蟬衣、淡竹葉、煅龍牡等；有大便溏瀉、嘔吐、苔厚膩者加荷葉、竹茹、蒼術(shù)等，常配合外用洗浴、濕敷等外治。彭玉教授用藥以“清輕宣透”為佳，以“三論”為目的，即主要從藥之功效論“清”，從藥之劑量論“輕”，從藥之質(zhì)地論“宣透”。清者常用菊花、桑葉、炒梔子、淡竹葉、竹茹、生石膏、車前子、滑石等清利濕熱之品；宣透常用如花、葉之類的質(zhì)地輕的清熱藥者，因諸花與葉質(zhì)輕而向上、向外，以宣散透邪，如防風、桑葉、菊花、薄荷、淡竹葉、蒲公英；量輕——即無論苦寒或甘寒藥物，劑量亦少，如嬰兒常用量為2 g，重則4 g，外用藥不超過10 g。這與小兒肺脾不足，不耐重鎮(zhèn)或苦寒之品有關(guān)。治療中常配外治療法，以減少滲出，縮短病程；外用藥可直搗病所，皮毛肌膚之風熱濕邪從“玄府”而出，外用藥常用辛、苦、寒之品，如紫草、地膚子、蛇床子、苦參、冰片、蒲公英，敗醬草、黃芩等。用量增加可至10～15 g。

4 經(jīng)驗舉隅

患兒女，出生39 d，2019年7月3日初診。主訴“顏面、頸部皮疹伴嘔吐10余天”，患兒于10 d前因考慮“母乳性黃疸”停止母乳喂養(yǎng)，改人工喂養(yǎng)3 d后，家長發(fā)現(xiàn)患兒顏面頰部、雙眉、頜下、頸下前胸、后背部皮膚出現(xiàn)紅色粟粒樣皮疹，癢甚抓撓，皮膚滲水，哭吵不安，嘔吐，矢氣頻，大便稀，每日5～6次，母乳喂養(yǎng)少，納差，眠少，小便黃。查體：精神可，前囟平，皮膚未見明顯黃染，顏面及頸部可見較多紅色粟粒狀斑丘疹，心肺(-)，舌紅，苔黃稍厚，紋紫。西醫(yī)診斷：嬰兒濕疹，中醫(yī)診斷：奶癬，黃疸(陽黃)，證屬濕熱內(nèi)蘊證，當以清熱利濕，祛風止癢，予紫卿湯加減：防風、徐長卿、紫草、鹽知母、竹茹、廣藿香、茵陳、香薷、淡竹葉、蟬蛻、牡丹皮、麩炒枳實、甘草各2 g，荷葉、炒建曲各4 g，2付。紫草油外用涂擦。

2019年7月5日二診?；純浩ふ钌僭S結(jié)痂，嘔吐量減少，顏面皮膚黃染，午后哭吵，腹脹矢氣增多，每日大便7次，量少呈稠糊狀，夜眠安穩(wěn)，小便黃。查體：精神好，前囟平，顏面頰部、雙眉、頜下、頸下前胸、后背可見紅色粟粒斑丘疹，少許融合成片，有結(jié)痂滲出，顏面輕度黃染，咽(-)，舌淡紅，苔黃不厚，心肺(-)，紋紫。此期肝膽濕熱內(nèi)蘊，治當祛邪為主，清肝膽脾胃濕熱，疏風止癢，調(diào)整前方：防風、徐長卿、竹茹、廣藿香、炒梔子、制黃精、茯苓、鹽車前子、蟬蛻、牡丹皮、甘草各2 g，茵陳6 g，荷葉、淡竹葉、炒建曲各4 g，6付。外洗方：紫草、地膚子另包各6 g，紫花地丁、蛇床子另包、苦參、蒲公英各10 g，冰片另包烊化1 g，水煎后洗浴，每日1次。

2019年7月10日三診?；純好娌科つw黃染消退，濕疹明顯減少，眉部出現(xiàn)少量紅色皮疹，嘔吐次數(shù)少，日間睡眠易驚醒，夜間眠好，褐色稠狀大便，每日4次，小便量多。查體：精神好，咽(+)，顏面濕疹結(jié)痂，未新增，眉間皮疹量少成片有結(jié)痂，頸下前胸后背斑丘疹消失，輕度黃染，舌紅，苔黃厚，心肺(-)，紋細紫。肝膽濕熱減退，調(diào)整前方，處方：防風、徐長卿、野菊花、廣藿香、鹽車前子、蟬蛻、牡丹皮、甘草各2 g，茵陳6 g，知母1 g，生石膏、桑葉、淡竹葉、生薏苡仁、炒建曲各4 g，2付。

2019年7月12日四診。顏面濕疹大減，嘔吐止，黃染消退，食好，眠安，大便呈稀糊狀夾奶瓣，量少，一日五行，尿多不黃。查體：精神好，安靜睡眠狀，顏面紅色濕疹完全消退，皮膚白凈，雙眉間有少許結(jié)痂，余皮膚未見濕疹，咽(-)，舌淡紅，苔中黃，不厚，心肺(-)，皮膚黃染消退，紋淡紫。濕熱大減，調(diào)整前方，處方：防風、野菊花、廣藿香、鹽車前子、蟬蛻、牡丹皮、茯苓、炒蒼術(shù)、陳皮、焦山楂、甘草各2 g，茵陳6 g，桑葉、淡竹葉、生薏苡仁各4 g，6付。

按：患兒生后半月皮膚黃染未退，考慮“母乳性黃疸”減少母乳喂養(yǎng)，改人工喂養(yǎng)3 d后出現(xiàn)顏面頰部、雙眉、頜下、頸下前胸、后背粟粒樣皮疹，可見該患兒不僅遺有胎毒，還具有特稟體質(zhì)。濕熱之邪搏結(jié)肌膚，不能蘊解而發(fā)為濕疹，病初濕熱較輕，之后濕熱漸進，蘊結(jié)肝膽脾胃，泛溢肌膚，引發(fā)嘔吐、濕疹加重、皮膚黃染、哭鬧不安等。治當清熱利濕，疏風止癢，予紫卿湯加減。防風、蟬蛻、徐長卿開毛竅疏風透疹止癢；紫草、牡丹皮涼血活血，解毒透疹，以達“治風先治血、血行風自滅”及“先證而治”之效；鹽知母、竹茹清熱瀉火、除煩；廣藿香芳香化濕止嘔、茵陳清熱利濕、香薷和中化濕、淡竹葉清火瀉熱、荷葉健脾升陽利濕；枳實破氣消積除濕，建曲運脾和胃消食；甘草甘調(diào)和諸藥，全方用藥以花葉為主，用量輕，體現(xiàn)“清輕宣透、衛(wèi)氣同調(diào)、先證而治”之意。二診中頸下皮疹少許融合成片，有結(jié)痂及滲出，患兒嘔吐減少，但黃染加重，舌淡紅，苔黃，紋紫，此濕熱之邪清利緩慢，出路不暢，熏蒸肝膽，膽汁泛溢肌膚，除清脾胃濕熱，還需清肝膽濕熱，故加炒梔子、茵陳加量加強清肝膽濕熱；茯苓、車前子利水滲濕，濕熱邪從小便出，制黃精補脾陰益脾氣，制約濕熱勝傷脾之氣陰。去紫草、知母、枳實強苦寒藥，防苦寒太過損傷脾胃，并去溫性香薷避免助長熱邪。外用紫草、紫花地丁、地膚子、蛇床子、苦參、冰片、蒲公英外洗濕疹處，使皮毛肌膚之濕熱濕邪從“玄府”而出，并使清熱解毒止癢之效直達病所，此為“內(nèi)外合治”之意。三診患兒面部皮膚黃染減退，濕疹明顯減少，眉部少量紅色皮疹，嘔吐明顯減退，小便量多，舌紅、苔黃厚，紋紫。濕熱雖大退，但濕熱之邪循肝經(jīng)至眉目，故去荷葉、竹茹、竹茹，改桑葉、野菊花、生石膏、鹽知母，桑葉善平肝風，芳香有細毛，橫紋最多，故亦走肺絡(luò)，而宣肺氣，菊花晚成，芳香味甘，能補金水二臟，兩者不僅除肝熱，還能宣肺氣、潤肺氣，生石膏清胃中之熱、知母清熱瀉火，滋陰潤燥，四藥合用避免肝火、胃火灼傷肺金；易茯苓為薏苡仁，利小便以實大便；易建曲為焦山楂不僅消食建胃，還能行氣散瘀，防熱久致瘀、久病致瘀。四診顏面紅色濕疹完全消退，皮膚白凈，雙眉間有少許結(jié)痂，余皮膚未見濕疹，黃染消退，大便呈稀糊狀夾奶瓣，一日五行，量少，尿多不黃，咽(-)，舌淡紅，苔中黃，不厚，心肺(-)，皮膚黃染消退，紋淡紫?；純簾釀荽鬁p，濕偏重，應(yīng)健脾除濕，知母、石膏去清熱之品，瘙癢不著則去徐長卿，加車前子、茯苓、蒼術(shù)、陳皮健脾助運，滲濕利水。

5 討論

嬰兒濕疹(特應(yīng)性皮炎嬰兒期)是由遺傳和環(huán)境因素相互作用并通過免疫反應(yīng)途徑所致的皮膚損害,是嬰兒期最常見的過敏性疾病之一[7]，其發(fā)病相關(guān)危險因素較多，如家庭居住地在城市、與嬰兒同住家庭人口數(shù)增加、患兒父親吸煙暴露、父親患過敏性疾病[8]，但是有過敏性疾病家族史的患兒，其發(fā)生濕疹的概率明顯增高[9]，尤其是母親過敏體質(zhì)最為明顯[10]。牛奶蛋白過敏是嬰兒濕疹的常見原因[11]，以42 d以內(nèi)的嬰兒尤甚，此期皮膚具有獨特的特點，其角質(zhì)層比較薄、細胞間連接少、黑素小體少，經(jīng)表皮水分丟失量較成人高,皮膚屏障功能較成年人低,對外界的抵抗力差[9]。彭玉教授治療嬰兒濕疹，通過疹癢、疹紅、疹之滲水探病源之風、熱、濕，并在臨證過程中結(jié)合病程、皮疹形態(tài)辨疾病虛實與轉(zhuǎn)歸，治以氣衛(wèi)同調(diào)、內(nèi)外合用，用藥輕清宣透，顧護脾胃貫穿始終，療效顯著，為臨床治療嬰兒濕疹提供新的診察思路與治療方法。