田瑩，程永昌，范曉娜

原發(fā)免疫性血小板減少癥為一種細(xì)胞免疫和體液免疫共同介導(dǎo)的以巨核細(xì)胞成熟受阻和血小板被過度破壞為主要特征的兒童時期常見的自身性出血性疾病[1-2]。患兒常表現(xiàn)為月經(jīng)過多、皮膚黏膜出血，嚴(yán)重者引起顱內(nèi)或內(nèi)臟出血，危及患兒生命[3]。大部分患兒可在6個月內(nèi)自行緩解，但部分患兒可發(fā)生反復(fù)或持續(xù)的血小板計數(shù)減少情況，導(dǎo)致病情難以痊愈。臨床上可用潑尼松治療，但長期激素類藥物治療臨床效果不理想，且不良反應(yīng)發(fā)生率較高[4]。丙種球蛋白是一種特異性的免疫球蛋白，可抑制患兒產(chǎn)生自身抗體，臨床療效好，不良反應(yīng)少。本文研究了丙種球蛋白輔助治療小兒原發(fā)免疫性血小板減少癥的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2018年4月于我院血液內(nèi)科治療的原發(fā)免疫性血小板減少癥患兒72例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各36例。對照組中男17例，女19例；年2～10歲，平均年齡(5.23±1.85)歲；病程1～3個月，平均病程(2.13±0.46)個月。觀察組中男20例，女16例；年齡3～9歲，平均年齡(5.87±1.91)歲；病程1～3個月，平均病程(2.09±0.32)個月。兩組患兒在性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診療建議》中原發(fā)免疫性血小板減少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合原發(fā)免疫性血小板減少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2～14歲；(3)本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患兒家屬均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重免疫系統(tǒng)及肝腎功能嚴(yán)重異常者；(2)為遺傳性或感染引起的繼發(fā)性血小板減少癥者；(3)嚴(yán)重智力、精神障礙者；(4)糖皮質(zhì)激素、肝素及免疫抑制劑等使用史。

1.5 方法 入院后兩組患兒均行消炎、止血等常規(guī)治療。對照組患兒行潑尼松(浙江仙琚制藥股份有限公司)口服治療，2 mg/(kg·d)，病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑減量，連續(xù)治療2周。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上行丙種球蛋白(山西康寶生物制品股份有限公司)靜脈滴注治療，使用5%葡萄糖溶液稀釋1～2倍后，以400 mg/kg靜脈滴注治療，每日1次，連續(xù)治療5 d。

1.6 觀察指標(biāo) 兩組患兒的臨床治療效果；兩組患兒治療后血小板恢復(fù)時間及出血停止時間；兩組患兒不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括頭痛、惡心、消化道潰瘍、發(fā)熱及乏力等；兩組患兒疾病復(fù)發(fā)情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效：患兒的出血癥狀全部消失，血小板恢復(fù)正常水平；(2)有效：患兒出血癥狀大部分消失，血小板有所升高；(3)無效：患兒出血癥狀及血小板無明顯改善，甚至嚴(yán)重[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床效果比較 觀察組臨床效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒臨床效果比較[n(%)]

注：與對照組比較，z=-3.223，P=0.001。

2.2 兩組患兒治療后血小板恢復(fù)時間及出血停止時間的比較 治療后觀察組患兒血小板恢復(fù)時間及出血停止時間均明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療后血小板恢復(fù)時間及出血停止時間的比較分)

注：與對照組比較，at=4.657，5.368，P<0.05。

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=4.600，P<0.05。

2.4 兩組患兒復(fù)發(fā)率比較 隨訪5個月，觀察組復(fù)發(fā)率為2.78%(1/36)，對照組16.67%(6/36)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

原發(fā)免疫性血小板減少癥是兒科常見的急危種重癥，且發(fā)病率逐年增加。其主要表現(xiàn)為外周血小板減少、巨核細(xì)胞數(shù)增多及出血等，出血主要為皮膚的瘀點(diǎn)瘀斑[5]。其主要機(jī)制為患兒自身的骨髓巨核細(xì)胞的發(fā)育障礙引起血小板的生成不足；患兒血小板受到過度破壞后致其體液免疫發(fā)生異常，產(chǎn)生針對血小板的特定自身抗體，使受到包被的血小板被巨噬細(xì)胞識別并吞噬[6]。由此可見，免疫性血小板減少癥不僅是由抗原抗體引起的自身血小板破壞，也是細(xì)胞免疫和體液免疫共同參與，且伴隨巨核細(xì)胞及血小板發(fā)生凋亡的免疫過程。

潑尼松為一種前體藥物，其水鈉潴留和排鉀作用小，抗過敏及抗炎作用較強(qiáng)，常用于免疫性血小板減少癥的激素治療。其可以同時抑制NF-KB的活化及氨酸激酶的活性，從而使外周血中樹突細(xì)胞的成熟分化受到抑制，阻斷了淋巴細(xì)胞的核轉(zhuǎn)錄及信號傳遞，最終達(dá)到抑制有淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)[7]。但單純的潑尼松治療不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)多，治療周期長，部分患兒還會產(chǎn)生藥物依賴性，且停藥后疾病易復(fù)發(fā)，對疾病的治療和預(yù)后效果不理想。

丙種球蛋白為一種特異性的免疫球蛋白，可以提高人體的免疫力，是一種被動的免疫療法。丙種球蛋白對血小板有保護(hù)作用，其可以通過對體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞Fc受體的暫時封閉作用而抑制吞噬細(xì)胞對血小板的吞噬作用，從而避免血小板受到破壞[8-9]；丙種球蛋白對自身抗體的產(chǎn)生有抑制作用，使患兒體內(nèi)的血小板抗體減少，進(jìn)一步提高患兒機(jī)體的抗感染能力；同時，丙種球蛋白對患兒機(jī)體的IgG水平有提高作用，可以中和由病原菌釋放出來的毒素，使患兒的臨床癥狀得到緩解[10]。

本研究顯示，觀察組患兒的血小板恢復(fù)時間及止血時間均短于對照組，且臨床效果優(yōu)于對照組。說明與單純激素治療相比，加用丙種球蛋白輔助治療原發(fā)免疫性血小板較少癥可明顯抑制疾病對血小板的破壞，臨床效果好。這與張靜宜等[11]研究結(jié)果相同。分析原因是由于丙種球蛋白輔助治療時，可與激素類藥物發(fā)揮協(xié)同作用，可明顯升高機(jī)體免疫調(diào)節(jié)的作用，顯著抑制患兒體內(nèi)血小板抗體的生成，加速體內(nèi)血小板的升高并有效維持其穩(wěn)定。另外觀察組復(fù)發(fā)率較對照組低，說明丙種球蛋白輔助治療小兒原發(fā)免疫性血小板減少癥可降低復(fù)發(fā)率，可能是丙種球蛋白特異性的免疫球蛋白，其中含有大量健康人群血清中的各種抗體，受者接受丙種球蛋白后，能使機(jī)體從低免疫狀態(tài)很快達(dá)到暫時免疫保護(hù)狀態(tài)，從而增強(qiáng)機(jī)體抵抗力以降低復(fù)發(fā)概率。張靜宜的研究中也指出丙種球蛋白治療小兒原發(fā)免疫性血小板減少癥可降低復(fù)發(fā)率，但本研究中兩組復(fù)發(fā)率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而可能與本研究樣本量較少，隨訪時間短等因素有關(guān)，故臨床需擴(kuò)大樣本量及延長隨訪時間進(jìn)一步研究。

綜上所述，丙種球蛋白輔助治療小兒原發(fā)免疫性血小板減少癥可明顯改善患兒機(jī)體內(nèi)血小板的水平，臨床療效高，值得推廣。