趙瀾濤 王亮 王永宏

江蘇連云港市第二人民醫(yī)院（腫瘤醫(yī)院）胸外科 連云港 222006

腫瘤切除術是治療縱隔腫瘤的首選方法。由于縱隔解剖關系復雜，若腫瘤巨大、有明顯外侵或緊密粘連等，則增大手術切除的難度和風險，故稱為復雜縱隔腫瘤［1］。本研究回顧性分析我院手術治療的24例復雜縱隔腫瘤患者的臨床資料，探討腫瘤切除術治療復雜縱隔腫瘤的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016-06—2019-06間我科手術治療，并經(jīng)術后病理學檢查結果確診的復雜縱隔腫瘤患者的臨床資料。12例無癥狀患者檢查發(fā)現(xiàn)。12例有不同程度的胸痛、胸悶不適、活動后氣短、咳嗽等癥狀，其中合并眼肌型重癥肌無力2例，合并全身型重癥肌無力1例。24例患者中，男19例，女5例；年齡20～65歲，平均34.5歲。術前所有患者均行胸部增強CT檢查，提示腫瘤巨大或者和縱隔結構關系密切。腫瘤主體位于前縱隔15例，其中突入一側(cè)胸腔6例，突入頸根部2例，完全位于一側(cè)胸腔7例。術前均未行腫瘤穿刺活檢。

1.2 手術方法 氣管插管全身麻醉。胸骨正中切口9例，前外側(cè)切口6例，后外側(cè)切口6例，半蚌殼切口2例，頸根部橫切口1例。腫瘤根治性切除22例，姑息性切除2例。合并肺楔形切除3例，肺葉切除1例，心包部分切除5例，膈肌部分切除1例，左無名靜脈或上腔靜脈成形3例，上腔靜脈人工血管置管1例，左無名靜脈切除1例，全胸腺+縱隔脂肪組織清掃3例。術后病理學檢查結果顯示：胸腺瘤7例，胸腺癌1例，畸胎瘤4例，神經(jīng)纖維瘤4例，神經(jīng)鞘瘤2例，胸骨后甲狀腺腫2例，精原細胞瘤1例，支氣管囊腫2例，縱隔鱗癌1例。

2 結果

24例患者均順利完成手術。術后發(fā)生復張性肺水腫1例，心律失常5例，喉返神經(jīng)損傷致聲音嘶啞1例，心包積液2例，胸腔積液4例。3例合并重癥肌無力的患者術后肌無力癥狀均有不同程度緩解，未發(fā)生肌無力危象。術中、術后均未發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥，患者均痊愈出院。1例縱隔精原細胞瘤的患者術后行輔助化療，半年內(nèi)死于腫瘤全身多發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討論

復雜縱隔腫瘤的臨床診斷和術前評估主要依據(jù)相關臨床表現(xiàn)以及影像學檢查。胸部增強CT掃描對發(fā)現(xiàn)腫瘤、判斷腫瘤的性質(zhì)、評估腫瘤的可切除性、制定手術方案等均有重要意義［2］。有文獻報道，術前未行胸部增強CT檢查，術中發(fā)現(xiàn)為巨大血管瘤而無法切除僅行探查，甚至術中發(fā)現(xiàn)腫瘤嚴重侵犯升主動脈致分離時大出血死亡的情況［3］。所以復雜縱隔腫瘤患者均應行胸部增強CT檢查，必要時加行氣管、血管三維重建或MRI檢查作為補充。如果腫瘤已嚴重侵犯上腔靜脈、主動脈等心臟大血管和器官間隙呈冰凍狀態(tài)，或有心包積液、胸腔積液等晚期轉(zhuǎn)移等征象，則不建議手術治療。如果腫瘤雖然已經(jīng)侵犯上腔靜脈、無名靜脈，但是較為局限、在可切除范圍、手術風險可控，則可以考慮手術。本組之外有2例患者評估腫瘤嚴重侵犯無名靜脈、上腔靜脈及主動脈，未行手術而保守治療。而本組中無探查病例以及術中大出血死亡病例。所以充分的術前評估、嚴格把握手術指征是這類手術成功的前提。

隨著近年來胸腔鏡技術的提高，大部分縱隔腫瘤可在胸腔鏡下手術切除［4-5］。但是對于復雜縱隔腫瘤，由于腫瘤外侵、緊密粘連或腫瘤巨大等原因?qū)е率中g難度和風險增大，仍需開放手術切除。常用的切口有胸骨正中切口、前外側(cè)切口、后外側(cè)切口、頸根部橫切口、半蚌殼切口等。術前應根據(jù)胸部增強CT及三維重建或MRI檢查，判斷腫瘤主體所在部位以及和重要器官的關系，從而選擇合適的手術切口，以保障安全迅速切除腫瘤。如果腫瘤主體位于前縱隔且突向雙側(cè)，應選擇胸骨正中切口；與頸部有聯(lián)系者，根據(jù)術中情況可加行頸部橫切口（T形切口）［6］。如果位于前縱隔且突入一側(cè)胸腔，可采用前外側(cè)切口。如果腫瘤主體位于后縱隔或占據(jù)一側(cè)胸腔，則選擇后外側(cè)切口。本組有2例前外側(cè)切口，術中由于腫瘤巨大暴露不佳又延長切口并加行上半胸骨切開（半蚌殼切口），術野暴露良好。我們的體會是切口應選擇在靠近腫瘤且足夠暴露解剖難點附近。如暴露不佳，可延長或胸骨正中聯(lián)合頸橫切口、胸骨正中聯(lián)合前外側(cè)切口、前外側(cè)切口改行半蚌殼樣切口，以及改良半蚌殼樣等切口，以充分暴露術野［7］。

手術切除方案和切除范圍雖然根據(jù)術前影像學檢查有初步判斷，但最終仍要根據(jù)術中探查情況來決定，所以要高度重視術中探查?？蛇呌坞x邊探查，在明確與鄰近器官的關系后再制定具體切除方案和切除范圍，否則易損傷重要器官或?qū)е轮旅源蟪鲅?。大多?shù)巨大良性腫瘤，僅推壓周圍組織，往往無明顯外侵和粘連，周圍界線清楚，充分顯露好基底部后并不難切除，但是要做好麻醉后腫瘤壓迫氣管、心臟的預防措施［8-9］。對于巨大的囊性病變，先吸出囊液、減小體積后牽拉囊壁，可以增加暴露、有利于分離和完整切除。而惡性腫瘤和少數(shù)良性腫瘤往往外侵或粘連嚴重、組織間隙消失，如果心包、肺等組織受累分離困難時可一并切除。心包和膈部分切除后根據(jù)缺損大小決定是否行補片修補以免發(fā)生疝，本組中有1例膈肌部分切除和3例心包部分切除后行滌綸補片修補。當腫瘤累及大血管如上腔靜脈、無名靜脈致分離困難時，可先將受累血管的遠、近端游離出來，準備好阻斷或轉(zhuǎn)流措施，然后根據(jù)血管受累程度和范圍，有計劃地行血管部分成形或人工血管置換［10］。但我們認為，當出血風險可控制后，應再次仔細探查嘗試分離受累的血管，可結合術中快速病理檢查，在保證無瘤原則的前提下，盡量減少切除范圍，避免不必要的人工血管置換。如果腫瘤巨大且難以辨別周圍的解剖關系時，排除巨大血管瘤后，也可“分塊切除”［11］。本組有2例腫瘤位于左上縱隔、瘤體較大且嚴重侵犯左肺門和主動脈，采用“分塊切除”的方法，其中1例術后行輔助化療，但術后半年內(nèi)死于全身多處轉(zhuǎn)移。另1例有少量腫瘤殘留。我們認為“分塊切除”應該慎重，因為分塊切除時腫瘤切面往往出血較多且為惡性時易造成腫瘤播散，非必要時不建議采用此方法。有報道術前行介入下腫瘤滋養(yǎng)血管栓塞可以減少術中出血［12］。

關于手術操作技巧，我們的經(jīng)驗是切除時，從腫瘤邊緣粘連或外侵不嚴重的部位開始，沿腫瘤周圍的組織間隙，利用電刀、超聲刀等能量器械或剪刀，鈍性或銳性分離相結合的方式逐步游離。由“易”到“難”逐步推進，且不可“打洞”式向縱深分離。要在直視下操作，仔細辨認食管、氣管、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)干、胸導管等縱隔內(nèi)重要結構，以避免不必要的損傷。較大腫瘤的基底部往往不易顯露，尤其與周圍解剖關系不明確時，切不可強行鈍性分離或撕拉，一旦發(fā)生大出血將很難處理。如果為后縱隔神經(jīng)源性腫瘤，還可能造成椎管內(nèi)出血損傷脊髓［8］。

術后常見的并發(fā)癥有肺部感染、心律失常、復張性肺水腫、呼吸衰竭、肌無力等。大部分和腫瘤長期壓迫肺、心臟，以及術后壓迫突然解除心肺受到的刺激有關［13］。有報道行雙腔插管、雙肺隔離通氣，以及延長拔管時間等措施，有利于預防復張性肺水腫的發(fā)生［9］。本組出現(xiàn)心律失常5例，復張性肺水腫1例，給予藥物治療后均逐漸治愈。合并重癥肌無力的胸腺瘤患者，術前應將肌無力癥狀控制在最輕狀態(tài)，術中徹底清除縱隔脂肪組織，術后注意觀察、預防肌無力危象發(fā)生，并備好氣管插管和呼吸機［14］。本組中3例合并重癥肌無力的胸腺瘤患者，術后肌無力癥狀均明顯緩解，未發(fā)生肌無力危象。一般良性腫瘤預后好，惡性腫瘤分化程度越高、手術切除越徹底，預后越好［15］，術后輔以放化療等綜合治療，可以改善預后［11］。

綜上所述，手術是復雜縱隔腫瘤首選治療方法，術前充分評估腫瘤的可切除性，嚴格把握手術指征，選擇相應的切口、合理的手術方法和嫻熟的技巧，可獲得良好的手術效果。