龐玲玲 張艷杰 李盼盼 司會(huì)麗 楊文謹(jǐn) 趙靚 鄭道偉 王玉晶 師丙帥

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲乳外科 開(kāi)封475001

隨著人們物質(zhì)生活的改善和對(duì)美容需求的提高，雙乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)利用乳暈不留瘢痕的解剖、組織特點(diǎn)，加之具有頸部體表無(wú)瘢痕、術(shù)后疼痛輕、患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前的發(fā)展趨勢(shì)［1-2］。由于腔鏡下甲狀腺手術(shù)的操作空間較小，手術(shù)難度較開(kāi)放手術(shù)更大，故發(fā)生并發(fā)癥在所難免。本研究針對(duì)2015-09—2020-03間于我科接受雙乳暈入路完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討該手術(shù)并發(fā)癥的原因及護(hù)理對(duì)策。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組263例患者均為女性，年齡15～66歲，平均36.45歲。甲狀腺良性疾病178例，甲狀腺癌（乳頭狀和濾泡狀癌）85例。甲狀腺腺葉切除112例，全切66例，腺葉切除加同側(cè)頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃51例，全切加患側(cè)頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃24例，全切加雙側(cè)頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃10例。

1.2 并發(fā)癥及處理方法

1.2.1 手術(shù)區(qū)出血及血腫 術(shù)區(qū)出血一般發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)。原因：（1）術(shù)后頸胸部劇烈活動(dòng)。（2）術(shù)中止血不徹底。預(yù)防措施：（1）術(shù)中嚴(yán)密止血。（2）術(shù)后常規(guī)胸帶加壓包扎胸部。（3）彈力繃帶加壓包扎頸部手術(shù)區(qū)（本法不作為常規(guī)，僅用于術(shù)后手術(shù)區(qū)出血的補(bǔ)救措施）。（4）嚴(yán)格執(zhí)行全麻術(shù)后護(hù)理方案，心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧治療。觀察生命體征、面色、口唇、意識(shí)、頸胸部有無(wú)腫脹、引流管是否通暢、引流液顏色及量。引流液一般為淡紅色，如為鮮紅色應(yīng)考慮腔內(nèi)出血，立即匯報(bào)主管醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師檢查胸部及頸部加壓包扎是否有效，重新加壓包扎。雙乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)腔隙與開(kāi)放手術(shù)相比較大，再加上頸根部、胸骨上窩周?chē)は陆M織疏松，血腫不易壓迫氣管出現(xiàn)呼吸困難和窒息，經(jīng)過(guò)有效的壓迫包扎均可得到較好的效果。

1.2.2 皮下積液、脂肪液化、皮膚燒傷 雙乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)需在頸胸皮下分離一個(gè)潛在的空間（建腔）。手術(shù)時(shí)電鉤或超聲刀建腔層面較淺，有可能損傷皮下脂肪層、皮下血管網(wǎng)，甚至真皮層，導(dǎo)致皮下積液、脂肪液化、皮膚燒傷（紅腫、瘀斑、壞死）等并發(fā)癥。預(yù)防措施：（1）患者回病房后應(yīng)仔細(xì)觀察頸部、胸前區(qū)皮膚有無(wú)紅腫、瘀斑等。皮膚燒傷處涂抹燒傷濕潤(rùn)膏或京萬(wàn)紅軟膏。疼痛明顯時(shí)予以鎮(zhèn)痛治療。耐心向患者解釋紅腫、瘀斑可自行消失，皮膚點(diǎn)狀壞死經(jīng)局部敷藥后短期可愈合。脂肪液化較輕者，擠壓局部排出液體，換藥數(shù)次即可愈合；重者可拆除切口縫線，放置引流，定時(shí)換藥后可愈合。

1.2.3 惡心、嘔吐 腔鏡甲狀腺手術(shù)均在氣管插管全麻下進(jìn)行，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率高于區(qū)域麻醉，而且女性發(fā)生率高于男性，是因?yàn)榕泽w內(nèi)促性腺激素水平高于男性［3］。本組患者大部分是年輕女性，故發(fā)生率較高。預(yù)防措施：（1）麻醉清醒后取軀體抬高30°半臥位。（2）術(shù)后在患者鼻翼兩旁放置細(xì)薄的新鮮擰橡片。（3）術(shù)后6 h飲用溫開(kāi)水，繼而進(jìn)少許流質(zhì)飲食。（4）指導(dǎo)患者做深呼吸、聽(tīng)旋律優(yōu)美的音樂(lè)或看電視。必要時(shí)給予止吐藥物。

1.2.4 喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷 原因：（1）術(shù)中切斷、結(jié)扎、牽拉、熱損傷。（2）術(shù)后血腫壓迫或瘢痕組織牽拉。表現(xiàn)為聲音嘶啞或失音，飲水、進(jìn)食時(shí)嗆咳或誤咽。牽拉或血腫壓迫多為暫時(shí)性的，經(jīng)對(duì)癥處理后，數(shù)日即可恢復(fù)正常；切斷、結(jié)扎、熱損傷則為永久性損傷。單側(cè)損傷數(shù)月后因?qū)?cè)聲帶代償，可部分恢復(fù)。預(yù)防措施：（1）術(shù)中精準(zhǔn)精細(xì)操作保護(hù)神經(jīng)［4］。（2）清醒后向患者提問(wèn)，讓患者發(fā)音，正確評(píng)估聲音變化。聲音嘶啞者予以安慰解釋，囑患者少說(shuō)話，消除恐懼心理；保持呼吸道通暢，預(yù)防患者咳嗽刺激；遵醫(yī)囑使用促神經(jīng)恢復(fù)藥物。若有飲水嗆咳，應(yīng)協(xié)助患者坐起進(jìn)食飲水，避免或減少飲水。若雙側(cè)喉返神經(jīng)后支損傷導(dǎo)致雙側(cè)聲帶不能外展，則需行氣管切開(kāi)。

1.2.5 甲狀旁腺損傷 文獻(xiàn)報(bào)告甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥的發(fā)生率為3.25%，其中永久性損傷為0.5%［5］。常見(jiàn)原因：術(shù)中誤切甲狀旁腺，或造成甲狀旁腺血液供給障礙。主要表現(xiàn)臉面及手足麻木和抽搐。預(yù)防措施：（1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺誤切時(shí)，可將誤切的甲狀旁腺組織移植在前壁內(nèi)側(cè)肌肉內(nèi)［6］。（2）術(shù)后6 h監(jiān)測(cè)血鈣，若濃度＜2.0 mmol/L，應(yīng)給予葡萄糖酸鈣注射液靜脈滴注。（3）永久性損傷需終生補(bǔ)鈣，暫時(shí)性損傷癥狀可在術(shù)后2～3周消失。（4）囑其少吃肉類、蛋類食品。

1.2.6 皮下積氣積液及高碳酸血癥 雙乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)是在胸廓入口處及頸部皮下開(kāi)通的人工腔道。術(shù)中注入CO2壓力過(guò)高會(huì)出現(xiàn)皮下氣腫，CO2吸收可造成高碳酸血癥。預(yù)防措施：（1）術(shù)中CO2壓力維持在6～8 mmHg。（2）縫合切口前常規(guī)排出術(shù)腔內(nèi)及其周?chē)は陆M織中殘存的CO2。（3）放置多孔引流管行負(fù)壓吸引。（4）術(shù)后立即給予低流量吸氧。監(jiān)測(cè)血氧飽和度、呼吸、心率、心律、血壓，鼓勵(lì)患者適當(dāng)深呼吸運(yùn)動(dòng)。

1.2.7 頸部皮膚緊縮不適 雙乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)需要在頸胸皮下建立一個(gè)手術(shù)操作空間。術(shù)后空間閉合后，半年內(nèi)需經(jīng)炎癥期、增生期和瘢痕期。瘢痕愈合后常導(dǎo)致頸前部皮膚收縮和皮膚張力增大而出現(xiàn)術(shù)區(qū)皮膚發(fā)緊不適及壓迫樣感覺(jué)。預(yù)防措施：指導(dǎo)患者術(shù)后2周開(kāi)始頸部運(yùn)動(dòng)鍛煉，減少瘢痕攣縮，恢復(fù)頸部各肌群協(xié)調(diào)能力。

2 結(jié)果

共納入263例順利完成雙乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者。手術(shù)時(shí)間（132.5±25.6）min，術(shù)后住院時(shí)間（4.56±1.26）d。發(fā)生并發(fā)癥39例（73例次）。其中惡心、嘔吐28例，頸部皮膚發(fā)緊不適13例/次，喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷11例/次，甲狀旁腺損傷9例/次，皮下積液、脂肪液化、皮膚燒傷5例/次，小面積皮下氣腫3例/次，手術(shù)區(qū)出血及血腫2例/次，高碳酸血癥2例/次。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，除2例永久性甲狀旁腺功能低下外，其余患者全部恢復(fù)正常。未發(fā)生呼吸困難、窒息及二次手術(shù)止血病例。

3 討論

腔鏡甲狀腺手術(shù)由于腔鏡的放大作用，操作較開(kāi)放手術(shù)更精細(xì)，目前已逐漸趨向微創(chuàng)［7］。但由于頸部解剖復(fù)雜，血管、神經(jīng)、甲狀旁腺變異較多，加之內(nèi)鏡下操作空間較小，相對(duì)難度較大，并發(fā)癥難以避免。因此，重視并發(fā)癥的護(hù)理是提高治愈率，促進(jìn)患者快速康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。雙乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)在放大2倍的視野中血管、神經(jīng)、甲狀旁腺等解剖結(jié)構(gòu)顯示較傳統(tǒng)手術(shù)更加清晰，腔鏡甲狀腺醫(yī)師在完成學(xué)習(xí)曲線后，實(shí)施該手術(shù)可有效降低神經(jīng)、甲狀旁腺、血管等損傷的概率［8］。通過(guò)手術(shù)前細(xì)致與患者溝通，術(shù)后及時(shí)有效的護(hù)理，可顯著降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，有效促進(jìn)患者早日康復(fù)。