黃 斌，張玉茹，劉連成，王 敏，任春成，趙團(tuán)結(jié)，張志亮，韓 旭

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)逐步應(yīng)用于肛腸外科領(lǐng)域，一種嶄新的括約肌保留手術(shù)－視頻輔助治療肛瘺（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）的方法在國內(nèi)外已有運(yùn)用。本研究回顧性分析2015年6月—2017年10月我院收治的58例高位肛瘺患者的臨床資料，探討VAAFT的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例，男35例，女23例；年齡20～76歲，平均44.9歲。病程3個(gè)月～6年。均有反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿病史，直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷或結(jié)節(jié)。直腸腔內(nèi)彩超檢查均提示高位肛瘺，無嚴(yán)重心肺功能不全等內(nèi)科疾病。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的高位肛瘺；腺源性感染的肛瘺；肛門功能良好，無肛門松弛、狹窄、感染、畸形；簽署知情同意書；心腦血管疾病、代謝性疾病等全身疾病處于平穩(wěn)期；身體評(píng)估狀況良好，心肺功能能承受手術(shù)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎患者；合并嚴(yán)重器官功能不全及嚴(yán)重糖尿病者；凝血功能異常者；妊娠期及哺乳期者；自主活動(dòng)受限制者。

1.3 手術(shù)方法 椎管內(nèi)麻醉，側(cè)臥位。連接器械，通過外口插入肛瘺鏡，肛瘺的走行會(huì)清晰地顯示在屏幕上。輕柔、緩慢地推進(jìn)肛瘺鏡，讓肛瘺瘺管可以容納肛瘺鏡，進(jìn)而拉直瘺管。通過不斷地噴射溶液，確保管腔內(nèi)最佳的視覺效果。確定內(nèi)口，在內(nèi)口邊緣縫合2～3針，以作為標(biāo)記。取出充填器，更換電極，在直視下連續(xù)破壞瘺管壁。沿著瘺管壁一點(diǎn)點(diǎn)地將瘺管壁燒灼為白色碎片，注意不要忽略任何感染組織和瘺管分支。之后操作返回到直腸。為了移除內(nèi)口，助手需拉直標(biāo)記線，使內(nèi)口呈火山口狀，再用吻合器完成內(nèi)口的封閉。徹底止血。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)及觀察項(xiàng)目 療效判定根據(jù)國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。(1)治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合；(2)好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈；(3)未愈：癥狀及體征均無變化。對(duì)療效、復(fù)發(fā)率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月控便失禁嚴(yán)重度指數(shù)評(píng)分以及術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行觀察。

1.5 隨訪 隨訪時(shí)間16個(gè)月（7～36個(gè)月）。

2 結(jié)果

2.1 療效 58例中48例治愈，治愈率83%。復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率17%。復(fù)發(fā)病例均采用傳統(tǒng)肛瘺切開掛線術(shù)治愈。

2.2 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間（32.6±4.5） min、（24～80）min，術(shù)中出血量（7.8±3.9）mL、（3～15）mL。術(shù)后第1、7天疼痛評(píng)分分別為（2.1±0.5）和（0.7±0.6）。住院時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間分別為（7.56±1.45）天和（28.3±6.9）天。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后發(fā)生尿潴留2例，發(fā)生率3%（2/58）。無肛緣水腫、出血、肛周感染和肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月控便失禁嚴(yán)重度指數(shù)評(píng)分為（1.12±1.35）分。

3 討論

肛瘺是肛腸外科的常見病，治療肛瘺的手術(shù)方式很多，但沒有標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。肛瘺的治療必須在確定肛瘺分型的基礎(chǔ)上，周密細(xì)致地制訂治療方案。肛瘺切開術(shù)和肛瘺切除術(shù)是常用手術(shù)方式，具有良好的愈合率，但肛門失禁是該兩類手術(shù)不可忽視的風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)于高位肛瘺，則必須采用切開掛線術(shù)。掛線可以降低肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)，更好地保護(hù)肛門括約肌。但是，這樣有可能在切斷處創(chuàng)面愈合后遺留溝槽樣瘢痕，部分患者可能出現(xiàn)肛門氣液失禁。

既能降低肛瘺復(fù)發(fā)率又能更好地保護(hù)肛門括約肌功能，成為治療肛瘺中亟待解決的問題。VAAFT技術(shù)的應(yīng)用，為我們提供了一種可供選擇的方法。VAAFT手術(shù)通過內(nèi)鏡處理瘺管，無需瘺管切開或者瘺管切除，保留了肛門括約肌，可以有效地避免肛門括約肌損傷。Meinero 等[1]于2011年首先報(bào)道，采用VAAFT技術(shù)治療136例復(fù)雜性肛瘺，其中98例隨訪6個(gè)月，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)72例（74%）獲得一期愈合；62例隨訪1年以上，一期治愈率為87%。通過VAFFT能夠探查和準(zhǔn)確閉合肛瘺內(nèi)口，同時(shí)能夠徹底破壞肛瘺瘺管及其分支，清理干凈瘺管內(nèi)的壞死組織，進(jìn)而促進(jìn)傷口的愈合[1]。準(zhǔn)確識(shí)別瘺管和內(nèi)口、瘺管切除以及保護(hù)肛門括約肌功能，是手術(shù)治療肛瘺的三個(gè)主要原則，VAAFT技術(shù)可以滿足以上肛瘺手術(shù)原則。

國外不少學(xué)者采用VAAFT治療肛瘺，認(rèn)為該保留肛門括約肌的手術(shù)方法安全有效，已經(jīng)成為肛瘺治療的一種有效選擇[2-3]。VAAFT不僅可以診斷性探查，還可以進(jìn)行有效的治療[4-5]。Watega等[6]對(duì)20例肛瘺患者施行了VAAFT，其中2例僅用肛瘺鏡進(jìn)行了診斷性探查，其余18例則接受了VAAFT治療。結(jié)果提示，一期治愈率為67%，未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥。國外大部分研究認(rèn)為，VAAFT的最大優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)肛門括約肌功能的保護(hù)，術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無大便失禁的報(bào)道[7-8]。而關(guān)于VAAFT治療肛瘺的治愈率和復(fù)發(fā)率的報(bào)道則差別較大，治愈率在70%～93%,復(fù)發(fā)率在4%～30%[9-10]。Amato等[11]則認(rèn)為，盡管VAAFT的初步研究結(jié)果令人滿意，但是，目前仍然需要多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步確定VAAFT在復(fù)雜性肛瘺治療中的作用。

本研究結(jié)果提示，VAAFT治療效果滿意。本組58例高位肛瘺患者，治愈48例，治愈率83%。術(shù)后平均隨訪時(shí)間為16個(gè)月，結(jié)果復(fù)發(fā)10例。復(fù)發(fā)率為17%，復(fù)發(fā)率與Emile等[12]的報(bào)道相似。術(shù)后疼痛較輕，術(shù)后第1、7天疼痛評(píng)分分別為（2.1±0.5）分和（0.7±0.6）分。住院時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間均較短，分別為（7.56±1.45）天和（28.3±6.9）天。術(shù)后發(fā)生尿潴留2例，發(fā)生率為3%（2/58）。無肛緣水腫、出血、肛周感染和肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生。并且術(shù)后3個(gè)月控便失禁嚴(yán)重度指數(shù)評(píng)分僅為（1.12±1.35）分，說明該手術(shù)方法非常安全，對(duì)肛門括約肌損傷較小，可以更好地保護(hù)肛門括約肌功能。

VAAFT的操作注意事項(xiàng)：（1）瘺管的探查。仔細(xì)探查所有可能的分支瘺管和膿腔，區(qū)分真性瘺管和假性瘺管。真性瘺管可見紅色水腫的肉芽組織，而假性瘺管里的組織發(fā)白，且沒有水腫。（2）瘺管的處理。瘺管壁燒灼應(yīng)充分，由內(nèi)向外燒灼，或用刮勺清理干凈。（3）內(nèi)口的處理。內(nèi)口的處理一定要確切，吻合器閉合內(nèi)口的效果優(yōu)于直接縫合內(nèi)口或者皮瓣轉(zhuǎn)移封閉內(nèi)口。（4）術(shù)后處理。術(shù)后禁食3天，以推遲首次排便時(shí)間，從而降低感染發(fā)生率，提高手術(shù)成功率。本研究證明，VAAFT具有安全、有效、微創(chuàng)、減少括約肌損傷和疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。