田玉良，于海泉，曹 斌

研究表明[1-2]，由于局部解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、力學(xué)結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定性和可供可靠固定部位的有限性，肱骨遠(yuǎn)端骨折是創(chuàng)傷骨科最具有挑戰(zhàn)性的損傷之一，其發(fā)生率占成人肘部骨折的20%[3]。研究證實(shí)[4]，在AO分型中，C型屬于關(guān)節(jié)內(nèi)雙柱骨折，雙鋼板內(nèi)固定術(shù)為治療C型肱骨遠(yuǎn)端骨折主要方法。但術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差，易發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬，且僵硬發(fā)生后關(guān)節(jié)很難恢復(fù)正?；顒?dòng)[5]。研究發(fā)現(xiàn)[6]，對(duì)肱骨遠(yuǎn)端C型骨折術(shù)后是否需要早期鍛煉在學(xué)術(shù)界尚存在爭議。部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)后即刻鍛煉可以減少肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者關(guān)節(jié)僵硬、骨化等并發(fā)癥[7]；但有些學(xué)者認(rèn)為術(shù)后即刻鍛煉并不利于患者術(shù)后的功能恢復(fù)，早功能鍛煉，易致切口出血、局部腫脹且會(huì)增加術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹等并發(fā)癥發(fā)生率，嚴(yán)重者導(dǎo)致切口裂開、切口感染或內(nèi)固定物失效[8]。目前對(duì)術(shù)后開始康復(fù)鍛煉時(shí)間尚無定論。為探究術(shù)后不同時(shí)期及不同制動(dòng)體位對(duì)肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)及康復(fù)的影響，經(jīng)河北石良莊人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)我院2016年6月—2018年6月收集的肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者進(jìn)行的前瞻性比較研究，并進(jìn)行隨訪，旨在探討肱骨遠(yuǎn)端C型骨折術(shù)后不同時(shí)期及制動(dòng)期間不同體位對(duì)患者肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響，為臨床研究提供可靠的治療依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)DR及CT明確診斷，參照AO分型[9]標(biāo)準(zhǔn)為肱骨遠(yuǎn)端C型骨折；（2）臂叢阻滯麻醉或全麻下，行雙鋼板內(nèi)固定術(shù)者；（3）年齡20～70歲；（4）患者均簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并嚴(yán)重心腦血管疾?。唬?）伴有他部位骨折者及大血管、神經(jīng)損傷者；（3）開放性骨折。

1.3 一般資料 選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例患者，參照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照對(duì)各40例，其中男49例，女31例；年齡20～70歲，平均（51.8±10.4）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間3～28 h，平均（15.6±3.5） h；左側(cè)45例，右側(cè)35例；致傷原因：交通事故傷36例，摔傷21例，高處墜落傷13例，重物砸傷10例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.4 方法 治療組術(shù)后不進(jìn)行制動(dòng)，立即進(jìn)行功能鍛煉；對(duì)照組術(shù)后患肢于伸肘30°位石膏外固定制動(dòng)，1周后開始功能鍛煉。

1.4.1 雙鋼板內(nèi)固定 所有患者手術(shù)均在臂叢加全麻下進(jìn)行，健側(cè)臥位，患側(cè)上臂置于專用支架上。常規(guī)消毒后，安放臺(tái)式止血帶。采用肘關(guān)節(jié)后正中切口，起自鷹嘴尖上13 cm，至鷹嘴下6 cm，避開鷹嘴尖，偏向尺側(cè)。切開皮膚，全程注意止血，在肱三頭肌筋膜淺層向兩側(cè)分離，在尺神經(jīng)溝內(nèi)尋找到尺神經(jīng)，近端游離至內(nèi)側(cè)肌間隔，遠(yuǎn)端游離至尺神經(jīng)的尺側(cè)腕屈肌肌支，注意保留神經(jīng)表面的部分肌袖，尺神經(jīng)前置于屈肌旋前圓肌筋膜下并固定。采用經(jīng)肱骨縱軸垂直平面截骨法于鷹嘴切跡中點(diǎn)截骨[10]，在關(guān)節(jié)軟骨面邊緣剪開內(nèi)外側(cè)肌間隔，將肱三頭肌肌瓣及鷹嘴翻向近端，暴露肱骨小頭、滑車及內(nèi)外側(cè)髁，先固定肱骨髁間骨折，骨折對(duì)位準(zhǔn)確后用克氏針從外上髁鉆入內(nèi)上髁，并按照克氏針的方向?qū)⑺少|(zhì)骨拉力螺絲釘擰入，盡量保留小骨折塊，將所有髁間骨折塊穩(wěn)定后再將整個(gè)髁間骨折復(fù)位臨時(shí)固定于肱骨干，放置內(nèi)外側(cè)鋼板以及相應(yīng)的螺釘，必要時(shí)予以鋼板適當(dāng)塑形，所有的螺釘角度接近90°，鋼板下的骨缺損予以自體髂骨移植充分填充，內(nèi)固定完成后應(yīng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，直視下觀察內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，常規(guī)C臂機(jī)進(jìn)行骨折復(fù)位后的拍片。術(shù)后根據(jù)不通分組情況進(jìn)行固定。

1.4.2 漸進(jìn)式功能鍛煉 治療組術(shù)后第二天即可進(jìn)行漸進(jìn)式功能鍛煉，對(duì)照組術(shù)后患肢于伸肘30°位石膏外固定制動(dòng)，1周后（術(shù)后7～11天）開始功能鍛煉。（1）術(shù)后1～4天：以伸屈肘肌群等長收縮功能鍛煉為主，包括肩關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)的前屈、外展和內(nèi)外旋；腕關(guān)節(jié)掌曲和背伸、手部的握拳、伸指鍛煉，每天3組，每組10次。（2）術(shù)后5～6天；根據(jù)患者自身身體素質(zhì)允許進(jìn)行前臂的旋前或旋后訓(xùn)練，每天3組，每組10次。（3）術(shù)后7～11天，彈力繃帶加壓包扎，以患側(cè)肩、腕、手關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，包括肩關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)的前屈、外展和內(nèi)外旋；腕關(guān)節(jié)掌曲和背伸、手部的握拳、伸指鍛煉，根據(jù)患者自身身體素質(zhì)允許進(jìn)行前臂的旋前或旋后訓(xùn)練；抗重力情況下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，每天3組，每組10次；根據(jù)患者的耐受情況，患肢肘部進(jìn)行旋前和旋后的ROM訓(xùn)練。（4）術(shù)后3～4周；肘關(guān)節(jié)側(cè)方基本穩(wěn)定，骨折恢復(fù)早期可直接進(jìn)行屈伸訓(xùn)練，根據(jù)患者個(gè)體化差異，如患者已具備一定的肌力可開始肌力訓(xùn)練：患者站位，兩腿間距與肩等寬，健手叉腰，患手提適量沙袋，做肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，一組5～8次，一日3次；患者站立位，兩腳間距與肩等寬，一手握啞鈴，做肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，左右交替進(jìn)行。CPM訓(xùn)練，主要在內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)基礎(chǔ)上盡早使用上肢CPM機(jī)進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)康復(fù)鍛煉，每次康復(fù)訓(xùn)練30 min，一日2次，每天屈伸進(jìn)展角度為2°左右，遵循循序漸進(jìn)式原則，逐漸加大肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 肘關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分 分別于術(shù)后2周、術(shù)后3月、術(shù)后6月采用肘關(guān)節(jié)Mayo[11]評(píng)分對(duì)肘關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度、穩(wěn)定性以及ADL能力進(jìn)行評(píng)分?？偡譃?00分，優(yōu)：≥90分；良：≥75分且＜90分；可：≥60分且＜75分；差：＜60分，并計(jì)算優(yōu)良率（%）。

1.5.2 肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度 分別于術(shù)后2周、術(shù)后3月、術(shù)后6月采用量角儀測(cè)量肘關(guān)節(jié)屈曲度、肘關(guān)節(jié)伸直差值度、前臂旋前度、前臂旋后度評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度（Range of Moto，ROM）。

1.5.3 術(shù)后6月、不良事件發(fā)生率

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)，療效組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)肘關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分比較 治療組和對(duì)照組術(shù)后3月、術(shù)后6月肘關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度、穩(wěn)定性以及ADL能力與術(shù)后2周比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3月、術(shù)后6月治療組肘關(guān)節(jié)疼痛[(29.17±8.04)分 vs(24.31±7.64)分 ]、[(34.28±3.65)分vs(30.15±4.82)分 ]， 活 動(dòng) 度 [(13.28±3.43)分 vs(10.27±2.67)分 ]、[(16.72±2.31)分vs(13.52±2.46)分 ]，ADL[(18.57±2.83)分 vs(15.74±2.57)分 ]、[(21.04±2.56)分vs(18.63±2.27)分]均高于組（P＜0.05）；見表2。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療組和對(duì)照組術(shù)后3月、術(shù)后6月肘關(guān)節(jié)屈曲度、肘關(guān)節(jié)伸直差值度、前臂旋前度及前臂旋后度與術(shù)后2周比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3月、術(shù)后6月治療組肘關(guān)節(jié)屈曲 度 [(86.92±13.56)° vs (80.14±12.58)° ]、[(98.37±8.25)° vs (91.35±9.07)° ]，肘關(guān)節(jié)伸直差值度 [(27.71±3.05)° vs (24.63±2.13)° ]、[(31.54±2.16)° vs (28.57±2.06)° ]， 前 臂旋 前 度 [(60.95±9.84)° vs (56.41±8.93)° ]、[(76.52±12.35)° vs (72.56±10.91)° ]，前臂旋后度 [(73.18±11.55)° vs (70.26±10.03)° ]均高于對(duì)照組（P＜0.05）；見表3。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)肘關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分比較（分）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（度）

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間優(yōu)良率比較 術(shù)后2周兩組優(yōu)良率經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)Z= –1.025，P=0.305；術(shù)后3月兩組優(yōu)良率經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)Z= –1.976，P=0.048；術(shù)后6月兩組優(yōu)良率經(jīng) Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)Z= –2.042，P=0.041，見表 4。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間優(yōu)良率比較（n）

2.4 兩組術(shù)后6月并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后6月均無出現(xiàn)切口感染及血管神經(jīng)損傷，術(shù)后總并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著對(duì)解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)的逐漸認(rèn)識(shí)，近年來國內(nèi)外的學(xué)者提出“雙柱”理論[12-13]，認(rèn)為肱骨遠(yuǎn)端在冠狀面解剖結(jié)構(gòu)上呈立體三角形，由肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱和肱骨滑車組成，兩側(cè)髁向近端延伸形成穩(wěn)定的雙柱，尺骨鷹嘴窩及冠突窩占三角形中央的大部分。任何一邊的斷裂都會(huì)破壞肱骨遠(yuǎn)端的力學(xué)的穩(wěn)定性[14]，這種理論對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療起到積極的指導(dǎo)作用。Chang等[15]認(rèn)為骨折的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及早期功能活動(dòng)對(duì)恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能、重建內(nèi)外側(cè)柱穩(wěn)定性十分重要。自1980年以來，AO雙鋼板技術(shù)以解剖復(fù)位及雙鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定理念在治療肱骨遠(yuǎn)端骨折活動(dòng)滿意療效[16]。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)[17-18]，在內(nèi)外向側(cè)屈、前后向屈曲以及扭轉(zhuǎn)等方面均證實(shí)AO推薦的雙鋼板牢固性最佳。但術(shù)后何時(shí)進(jìn)行功能鍛煉一直是困擾臨床醫(yī)生最主要的問題，早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，可以減少肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者肘關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率，并減少血栓的形成；但有研究者認(rèn)為過早活動(dòng)，可增加術(shù)后局部腫脹、疼痛，易發(fā)生感染，對(duì)骨折的愈合和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)十分不利。因此，本研究基于“漸進(jìn)式功能鍛煉”[19]理念，探討術(shù)后制動(dòng)時(shí)間對(duì)肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，為臨床治療提供可靠的依據(jù)。

祖國醫(yī)學(xué)治療機(jī)體損傷一是強(qiáng)調(diào)功能活動(dòng)；二是強(qiáng)調(diào)筋骨并重，筋柔才能骨正，骨正才能筋柔。中醫(yī)骨傷大家尚天裕[20-21]提出“筋骨并重，醫(yī)患合作，內(nèi)外兼治，動(dòng)靜結(jié)合”治療骨傷理念。結(jié)合現(xiàn)代快速康復(fù)理論中精華部分，本研究團(tuán)隊(duì)總結(jié)出中西醫(yī)結(jié)合治療骨折關(guān)鍵在于“動(dòng)靜結(jié)合”；張俊忠[22]對(duì)“動(dòng)靜結(jié)合”有三種認(rèn)識(shí)：（1）“動(dòng)”指機(jī)體患肢關(guān)節(jié)和肌肉的活動(dòng)，“靜”指骨折斷端的固定；（2）在適當(dāng)外固定控制下，骨折周圍和沿著骨干縱軸的肌肉收縮，以加強(qiáng)斷端的接觸與嵌插，因此，肌肉的“動(dòng)”可以達(dá)到斷端的“靜”。骨折的非固定有利于骨折上下關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和骨折周圍的肌肉收縮。肌肉本身的收縮又有利于骨痂的增長，結(jié)果是“動(dòng)中有靜，靜中有動(dòng)”；（3）全身患肢關(guān)節(jié)和骨折斷端都需要有動(dòng)靜結(jié)合，鼓勵(lì)有力的“動(dòng)”，限制不利的“動(dòng)”，加強(qiáng)有力的“靜”，避免不利的“靜”?？傊?，“動(dòng)”是一種有選擇，有目的，有節(jié)制的動(dòng)，以恢復(fù)和增強(qiáng)肢體固有生理功能為中心，以保持骨折對(duì)位，促進(jìn)骨折愈合為前提，“靜”是以骨折修復(fù)為目。骨折治療的最終目為完全或者最大限度地恢復(fù)患者的肢體功能，而“漸進(jìn)式功能鍛煉”在骨折的康復(fù)愈合中發(fā)揮著重要的作用，該運(yùn)動(dòng)充分體現(xiàn)中醫(yī)骨傷治療骨折“動(dòng)靜結(jié)合”的理念，通過主動(dòng)或被動(dòng)的肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，刺激肌纖維生長、改善局部血液循環(huán)和促進(jìn)骨骼重建。研究證實(shí)[23]，肘關(guān)節(jié)僵硬是肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)后常見后遺癥，多由于康復(fù)鍛煉進(jìn)行較晚引起，若關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間過長，關(guān)節(jié)軟骨則會(huì)被纖維組織取代，從而影響肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變，因此早期的主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可減少關(guān)節(jié)周圍纖維化和粘連的形成，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。

從本研究可以明顯發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期漸進(jìn)式功能鍛煉在關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），因此，早期康復(fù)鍛煉對(duì)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。同時(shí)本研究團(tuán)隊(duì)總結(jié)出：（1）早期漸進(jìn)式功能鍛煉是內(nèi)固定術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有利因素，在鍛煉中為避免肌肉牽拉造成骨折移位，鍛煉時(shí)應(yīng)告知患者充分放松肌肉；（2）鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，以疼痛忍受且無明顯肌肉對(duì)抗為限，避免過度活動(dòng)引起關(guān)節(jié)劇痛和腫脹；（3）對(duì)復(fù)雜骨折且未達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定時(shí)，早期制動(dòng)對(duì)骨折的愈合十分必要；（4）在確保骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性的條件下，逐漸達(dá)到肢體功能最大限度的恢復(fù)。總之，肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后對(duì)肘關(guān)節(jié)影響較大，選擇合適手術(shù)入路及內(nèi)固定策略，達(dá)到解剖復(fù)位，術(shù)后早期功能鍛煉有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)符合祖國醫(yī)學(xué)“動(dòng)靜結(jié)合”理念和現(xiàn)代生物力學(xué)依據(jù)。本研究因樣本量較小，存在一定缺陷，在以后的實(shí)驗(yàn)過程中尚需進(jìn)一步實(shí)施大樣本、多中心前瞻性研究以制定最佳的臨床治療措施。