文/閔建穎 莊 旭

背 景

生育是人類的固有屬性，也是人類繁衍的基本需求，子孫后代更是每個(gè)家庭的精神寄托。因此，傳宗接代對于每個(gè)家庭乃至人類的發(fā)展都有著深遠(yuǎn)的影響。但我國屬于人口大國，人均資源及醫(yī)療水準(zhǔn)與發(fā)達(dá)國家相比處于劣勢，為了更好地減少人口負(fù)擔(dān)并提倡優(yōu)生優(yōu)育，我國制定了計(jì)劃生育政策，并于1982年被正式納入我國基本國策1。隨著時(shí)間的推移，醫(yī)療科技飛速發(fā)展，人均壽命延長，我國逐步進(jìn)入到老齡化時(shí)代。與此同時(shí)，2015年“二孩”政策全面開放，我國也同時(shí)邁入了高齡、甚至是超高齡的生育時(shí)代2。

另一方面，由于都是獨(dú)生子女，孩子就顯得彌足珍貴，但天有不測風(fēng)云，人有旦夕禍福，獨(dú)生子女的突然離世則是對家庭的一次重大打擊，隨之產(chǎn)生了一個(gè)新名詞“失獨(dú)”。失獨(dú)女性是痛苦的，失獨(dú)家庭是不幸的。有人無法走出陰影，郁郁寡歡；有人走出陰霾，勇敢面對。然而，當(dāng)超高齡女性遇上失獨(dú)又選擇再生育時(shí)，將會引發(fā)醫(yī)療、社會、人文等一系列問題，發(fā)人深思。

超高齡失獨(dú)女性再生育可能引發(fā)醫(yī)療及社會問題

超高齡女性再次妊娠臨床風(fēng)險(xiǎn)高

據(jù)我國《高齡女性妊娠前、妊娠期及分娩期管理專家共識（2019）》指出，超過35周歲分娩孕婦稱為高齡孕產(chǎn)婦（Advanced Maternal Age, AMA）3。我國衛(wèi)生監(jiān)管部門曾預(yù)測，近3年我國高齡孕產(chǎn)婦每年將達(dá)到三百萬例以上3。在高齡孕產(chǎn)婦中，曾有專家建議將超過40周歲分娩的孕婦稱為超高齡孕產(chǎn)婦（Very Advanced Maternal Age, VAMA）4，這一類孕產(chǎn)婦的生育風(fēng)險(xiǎn)較高。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，近幾年全國各地許多關(guān)于超高齡孕產(chǎn)婦分娩的新聞報(bào)道涌現(xiàn)，年齡最高者甚至達(dá)到了67歲5。但是，超高齡孕產(chǎn)婦承受的妊娠負(fù)擔(dān)及醫(yī)生對其進(jìn)行妊娠期管理的難度都是巨大的。

從臨床上來說，年齡是評估妊娠風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立指標(biāo)，在上海市孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評估系統(tǒng)6，即五色分級方法中，超過35周歲的孕產(chǎn)婦歸為黃色，處于一般風(fēng)險(xiǎn)；超過40周歲的孕產(chǎn)婦則評估為橙色，處于中等風(fēng)險(xiǎn)。而且，研究發(fā)現(xiàn)，年齡也是導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病、胎兒染色體異常、胎兒畸形等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素3。妊娠過程對于母體本身即為一次強(qiáng)烈的應(yīng)激，超高齡孕產(chǎn)婦本身體質(zhì)就相對較弱，其罹患妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病時(shí)3，疾病往往較重，所需投入的醫(yī)療物質(zhì)成本過高、醫(yī)療保障團(tuán)隊(duì)人力配置過多，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療資源可能存在分配不合理現(xiàn)象。

不僅如此，由于獨(dú)生子女政策及剖宮產(chǎn)技術(shù)的普及，很多女性為了免遭長時(shí)間的分娩之痛，毅然選擇了剖宮產(chǎn)，我國也因此步入了剖宮產(chǎn)后疤痕子宮時(shí)代，這也是計(jì)劃生育政策之后的必然產(chǎn)物。面對疤痕子宮，臨床醫(yī)生也面臨挑戰(zhàn)?！度碎g世》是一部以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為拍攝原點(diǎn)，通過捕捉真實(shí)案例，聚焦醫(yī)療，展現(xiàn)人間世態(tài)的新聞紀(jì)錄片。2019年《人間世》第二季第二集《生日》的三個(gè)故事主要聚焦在女性生育。其中一位主人公林某曾與前夫行剖宮產(chǎn)生育一孩，后家庭不合，林某與前夫離婚。數(shù)年后，她與現(xiàn)任丈夫相愛結(jié)婚，已近40歲的她為了能給男方傳宗接代，毅然選擇再次生育。但不幸的是林某妊娠后，其胎盤覆蓋于原剖宮產(chǎn)切口處形成兇險(xiǎn)性前置胎盤7，極易在分娩期前后出現(xiàn)嚴(yán)重的難治性出血，將危及生命。在林某分娩過程中，胎盤植入子宮疤痕，出現(xiàn)了大出血，累計(jì)失血10 000毫升，相當(dāng)于人體總血容量的2至3倍。經(jīng)過搶救，母子兩人的性命保住了，但林某的子宮被切除了。

子女成長環(huán)境的健康問題

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院曾收治過一位55歲、通過人工試管受孕雙胎的患者孫某，她的故事更令人痛心。她曾育有一子，20歲時(shí)因車禍離世。隨后，夫妻雙方領(lǐng)養(yǎng)了一個(gè)女孩，可天意弄人，女孩10歲時(shí)罹患白血病不治身亡。此時(shí)的孫某已年過半百，但她勇敢地鼓起勇氣，再求生育之路。因年齡過大，國內(nèi)已無法進(jìn)行人工受孕，夫妻倆最終到泰國成功接受試管嬰兒技術(shù)，但孕晚期孫某出現(xiàn)重度子癇前期伴隨大量胸腹水，最終不得已于孕32周時(shí)分娩。由于超高齡引發(fā)的妊娠并發(fā)癥及妊娠合并癥較多且重，胎兒有較大的早產(chǎn)機(jī)率，分娩后需入住新生兒監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療，不僅如此，早產(chǎn)兒的臟器發(fā)育不良誘發(fā)的呼吸窘迫綜合征、敗血癥均可危及生命，甚至造成人財(cái)兩空。即便孩子成功度過難關(guān)，他們是否又能得到健康的成長環(huán)境？

眾所周知，十月懷胎，一朝分娩，但是比起分娩，子女的撫養(yǎng)更是一項(xiàng)重要且長久的義務(wù)。陪伴，是父母對孩子最好的呵護(hù)與照顧，除了需要一定的經(jīng)濟(jì)實(shí)力之外，更要為子女提供一個(gè)良好的生長環(huán)境。不得不說，超高齡女性的身體素質(zhì)、精力明顯不及年輕女性，如果像孫某一樣，因妊娠落下慢性高血壓，照顧孩子更是力不從心。不僅如此，當(dāng)孩子可行弱冠之禮，初長成人之時(shí)，父母已年過花甲、年近古稀，他們能否繼續(xù)供養(yǎng)孩子接受大學(xué)教育直至工作？

另一方面，超高齡父母辛苦得子，勢必會倍加呵護(hù)孩子，將所有的愛傾注于孩子身上，但與此同時(shí)，這是否會對孩子產(chǎn)生過度的溺愛，影響孩子的健康成長呢？面對同齡的孩子，當(dāng)自己父母的年齡已接近其他孩子祖輩的年齡之時(shí)，這些孩子是否會受到社會異樣的目光，引起孩子的心理問題呢？抑郁癥、自閉癥等心理疾病又是否會困擾這些孩子呢？這也是值得深思的。

超高齡失獨(dú)家庭生育方式存在限制

孩子可以被認(rèn)為是超高齡失獨(dú)家庭擺脫心理陰霾的心靈慰藉與精神寄托。對于生育方式，就可行性而言，可申請收養(yǎng)、自然受孕或者人工受孕三種方式。1991年我國制定了《中華人民共和國收養(yǎng)法》，并于1998年進(jìn)行了修正，收養(yǎng)人必須具備的條件為“年滿三十周歲無子女，有撫養(yǎng)教育被收養(yǎng)人的能力且未患有在醫(yī)學(xué)上認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)收養(yǎng)子女的疾病”8。該法律條例所認(rèn)定的收養(yǎng)人適用人群范圍較大，即使在相同條件下，年齡也將是超高齡失獨(dú)家庭的弱勢。而且，收養(yǎng)的子女非血緣至親，在日后也面臨社會輿論等諸多問題。因此，大部分家庭仍選擇自然生育或人工受孕。

《生日》的另一個(gè)主人公應(yīng)某，43歲，她的兒子是一名消防員，在一次執(zhí)行任務(wù)時(shí)壯烈犧牲。痛失兒子的應(yīng)某并未向命運(yùn)低頭，經(jīng)過多次人工助孕失敗后，終于在第5次時(shí)獲得成功并順利分娩一女嬰。不難發(fā)現(xiàn)超高齡女性的人工受孕也并非一次成功。

研究發(fā)現(xiàn)，女性在35周歲之后，其卵巢功能開始呈現(xiàn)下降趨勢，其自然受孕能力也逐漸下降。即使采用人工受孕，40-44歲女性人工受孕的活產(chǎn)率不足15%，44歲以上女性人工受孕的活產(chǎn)不率足5%9。雖然我國并沒有明確界定進(jìn)行試管嬰兒的年齡上限，但是在大部分情況下，根據(jù)上述研究結(jié)果及資源配置的合理性來看，一般超過45周歲即無法接受人工受孕。

既然無法在國內(nèi)進(jìn)行人工受孕，且代孕又是違法行為，超高齡失獨(dú)女性只能尋求海外人士幫助，到美國、泰國等國家進(jìn)行人工受孕或贈卵，這不僅增加了大筆的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)贈卵也會產(chǎn)生一系列倫理問題。

醫(yī)生開出的第一張?zhí)幏绞顷P(guān)愛

中國工程院院士郎景和教授曾說過：“醫(yī)生開出的第一張?zhí)幏绞顷P(guān)愛”10。這些超高齡失獨(dú)孕產(chǎn)婦都值得我們醫(yī)者去關(guān)愛。而醫(yī)者除了治病救人、施展醫(yī)術(shù)之外，更應(yīng)該為病人開出一張滿懷醫(yī)學(xué)人文情懷的“關(guān)愛”處方，真正踐行“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻(xiàn)、大愛無疆”的醫(yī)學(xué)守則11。

關(guān)愛失獨(dú)家庭的心理健康，從“三心”開始

醫(yī)學(xué)是一門人文科學(xué)，它的對象是活生生的人，每個(gè)個(gè)體都有她的獨(dú)特性和特殊性。因此，醫(yī)學(xué)不是一門只會說“是不是”“能不能”“行不行”的機(jī)械學(xué)科。

每一個(gè)失獨(dú)家庭的背后都有著一個(gè)催人淚下的故事，對于這些不向命運(yùn)低頭的倔強(qiáng)女性，能再生育孩子如同希望一般給予她們勇氣與信心。醫(yī)者首先應(yīng)心懷同情之心，應(yīng)該充分傾聽患者訴求，知道為何她寧可冒著高風(fēng)險(xiǎn)也要傳宗接代的原因，理解患者希望再生育的背后故事，換位思考，設(shè)身處地為她著想，反思如果這件事情發(fā)生在自己身上，是否也會像這些失獨(dú)女性一樣？這便是所謂的同理心。同理心的產(chǎn)生不僅可以有利于臨床決策，更可以使醫(yī)患關(guān)系更加融洽。

光有同情心和同理心還不夠，醫(yī)學(xué)最大的人文就是利他，因此，醫(yī)者更應(yīng)考慮如何幫助她們，重振生活的勇氣，這就是利他心。研究也發(fā)現(xiàn)失獨(dú)家庭女性的抑郁、自卑等異常心理狀態(tài)的發(fā)生程度較高，長期的異常精神狀態(tài)甚至可影響其健康狀況。除了可以采取心理醫(yī)師介入之外，也有學(xué)者認(rèn)為可采取社區(qū)醫(yī)生與失獨(dú)家庭一對一進(jìn)行對接或者具有一定心理學(xué)背景的社工進(jìn)行定期的疏導(dǎo)，可緩解失獨(dú)女性的精神壓力12。良好的身心健康狀態(tài)無疑為日后的再生育行為奠定一定的基礎(chǔ)。

關(guān)愛超高齡失獨(dú)家庭的生育權(quán)，改變傳統(tǒng)臨床決策模式

生育權(quán)是指人在法律認(rèn)可的范圍內(nèi)所享有自我決定是否需要生育子女的個(gè)人權(quán)利13。大部分女性始終認(rèn)為生育是一種神圣的天職，即使面臨生命的凋亡，仍會堅(jiān)守傳宗接代的傳統(tǒng)觀念，進(jìn)而延續(xù)自我生命和自我的人生價(jià)值。而生育的決策權(quán)應(yīng)由誰來主導(dǎo)？

傳統(tǒng)臨床決策模式，又稱“醫(yī)者主導(dǎo)”模式，是以臨床指南及客觀的檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)為參考依據(jù)，以醫(yī)者的專業(yè)知識為主導(dǎo)的一種決策方式13。而生育權(quán)是個(gè)人自由的權(quán)利，是否生育不應(yīng)該單純由醫(yī)師來獨(dú)斷，因此，傳統(tǒng)的臨床決策模式與生育權(quán)之間存在沖突。

作為一門特殊的學(xué)科，產(chǎn)科涵蓋了醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、心理學(xué)、人文學(xué)、倫理學(xué)、社會學(xué)等諸多學(xué)科的內(nèi)容，每一位患者不僅僅是一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體，更是一個(gè)富有個(gè)性的綜合體，因此，患者更應(yīng)該參與生育權(quán)的決策。筆者曾提出“家庭參與”的臨床決策理念13，即是在“醫(yī)患參與”模式之上，加入第三方家屬共同參與的一種臨床決策。孩子的基因源于男女雙方，“家庭參與”的決策模式在關(guān)愛女性生育權(quán)的同時(shí)，更是對男性生育權(quán)的尊重。當(dāng)醫(yī)者、患者及家屬達(dá)成共識后，醫(yī)療過程才會更順利。

關(guān)愛超高齡失獨(dú)女性的生育方式，建立再生育的MDT模式

雖然年齡是造成妊娠高風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是作為醫(yī)者也不能單純以年齡作為是否可以進(jìn)行人工受孕的主要評判標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)外均有大量關(guān)于60歲以上女性人工受孕并分娩的成功案例，這預(yù)示著即使活產(chǎn)率小于5%，我們也見證到了生命的奇跡，同時(shí)也揭示了當(dāng)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的強(qiáng)大和醫(yī)者不斷探索極限的勇氣和擔(dān)當(dāng)。

尊重超高齡失獨(dú)女性的生育權(quán)符合醫(yī)學(xué)倫理的基本原則，但是當(dāng)患者不適宜妊娠時(shí)，我們又該何去何從？為了不違背其個(gè)人意志而任其發(fā)展，日后若造成妊娠不良事件，這似乎違反了不傷害原則。反觀，如果強(qiáng)制讓其終止妊娠，又侵犯了患者的生育選擇權(quán)。因此，這可能就形成了兩難的局面。

多學(xué)科診療模式（Multiple Disciplinary Team，MDT）是一種將各學(xué)科醫(yī)學(xué)整合的一種模式14，目前主要運(yùn)用于腫瘤相關(guān)學(xué)科，在產(chǎn)科及生殖領(lǐng)域則運(yùn)用較少。組建MDT，建立有效的超高齡女性的再生育評估體系，結(jié)合個(gè)人的意愿、經(jīng)濟(jì)條件等因素，聯(lián)合產(chǎn)科、生殖醫(yī)學(xué)科、胎兒醫(yī)學(xué)科等多個(gè)科室共同探討患者生育可行性，選擇合適的受孕方案，條件許可，可適當(dāng)放寬助孕指征。先評估再受孕，這樣不僅可以針對個(gè)人制定個(gè)性化方案，同時(shí)也可以使患者的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，即符合最小傷害原則。

綜上，生育不應(yīng)該以年齡為單純的判定標(biāo)準(zhǔn)，每一位超高齡失獨(dú)女性的悲慘遭遇值得我們同情，其再生育可引發(fā)醫(yī)療、社會、人文等一系列問題，但是從醫(yī)學(xué)人文角度出發(fā)，作為醫(yī)者，我們更應(yīng)該進(jìn)行個(gè)體化分析，給予一張“關(guān)愛”處方，從心理、生理、生育權(quán)、生育方式上，對其進(jìn)行全方位的關(guān)愛。