甘麗芬 李紅月 王聰 薛瑩瑩

(海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院腦血管外科，上海 200433)

椎-基底動脈延長擴張癥(Vertebrobasilar dolichoectasia，VBD)是一種較為罕見后循環(huán)的腦血管疾病，發(fā)病率為0.06%～5.8%[1]。目前病因尚不明確，其特點是椎動脈延長、迂曲、擴張，導致椎-基底動脈血流動力學改變，壓迫相鄰的腦神經(jīng)，出現(xiàn)功能障礙[2]。目前，國內(nèi)外報道的VBD圍術期護理文獻很少，該疾病在臨床上治療困難，手術風險高，術后并發(fā)癥多。海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院腦血管外科于2019年2月收治1例罕見巨大VBD患者，采取右側(cè)椎動脈彈簧圈栓塞術[3]，術后恢復良好，順利出院。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男，53歲。患者5 d前出現(xiàn)頭暈伴雙側(cè)聽力減退，口角歪斜、流涎，言語含糊，吞咽困難，外院行頭顱MRI+MRA、DSA檢查示雙側(cè)椎動脈、基底動脈明顯擴張。為進一步治療，2019年2月20日急診擬“椎-基底動脈延長擴張癥”收入院?；颊呒韧懈哐獕?0年，定期口服依侖平降壓，血壓控制不佳；糖尿病5年余，未服用降糖藥。1月前因“腎惡性腫瘤”行右腎切除術。入院后查體：神志清楚，雙耳耳聾，左側(cè)鼻唇溝有變淺，漏齒，口角向右歪斜，伸舌向左偏斜，頑固性呃逆。完善術前準備，于2019年2月27日在全麻下行右側(cè)椎動脈彈簧圈栓塞術，術中造影顯示雙側(cè)椎動脈硬膜內(nèi)段及基底動脈延長擴張，血管管徑最粗處104 mm，病變長度約78 mm，術中置6F動脈鞘，全身肝素化(肝素44 mg團注)，6F引導管在0.035導絲的輔助下超選至右椎動脈椎間孔段，退出導絲，DSA圖像引導下用微導絲輔助導管超選脊椎外段，首先填入一枚Axium 7/30彈簧圈穩(wěn)定成籃，再依次填入Axium彈簧圈5/20×3枚。對比表明，右椎動脈遠端并不發(fā)達，結束操作。術后復查CT未見出血，患者術后病情平穩(wěn)，術畢轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房監(jiān)護。右側(cè)股動脈穿刺點以血管縫合器縫合，彈力繃帶加壓包扎，外觀無滲出，足背動脈搏動好。嚴密監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)功能，予營養(yǎng)支持，預防并發(fā)癥。經(jīng)過一系列治療和護理，患者術后未出現(xiàn)后循環(huán)缺血、腦血管痙攣等并發(fā)癥，術后3 d順利出院。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理 大多數(shù)VBD無臨床癥狀，該患者發(fā)病突然，5 d內(nèi)出現(xiàn)耳聾、吞咽困難、言語含糊等神經(jīng)功能受損的癥狀。突發(fā)疾病阻隔了患者與外界交流的機會，增加了患者的心理負擔，患者表現(xiàn)為情緒低落，各項護理操作均不配合。對此，我們采取特殊非語言溝通方式，通過手勢語言、書寫等方式與患者溝通，當患者理解配合時，給予勝利的“V”字手勢及大拇指朝上的手勢加油鼓勵。責任護士利用巡視時間，耐心講解VBD的相關知識，減輕患者焦慮，取得患者的信任及配合。

2.1.2飲食護理 延長、擴張和迂曲的椎-基底動脈使顱后窩狹窄空間小腦角區(qū)神經(jīng)結構受到壓迫，如舌咽等神經(jīng)功能受損，出現(xiàn)吞咽功能障礙[4]。該患者表現(xiàn)為頑固性呃逆，飲水嗆咳，吞咽困難?；颊呷朐汉?，責任護士根據(jù)醫(yī)囑予胃復安注射液10 mg，每日1次，肌肉注射，控制患者頑固性呃逆，首次效果好，后續(xù)效果不佳，癥狀未改善。通過對患者的吞咽功能進行評估，洼田飲水試驗為Ⅲ級，為避免誤吸，立即匯報醫(yī)生，予留置胃管，腸內(nèi)營養(yǎng)液250 mL每日4次，鼻飼泵70 mL/h緩慢注入，留置胃管的常規(guī)長度50 cm上再增加10 cm，避免患者頑固性呃逆引起胃管脫落，減少食物反流[5]。告知患者及其家屬留置胃管的目的及作用，以取得患者的配合。留置胃管期間，做好口腔護理，并訓練吞咽功能。

2.1.3危險因素控制 目前認為，動脈粥樣硬化是VBD的危險因素，而高血壓、糖尿病會加速動脈粥樣硬化的發(fā)生。延緩VBD癥狀的進展在于控制腦梗死的危險因素，主要措施為嚴格控制血壓，減少血管性癥狀的發(fā)生率[6]，責任護士嚴密監(jiān)測生命體征，特別是血壓波動情況，予監(jiān)測血壓4次/d，監(jiān)測血糖4次/d?；颊咝g前出現(xiàn)1次血壓150/100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予心痛定10 mg口含后血壓降至120/70 mmHg。告知患者盡量臥床休息，避免情緒激動，保持大小便通暢，保證良好的睡眠，避免腹內(nèi)壓增高導致顱內(nèi)壓增高引起擴張的動脈破裂出血。術前患者情緒穩(wěn)定，每日排便1次，血壓及血糖控制在正常范圍。

2.1.4安全護理 由于患者椎-基底動脈擴張的動脈壓迫腦干及小腦，導致患者平衡能力障礙，表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)，為跌倒高危人群。責任護士向患者及家屬做好安全宣教，專人陪護，床欄防護，下地行走注意有人攙扶，穿防滑鞋等，落實各項護理措施，術前患者未發(fā)生跌倒等意外損傷。

2.1.5術前準備 積極完善術前各項檢查，包括心電圖、胸片、磁共振管壁成像等，抽血查肝腎功能；術前1 d向患者及家屬講解手術治療的方法；遵醫(yī)囑服用抗血小板聚集及降血脂藥物，觀察服藥后牙齦、皮膚、內(nèi)臟有無出血傾向及肝臟指標；術前穿刺部位常規(guī)備皮，術前禁食12 h、禁飲4 h；對雙側(cè)足背動脈搏動強弱、語言功能、吞咽功能、肢體肌肉力量進行評價，并與術后觀察結果進行比較。

2.2術后并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.1后循環(huán)缺血 患者行右椎動脈栓塞術，通過阻斷近端血流進入擴大的動脈瘤腔來防止再出血。然而，該技術也阻斷了來自椎-基底動脈供血的腦干、小腦、腦橋、延髓等重要部位的血液供應，如果栓塞后左側(cè)椎動脈一側(cè)未得到代償，導致后循環(huán)血流灌注異常，可能會導致后循環(huán)缺血，影響供應上述腦組織的血流，引起相應的局部神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中[7]。(1)觀察內(nèi)容：術后監(jiān)測生命體征，觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，觀察聽力恢復情況，經(jīng)常詢問患者有無頭暈、頭痛、惡心嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀，評估患者的意識水平、肌力情況，觀察藥物的不良反應。(2)處理措施及效果：術后第1天，每30 min監(jiān)測血壓1次，將血壓控制在正常范圍；術后常規(guī)口服阿斯匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d預防血小板聚集，口服阿托伐他汀20 mg/d降血脂?；颊咝g后血壓波動在120～140/65～78 mmHg，期間發(fā)現(xiàn)1次血壓80/57 mmHg，查找原因是袖帶位置不合適，予重新綁好袖帶后，復測血壓顯示正常。注意服藥到口，避免漏服。住院期間患者凝血功能正常，未出現(xiàn)皮膚、牙齦及其他部位出血，肝功能良好，但聽力未恢復。

2.2.2腦血管痙攣 腦血管痙攣的主要原因與手術操作過程中機械性刺激、彈簧圈的機械壓迫等因素有關。腦血管痙攣表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高的癥狀，如頭痛頭暈、惡心嘔吐、血壓升高、失語等。(1)觀察內(nèi)容：密切監(jiān)測血壓的動態(tài)變化，術后密切觀察有無出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、肢體運動障礙、癲癇發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。(2)處理措施及效果：抬高床頭30°～45°，有利于靜脈回流，減輕腦水腫。保持環(huán)境的安靜，避免不必要的操作刺激，保持情緒穩(wěn)定及大小便通暢。如患者出現(xiàn)頭痛、血壓升高、暫時性意識障礙、肢體麻痹等，可能是由腦血管痙攣引起的暫時性神經(jīng)功能障礙，及時報告醫(yī)生進行擴容和解痙治療。該患者術后無顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)癥狀加重的表現(xiàn)。

2.2.3穿刺處出血 患者因術中反復穿刺，全身肝素化等原因，可引起穿刺處滲血和皮下血腫。患者術后穿刺處使用血管縫合器縫合[8]，術后6 h內(nèi)是穿刺處出血發(fā)生的高峰時間，給予沙袋壓迫12 h。血管縫合器縫合較壓迫器及封堵器具有止血可靠 、損傷小、恢復快的特點，可減少因使用壓迫血流緩慢引起深靜脈血栓的風險。若穿刺部位沒有充分的麻醉，患者可因局部疼痛引發(fā)血管迷走反射亢進。(1)觀察內(nèi)容：觀察穿刺處有無出血及皮下血腫，觀察手術側(cè)肢體皮膚顏色和溫度的變化、足背動脈的搏動情況，并與對側(cè)肢體進行比較。運用長海痛尺對穿刺處疼痛強度進行評分，≥3分匯報醫(yī)生給予藥物止痛。(2)處理措施及效果：患者咳嗽、打噴嚏時，避免沙袋滑動，及時評估疼痛；如有滲出，及時匯報醫(yī)生，予重新加壓包扎。該患者右側(cè)腹股溝穿刺處自粘繃帶包扎良好，外觀無滲出，足背動脈搏動良好，無穿刺處出血及皮下血腫，長海痛尺疼痛評分1分，無需處理。

2.2.4卒中相關性肺炎 指原無肺部感染的卒中患者在急性期所患的感染性肺實質(zhì)炎癥[9]。卒中相關性肺炎的主要危險因素是吞咽障礙，加上全麻手術方式、氣管插管從而引起氣管的黏膜水腫，分泌物不易咳出會影響呼吸通暢。(1)觀察內(nèi)容：觀察患者吞咽困難的癥狀有無加重，發(fā)音困難有無改善，以及異常嘔吐、食物反流情況等現(xiàn)象；監(jiān)測呼吸功能，動態(tài)監(jiān)測血氣，觀察呼吸功能的改善情況。(2)處理措施及效果：頭部抬高30°～45°，抽血監(jiān)測血氣分析，評估患者氧合情況；護理每班記錄洼田飲水試驗結果，評估誤吸的風險，訓練吞咽功能；患者術后第1天，監(jiān)測血氣分析顯示有效血氧飽和度97.9%，氧合血紅蛋白96.4%，提示患者氧合良好，洼田飲水試驗Ⅰ級，呃逆癥狀消失；術后第2天，遵醫(yī)囑拔除胃管，經(jīng)口進食，給予稠流質(zhì)。

2.2.5造影劑腎病 造影劑腎病是指使用造影劑48～72 h內(nèi)，排除其他原因造成的腎臟損害，出現(xiàn)血肌酐升高> 44.2 μmol/L，或血清肌酐較基線升高>25%[10]。由于患者1月前因“腎惡性腫瘤”行右腎切除術，術前該患者尿素11.5 mmol/L，腎小球濾過率50.7 mL/min，肌酐136 μmol/L，提示腎功能不良，而造影劑會加重腎臟的進一步損害，術后要預防造影劑腎病的發(fā)生。(1)觀察內(nèi)容：對腎功能進行評估，術后24 h、48 h、72 h復查血肌酐、血尿素氮、尿量等指標。(2)處理措施及效果：密切監(jiān)測患者的生命體征及液體量(2 000～3 000 mL/d)，促使患者4 h內(nèi)尿量達600～800 mL，加速造影劑的排泄，觀察尿液的顏色、量、性狀，每4 h記錄患者的尿量，每班進行出入量小結，保持出入量平衡。術后患者血肌酐136 μmol/L，尿素氮11.5 mmol/L，提示腎功能良好。

2.3出院指導 加強卒中的二級預防教育，術后需終生服用抗血小板聚集藥物，告知服藥的重要性、服藥的注意事項，使患者了解出血的體征，如皮下出血、口腔黏膜出血等，穩(wěn)定情緒，保持排便暢通?；颊叱鲈寒斎胀萄使δ芨纳疲萏镲嬎囼灑窦?。告知患者遵循低鹽、低脂、半流質(zhì)飲食，注意細嚼慢咽，戒煙戒酒，適度功能康復訓練，注意看護，預防跌倒。嚴格控制血壓、血糖，定期復查血常規(guī)、肝腎血脂等功能；出院后如出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體功能異常、吞咽功能障礙加重等情況，及時復診。

3 小結

VBD病程呈進行性發(fā)展，治療困難，自然預后不良。隨著介入手術的不斷發(fā)展，特別是對血管壁重建技術及對血流動力學的研究不斷深入，為VBD延長擴張的椎動脈自行修復創(chuàng)造了條件，防止因椎-基底動脈進一步擴張而出現(xiàn)的延髓受壓而威脅患者的生命。術前做好心理護理、飲食護理、危險因素的控制，做好安全防護，完善術前準備及護理，為患者順利手術提供條件，加強術后并發(fā)癥的觀察及護理，是患者順利康復的保障。