方丹靈 田梅梅 鮑園園 劉莉

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072；2.上海市皮膚病醫(yī)院，上海 200443)

圍手術(shù)期意外低體溫(Inadvertent perioperative hypothermia, IPH)是指圍術(shù)期非計(jì)劃性核心體溫<36 ℃[1]。臨床上分為輕度、中度和重度,分別為核心溫度34～36 ℃、30～34 ℃和30 ℃以下[2],其發(fā)生率高達(dá)25%～90%[1，3-5]。IPH不僅可導(dǎo)致患者麻醉蘇醒延遲[1，6]、增加術(shù)后疼痛[7]、寒戰(zhàn)[5]、躁動(dòng)[7]等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)誘發(fā)術(shù)中、術(shù)后突發(fā)性的心腦血管事件[1,4],如腦卒中、心律失常等,甚至可能引發(fā)術(shù)后電解質(zhì)紊亂[1]、切口感染[1,8]、肺部感染[1]等。有研究[9-10]顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中IPH發(fā)生率為26.3%～43.9%，而在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中IPH發(fā)生率為28%～36%。預(yù)防圍術(shù)期意外低體溫屬于外科快速康復(fù)范疇[11],目前已引起越來越多學(xué)者關(guān)注。本文針對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中圍術(shù)期意外低體溫發(fā)生的危險(xiǎn)因素及保溫裝置在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述,以期為臨床提供借鑒。

1 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)IPH的危險(xiǎn)因素

髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中導(dǎo)致IPH發(fā)生的危險(xiǎn)因素有患肢皮膚暴露、麻醉藥物影響機(jī)體體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)、使用常溫液體靜脈輸液和傷口沖洗[12]。Yi 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，特大手術(shù)(全關(guān)節(jié)置換、肺手術(shù)、結(jié)腸切除、根治性頸淋巴清掃術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)或心臟手術(shù))、麻醉持續(xù)時(shí)間>2 h、靜脈滴注未加溫的液體>1 000 mL、傷口沖洗未加溫液體>500 mL[14]屬于IPH的高危因素，其中麻醉持續(xù)時(shí)間>2 h，IPH發(fā)生率為36.2%～44.8%[13-14]。Billeter等學(xué)者[4]提出，貧血、體質(zhì)量過低或營(yíng)養(yǎng)不良、年齡≥60歲、鎮(zhèn)靜劑或精神類藥物的使用、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(American society of anesthesiology class，ASA)>I級(jí)，以及術(shù)前已經(jīng)存在低體溫者，可顯著增加IPH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于特大手術(shù)，手術(shù)中要進(jìn)行截骨、假體的植入等操作，失血量多，術(shù)中常需要輸入大量的液體和使用大量生理鹽水對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行沖洗，而使用的消毒液、沖洗液溫度較低；再加上手術(shù)過程繁雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、麻醉因素等，都使髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者在術(shù)中或術(shù)后更易發(fā)生IPH[15]。另外，在低溫環(huán)境中，人體的散熱方式以輻射為主，其散熱速度快[16]，由于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)要進(jìn)行大面積消毒，患者暴露的面積多，更使散熱面積增大、速度加快，因此容易誘發(fā)IPH。 有學(xué)者[17]提出，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)期間使用止血帶也是引起IPH的高危因素，因?yàn)樵谥寡獛Х艢夂?，來自下肢相?duì)冷的血液會(huì)擴(kuò)散到身體的其他部位。

2 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的各類保溫措施

2.1液體、血液加溫儀 Wei等學(xué)者[18]將液體血液加溫儀應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，指出使用加溫至37 ℃的血液和液體的患者與使用在溫度為24 ℃的手術(shù)間內(nèi)放置15～20 min的血液、液體的患者相比，使用37 ℃的血液和液體患者的體溫在手術(shù)開始前(T0)、麻醉后輸血輸液前(T1)、輸血輸液后即刻(T2)、輸血輸液后30 min(T3)、輸血輸液后1 h(T4)、輸血輸液后2 h(T5)6個(gè)體溫測(cè)量時(shí)間點(diǎn)均高了0.6 ℃。He等[19]使用日本ANIMEC AM-301加溫儀將人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中靜脈輸液加溫至35 ℃,可使患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、自發(fā)睜眼時(shí)間和神志清醒時(shí)間短于在室溫22～23 ℃環(huán)境下進(jìn)行靜脈輸液的患者。魏昌偉[17]觀察使用液體血液加溫儀對(duì)老年膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期腦氧代謝及認(rèn)知恢復(fù)的影響，提出在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用液體血液加溫儀，可明顯降低圍術(shù)期意外低體溫發(fā)生率，但對(duì)患者圍術(shù)期腦氧代謝、術(shù)后整體及認(rèn)知功能恢復(fù)無明顯影響。液體、血液加溫儀在圍術(shù)期保溫時(shí)用途廣泛，可應(yīng)用于不同科室的手術(shù)，并且已被證實(shí)可降低由低體溫引起的不良事件發(fā)生率。

2.2加壓充氣保溫毯 Joung等[20]提出，加壓充氣保溫毯可顯著降低非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者IPH發(fā)生率。Joung等[20]對(duì)19項(xiàng)使用加壓充氣保溫毯的文獻(xiàn)進(jìn)行有效性評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這19項(xiàng)研究中使用加壓充氣保溫毯的患者最高平均溫度為37.1 ℃，最低平均溫度為35.3 ℃，故提出加壓充氣保溫毯對(duì)不同手術(shù)保溫效果有差異。由于加壓充氣保溫毯無法用于髖膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者的全身，Shaw等[21]對(duì)加壓充氣保溫毯用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)上半身和下半身的效果差異進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，上半身使用加壓充氣保溫毯的最高平均溫度為37.1 ℃，IPH的發(fā)生率為0%；最低平均溫度為35.3 ℃，IPH發(fā)生率為33%；在下半身使用加壓充氣保溫毯的研究中最高平均溫度為 36.3 ℃，IPH的發(fā)生率為12.5%；最低平均溫度為35.9 ℃，IPH的發(fā)生率為64%。陸婧[22]研究顯示，使用加壓充氣保溫毯的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中30 min、60 min、90 min以及手術(shù)結(jié)束即刻,鼻咽部溫度均顯著高于使用常規(guī)保溫措施的患者，且術(shù)中30 min、60 min、90 min以及手術(shù)結(jié)束即刻,低體溫發(fā)生率均顯著降低。此外，陸婧[22]還提出在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用加壓充氣保溫毯,可以使患者術(shù)中體溫保持穩(wěn)定，減少寒戰(zhàn)及手術(shù)部位感染的發(fā)生。但有研究者[23]提出,該保溫毯由于向患者吹氣體，易增加髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)假體周圍感染的危險(xiǎn)，但Kellam[24]認(rèn)為加壓充氣保溫毯與假體周圍感染無關(guān)。因此，該問題需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.3加溫加濕呼吸回路 Jo等[25]提出，加溫加濕呼吸回路可作為加壓充氣保溫毯的替代方案，可以考慮通過氣管進(jìn)行加熱和加濕。 據(jù)報(bào)道[25]，在全麻下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)期間，通過加溫加濕呼吸回路，在麻醉誘導(dǎo)后75 min，可以改善核心溫度的降低程度。但Kwak等[26]提出,對(duì)于皮膚表面暴露較多的燒傷患者,加溫加濕呼吸回路與未加溫加濕呼吸回路患者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Park等[27]將56例接受髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組使用普通呼吸回路，實(shí)驗(yàn)組的呼吸回路連接加熱加濕器，溫度設(shè)定為39 ℃，比較兩組患者體溫變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者麻醉誘導(dǎo)期間的初始溫度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者均表現(xiàn)出隨時(shí)間逐漸降低的溫度。然而，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組麻醉誘導(dǎo)后2 h核心溫度降低的幅度顯著減少(P=0.001)。對(duì)照組在復(fù)蘇室發(fā)生低體溫概率為67.9%，而實(shí)驗(yàn)組為57.1%。因此，加溫加濕呼吸回路可用于麻醉時(shí)間超過2 h的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者。

2.4循環(huán)水床墊 Kim等[28]對(duì)加壓充氣保溫毯和循環(huán)水床墊的保溫效果進(jìn)行了比較， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，循環(huán)水床墊組平均體溫較加壓充氣保溫毯組高0.6 ℃，熱舒適度兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，循環(huán)水床墊組共10例患者發(fā)生顫抖，而加壓充氣保溫毯組共5例發(fā)生顫抖。故認(rèn)為加壓充氣保溫毯系統(tǒng)比循環(huán)水床墊更有效，可降低老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后麻醉后顫抖的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

2.5電加溫毯 Sandoval等[29]比較了加壓充氣保溫毯和電加溫毯的有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)中體溫相似(P>0.05)。雖然兩種保溫裝置保溫效果相似但各有特點(diǎn)，電加溫毯保溫時(shí)無噪音、不會(huì)破壞手術(shù)室層流系統(tǒng)，而加壓充氣保溫毯的優(yōu)點(diǎn)為性價(jià)比高。

2.6自發(fā)熱保溫毯 Rosenkilde等[30]研究了一種自發(fā)熱保溫毯用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)開始60 min、90 min、120 min及恢復(fù)室期間，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組IPH發(fā)生率分別為13%和43%、13%和37%、19%和31%、34%和43%，實(shí)驗(yàn)組IPH發(fā)生率低于對(duì)照組。該保溫毯采用真空密封包裝，內(nèi)有12個(gè)獨(dú)立口袋，口袋通過暴露在空氣中時(shí)引發(fā)的化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生熱量。打開包裝后，自發(fā)熱保溫毯在30 min內(nèi)即達(dá)到合適溫度，并保持平均溫度44 ℃長(zhǎng)達(dá)10 h。使用該自發(fā)熱保溫毯可減少髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者IPH的發(fā)生率,可以替代加壓充氣保溫毯和電熱毯，但是需要30 min預(yù)熱時(shí)間，可能會(huì)影響臨床工作效率。

2.7熱輻射毯 KoeTer[31]提出，熱輻射毯具有重量輕、舒適、耐用而且相對(duì)便宜的優(yōu)點(diǎn)，并能將患者即將散發(fā)出去的熱量重新傳遞給患者。研究結(jié)果表明，熱輻射毯對(duì)IPH發(fā)生率、術(shù)中平均核心溫度沒有影響。但Tjoakarfa等[32]對(duì)熱輻射毯和加壓充氣保溫毯療效進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在任何時(shí)間點(diǎn)，兩組之間記錄的術(shù)中舌下溫度沒有顯著差異，在整個(gè)手術(shù)和恢復(fù)期間，兩組的舌下溫度均保持在36 ℃以上。因此得出結(jié)論：經(jīng)過一段時(shí)間的充分預(yù)熱后，使用熱輻射毯與使用加壓充氣保溫毯對(duì)維持髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的正常體溫一樣有效。

3 小結(jié)

如何預(yù)防IPH，目前已引起越來越多的學(xué)者關(guān)注，雖然臨床上也有各種保溫裝置的應(yīng)用，但其各有利弊。筆者對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)IPH發(fā)生的高危因素、各類保溫措施在術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)，旨在為如何預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者發(fā)生IPH提供參考。但由于目前關(guān)于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期保溫的文獻(xiàn)較少，使本文存在一定局限性，如加壓充氣保溫毯是否會(huì)引起感染目前各學(xué)者說法不一致等，建議未來研究可從該問題拓展。