林欣 梁恩和

腦脊液鼻漏是鼻顱底外科最棘手的難題［1］。早在1948 年瑞典耳鼻喉科專家G?sta Dohlman［2］率先報(bào)告采用中鼻甲黏膜瓣經(jīng)顱外修補(bǔ)篩區(qū)瘺口。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，Hadad 等［3］對(duì)鼻中隔黏膜瓣進(jìn)行改進(jìn)，將鼻中隔帶蒂黏膜瓣用于顱底大缺損和高流量腦脊液鼻漏的修補(bǔ)，有效提高修補(bǔ)成功率。本文擬就神經(jīng)內(nèi)鏡下鼻腔帶蒂黏膜瓣治療腦脊液鼻漏的應(yīng)用進(jìn)展以及相關(guān)要點(diǎn)進(jìn)行綜述。

一、鼻腔黏膜瓣的概述

顱底重建是經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)最大的挑戰(zhàn)之一。近10 年來(lái)，隨著顱底重建技術(shù)的提高，術(shù)后腦脊液鼻漏發(fā)生率顯著下降。顱底重建技術(shù)從游離組織移植發(fā)展至局部帶蒂黏膜瓣，再至區(qū)域性帶血管蒂黏膜瓣和帶微血管蒂黏膜瓣。大部分大的腹側(cè)顱底缺損可經(jīng)鼻中隔帶蒂黏膜瓣有效重建。帶蒂黏膜瓣顯著增加顱底重建技術(shù)的可行性［4］，這是由于帶蒂黏膜瓣可增加手術(shù)切口的血供，提高治愈率，減少外科感染的發(fā)生，同時(shí)顯著降低術(shù)后腦脊液鼻漏發(fā)生率，其最突出的優(yōu)點(diǎn)是修補(bǔ)后的黏膜瓣與顱底殘留的黏膜生長(zhǎng)為一體，以獲得最佳修補(bǔ)效果。Meta 分析顯示，采用帶蒂黏膜瓣進(jìn)行顱底重建的效果顯著優(yōu)于非帶蒂黏膜瓣［5］。

鼻腔黏膜瓣主要包括鼻中隔黏膜瓣（NSF）、中鼻甲黏膜瓣（MTF）、下鼻甲黏膜瓣（ITF）和鼻腔外側(cè)黏膜瓣（LWF）［6］。

二、鼻腔帶蒂黏膜瓣進(jìn)行顱底重建的手術(shù)指征

經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)前應(yīng)有備用的腦脊液鼻漏修補(bǔ)計(jì)劃。前顱底、中顱底、斜坡、顱后窩、鞍旁顱底缺損和頸內(nèi)動(dòng)脈均需帶蒂黏膜瓣覆蓋；大的硬腦膜缺損也盡可能應(yīng)用帶蒂黏膜瓣［7］。

鼻中隔帶蒂黏膜瓣是神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中進(jìn)行顱底重建的標(biāo)準(zhǔn)方法，無(wú)法使用鼻中隔帶蒂黏膜瓣或需修補(bǔ)的部位鄰近中鼻甲或下鼻甲時(shí)，可采用中鼻甲帶蒂黏膜瓣或下鼻甲帶蒂黏膜瓣，或有時(shí)聯(lián)合應(yīng)用兩種帶蒂黏膜瓣［8］。

鼻中隔帶蒂黏膜瓣平均面積25 cm2，可覆蓋除外斜坡下1/3 的所有缺損；中鼻甲帶蒂黏膜瓣平均面積11.2 cm2，可覆蓋小的顱前窩和鞍區(qū)缺損；下鼻甲帶蒂黏膜瓣平均面積9.94 cm2，可覆蓋斜坡上和鞍區(qū)缺損。此外，如果下鼻甲帶蒂黏膜瓣無(wú)法提供足夠的覆蓋，可聯(lián)合移植鼻中隔帶蒂黏膜瓣［9］。

三、鼻腔帶蒂黏膜瓣進(jìn)行顱底重建的禁忌證

鼻腔帶蒂黏膜瓣進(jìn)行顱底重建的禁忌證包括既往行鼻中隔成形術(shù)、部分鼻中隔切除術(shù)、鼻中隔異形、大的鼻中隔棱柱、大的鼻中隔穿孔、隔后動(dòng)脈堵塞、切除大部分蝶竇、經(jīng)翼突入路切斷蝶腭動(dòng)脈；腫瘤侵犯翼腭窩，堵塞頜內(nèi)動(dòng)脈終末端，造成其分支蝶腭動(dòng)脈堵塞；存在鼻中隔缺損的患者無(wú)法應(yīng)用鼻中隔黏膜瓣；約25%的患者存在反向中鼻甲、泡狀中鼻甲或單側(cè)中鼻甲萎縮，此類患者剝離中鼻甲黏膜瓣較為困難［10］。此外，腫瘤侵犯鼻腔黏膜是鼻腔帶蒂黏膜瓣進(jìn)行顱底重建的重要禁忌證，特別是高度惡性腫瘤，如侵入鼻腔的磷狀細(xì)胞癌、腺癌、黑色素瘤等。對(duì)于侵及鼻腔外的大囊腺癌，鼻腔帶蒂黏膜瓣難以接近腫瘤切除后的正常組織邊緣，也是鼻腔帶蒂黏膜瓣進(jìn)行顱底重建的禁忌證［11］。

四、鼻腔帶蒂黏膜瓣進(jìn)行顱底重建的手術(shù)要點(diǎn)

1.鼻中隔帶蒂黏膜瓣 大量研究顯示，鼻中隔黏膜瓣可治療不同程度的顱底缺損［11］。Standlee 和Hohman［12］報(bào)告32 例采用鼻腔帶蒂黏膜瓣行顱底缺損修補(bǔ)的患者，腦脊液鼻漏發(fā)生率＜2.5%，修補(bǔ)效果明顯提高。鼻中隔黏膜瓣的血供主要源于后鼻隔動(dòng)脈，為蝶腭孔的蝶腭動(dòng)脈分支，后者起自頜內(nèi)動(dòng)脈。術(shù)中制備鼻中隔帶蒂黏膜瓣的方法是，以45°尖頭的單極電凝器切開鼻中隔黏膜，鼻中隔下部黏膜的切開自咽后壁頂部外側(cè)面開始，向內(nèi)至梨狀骨，轉(zhuǎn)向前下方至鼻底，再向前至黏膜皮膚交界處，即鼻前庭后緣。操作過(guò)程中可從另一個(gè)鼻腔插入彎曲的吸引器，用于吸除電極切割組織的煙霧［13］。鼻中隔上部黏膜的切口始于蝶竇，轉(zhuǎn)向前上方，于前顱底下1 cm 前行，向前至鼻中隔下部切口前端平面，再以垂直切口把上下兩切口相連接［14］。

2.中鼻甲帶蒂黏膜瓣 Prevedello 等［15］發(fā)現(xiàn)，中鼻甲黏膜瓣的平均長(zhǎng)度為4.04 cm、寬度為2.80 cm。中鼻甲黏膜瓣是相對(duì)較新的修補(bǔ)材料，術(shù)中常作為無(wú)法使用鼻中隔黏膜瓣時(shí)的顱底缺損修補(bǔ)替補(bǔ)材料，且剝離中鼻甲黏膜瓣難度較大，故相關(guān)研究較少。尸體解剖顯示，中鼻甲黏膜瓣可以覆蓋所有顱底缺損，尤其是篩窩和蝶骨平臺(tái)，故中鼻甲黏膜瓣更易到達(dá)鞍區(qū)。Amin 等［16］采用中鼻甲黏膜瓣治療10 例顱底缺損患者，手術(shù)成功率達(dá)100%，無(wú)一例發(fā)生腦脊液鼻漏。中鼻甲血供源于蝶腭動(dòng)脈分支后外側(cè)鼻動(dòng)脈，走行于中鼻甲下方。術(shù)中制備中鼻甲帶蒂黏膜瓣的方法是，先在中鼻甲黏膜的前方作一垂直切口，根據(jù)顱底重建的需要在中鼻甲的上方或下方作一水平切口，保護(hù)中鼻甲與篩板的聯(lián)系，再?gòu)闹斜羌坠悄は聞冸x黏膜瓣，剝離后米粒樣切除中鼻甲骨。由于中鼻甲向后與篩頂連接、向上與垂直板連接，因此術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，避免造成新的腦脊液鼻漏。最后于中鼻甲根部外側(cè)面作一水平切口，即中鼻甲連接顱底的部位，切除整個(gè)鼻甲骨，黏膜瓣即可像書本一樣打開。如果所需的黏膜瓣較長(zhǎng)，可分離至蝶腭孔水平，從而增加黏膜瓣的長(zhǎng)度和可移動(dòng)性［17］。

3.下鼻甲帶蒂黏膜瓣 下鼻甲黏膜瓣具有非常可靠的血管蒂，為重建硬腦膜或覆蓋頸內(nèi)動(dòng)脈提供了較好的重建物。因?yàn)闊o(wú)需過(guò)度旋轉(zhuǎn)黏膜血管蒂，故下鼻甲黏膜瓣最好的修補(bǔ)部位是鞍下缺損，可充分覆蓋橫跨兩側(cè)斜坡旁的頸內(nèi)動(dòng)脈缺損。與鼻中隔黏膜瓣相比，擴(kuò)大的下鼻甲黏膜瓣更有利于對(duì)鞍下缺損的重建［18］。下鼻甲黏膜瓣的平均長(zhǎng)度為5.40 cm、寬度為2.20 cm，擴(kuò)大的下鼻甲黏膜瓣長(zhǎng)度無(wú)變化，但寬度為前者的2.5 倍，加之鼻底黏膜，其平均面積約為27.26 cm2，稍大于鼻中隔黏膜瓣（約25 cm2）。當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用鼻中隔黏膜瓣和擴(kuò)大的下鼻甲黏膜瓣時(shí)，平均面積可增至40.53 cm2，減少黏膜瓣旋轉(zhuǎn)弧度，從而提供更長(zhǎng)、更遠(yuǎn)的缺損修補(bǔ)［19］。術(shù)中制備下鼻甲帶蒂黏膜瓣的方法是，上切口的開口位于上頜竇入口前緣，下切口的開口位于蝶腭孔后部，走行于下鼻甲后尖與咽鼓管之間，理想的下鼻甲黏膜瓣應(yīng)恰好位于斜坡缺損。下鼻甲黏膜瓣狹窄的蒂部可增加其旋轉(zhuǎn)弧度。應(yīng)從不離斷的下鼻甲開始分離黏膜瓣并保持骨質(zhì)基底的不離斷，否則難以從黏膜瓣上清除骨碎片［20］。術(shù)中剝離下鼻甲黏膜瓣時(shí)，為預(yù)防鼻淚管遠(yuǎn)端狹窄，應(yīng)銳性切開鼻淚管末端。當(dāng)擴(kuò)大切除下鼻甲黏膜瓣時(shí)，鼻中隔黏膜易缺血。由于黏膜瓣常保持其原始形狀，不能平鋪，故其鼻甲部分放置到恰當(dāng)位置較為困難［21］。

4. 鼻腔外側(cè)帶蒂黏膜瓣 2011 年Hadad 等［22］提出一種以面動(dòng)脈為黏膜血管蒂的鼻腔外側(cè)黏膜瓣即HB?2 瓣，作為無(wú)法應(yīng)用鼻中隔黏膜瓣時(shí)的備選材料。HB?2 瓣位于鼻腔前上方，血供源于面動(dòng)脈末梢和部分篩前動(dòng)脈分支。HB?2 瓣雖然在血管蒂長(zhǎng)度上可以滿足額竇缺損的需要，但修補(bǔ)后需翻轉(zhuǎn)其血管蒂，阻礙額竇引流，因此臨床應(yīng)用較少。

5.多層重建技術(shù) 應(yīng)用鼻中隔黏膜瓣聯(lián)合多層重建技術(shù)可以明顯減少術(shù)后腦脊液鼻漏的發(fā)生。臨床常選用多聚膠原（duragen）作為硬腦膜下的組織重組蛛網(wǎng)膜層，筋膜位于硬腦膜與顱骨之間，其邊緣以脂肪圈密封，黏膜瓣置于筋膜外，至少覆蓋周圍骨組織3 mm，黏膜瓣邊緣以速即紗覆蓋，整個(gè)修補(bǔ)區(qū)域以纖維蛋白膠封閉，再以浸泡生理鹽水的明膠海綿覆蓋，最后插入充滿生理鹽水的Foley 導(dǎo)尿管以支撐修補(bǔ)材料［23］。由于鼻腔黏膜瓣是在切除腫瘤前即已制備完成，并不知道缺損的實(shí)際尺寸，因此外科醫(yī)師應(yīng)制備比預(yù)估尺寸略大的黏膜瓣。如果是較大的缺損，如在前顱底切除過(guò)程中，鼻腔黏膜瓣的制備應(yīng)更大一些，下切口進(jìn)入下鼻道，上切口對(duì)應(yīng)篩板；如果是較小的缺損，采用較小的鼻腔黏膜瓣即可覆蓋缺損，鼻中隔的前部切口可以適當(dāng)后移［24］。

五、鼻腔帶蒂黏膜瓣行顱底重建的術(shù)后管理

術(shù)后嚴(yán)禁患者擤鼻涕、提重物＞6.80 kg、用力、打噴嚏時(shí)閉嘴、大便干燥。術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用第三代抗生素預(yù)防感染直至移除鼻腔填塞物。于術(shù)后3 ～7 天移除支撐的Foley 導(dǎo)尿管，支撐物移除后囑患者每日以溫生理鹽水灌洗鼻腔。如果應(yīng)用擴(kuò)大的下鼻甲黏膜瓣，則須應(yīng)用塑料夾板3 周以確保鼻中隔黏膜化，防止術(shù)后粘連。術(shù)后4 ～6 周囑患者返回醫(yī)院行常規(guī)鼻腔粘連清掃，直至完全愈合［25］。

六、鼻腔帶蒂黏膜瓣行顱底重建的并發(fā)癥

剝離鼻腔帶蒂黏膜瓣時(shí)，如果操作不謹(jǐn)慎，可發(fā)生篩板骨折、黏膜瓣穿孔、鼻出血、鼻腔粘連、嗅覺喪失等并發(fā)癥。鼻出血通常來(lái)自蝶腭動(dòng)脈分支，但不能過(guò)度電凝黏膜瓣的血管蒂，故須慎重采用雙極電凝［26］。鼻腔粘連是由于正常鼻腔黏膜缺失而暴露鼻腔軟骨所致，可以游離的黏膜移植物覆蓋于無(wú)黏膜的區(qū)域，游離的黏膜可從切除的中鼻甲中獲得。部分患者術(shù)后可能發(fā)生永久性嗅覺減退，具體機(jī)制尚未闡明。

黏膜瓣壞死是鼻腔帶蒂黏膜瓣行顱底重建的嚴(yán)重并發(fā)癥，但臨床較少見，通常是血管蒂的原因：（1）分離位于蝶腭孔附近的黏膜瓣或切除中鼻甲根部時(shí)，過(guò)度電凝直接損傷血管。（2）黏膜瓣血管蒂扭曲。（3）鼻腔填塞物或球囊的壓迫破壞黏膜瓣血供。特別是應(yīng)用擴(kuò)大的鼻中隔黏膜瓣時(shí)，黏膜瓣穿孔或血管蒂狹窄易造成黏膜瓣遠(yuǎn)端缺血［27］。術(shù)后腦脊液鼻漏是最常見的并發(fā)癥，其危險(xiǎn)因素是多方面的，主要包括患者自身因素、術(shù)者技術(shù)因素和圍手術(shù)期護(hù)理因素。腦脊液鼻漏的發(fā)生主要是由于顱底重建的技術(shù)問題，而非黏膜瓣壞死，可能原因是，黏膜瓣過(guò)小、黏膜瓣血管蒂緊張、黏膜瓣位于硬腦膜與顱骨內(nèi)側(cè)面、術(shù)中顱內(nèi)壓升高等。若術(shù)后發(fā)生腦脊液鼻漏，應(yīng)緊急返回手術(shù)室行神經(jīng)內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，避免發(fā)生腦膜炎，可通過(guò)調(diào)整黏膜瓣位置或添加筋膜或脂肪組織以完成修補(bǔ)［28］。鼻腔鼻痂發(fā)生于切取鼻腔黏膜的區(qū)域，通常數(shù)月內(nèi)可以完全治愈，亦有少數(shù)患者由于缺失下鼻甲或者存在鼻痂而發(fā)生干鼻癥。以來(lái)自切除的中鼻甲的游離黏膜覆蓋切取黏膜的區(qū)域可以有效縮短鼻痂時(shí)間［29］。

既往主要采用顱骨骨膜、顳肌筋膜、闊筋膜和人工材料修補(bǔ)鼻腔顱底缺損，近年來(lái)，鼻腔帶蒂黏膜瓣成為主流修補(bǔ)材料，但是由于部分病例缺損較大或無(wú)法使用鼻腔帶蒂黏膜瓣，可采用顳頂帶蒂筋膜瓣、顱骨膜瓣等作為補(bǔ)充材料，為顱底重建提供了更多選擇［30］。

綜上所述，內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)安全、微創(chuàng)、費(fèi)用低、并發(fā)癥少、無(wú)面部瘢痕、術(shù)后恢復(fù)快，且可保留嗅覺功能。鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用鼻腔帶蒂黏膜瓣修補(bǔ)腦脊液鼻漏成功率高，是目前顱底重建的首選治療方法。

利益沖突無(wú)