游榮嬌 吳偉烽 陳松發(fā) 彭忠興

患者 男性，68 歲。主因嘔血、黑便5 天，胃底靜脈組織膠注射術(shù)后10 小時(shí)突發(fā)劇烈咳嗽、右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清，于2018 年8 月23 日入院?；颊哂? 天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔血、黑便，于2018 年8 月18 日至外院消化內(nèi)科就診，實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.12×109/L［（3.50 ～9.50）×109/L］、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.01×1012/L［（4.30 ～5.80）×1012/L］、血紅蛋白為88 g/L（130 ～175 g/L）、血 小 板 計(jì) 數(shù) 為51×109/L［（125 ～350）×109/L］；肝功能正常，乙肝五項(xiàng)中表面抗原（HbsAg）、e 抗原（HbeAg）、核心抗體（HbcAb）陽(yáng)性，表面抗體（HbsAb）、e 抗體（HbeAb）陰性。腹部CT 增強(qiáng)掃描顯示門靜脈呈海綿樣變性、肝硬化、脾大；胃鏡顯示食管胃底靜脈曲張（重度）。外院臨床診斷：乙型肝炎后肝硬化，肝硬化失代償期，門脈高壓癥（食管胃底靜脈曲張破裂出血，脾功能亢進(jìn)）。采取奧曲肽50 μg/h、奧美拉唑40 mg/次（2 次/d）靜脈滴注，效果欠佳，于2018 年8 月20 日在內(nèi)鏡下以經(jīng)典的“三明治夾心法”行胃底靜脈組織膠注射術(shù)：每次注射前先在注射針管內(nèi)預(yù)充聚桂醇0.50 ml，穿刺胃底曲張靜脈，依次注入聚桂醇0.50 ml、組織膠1 ml、聚桂醇0.50 ml，出血停止后以注射針觸之質(zhì)地堅(jiān)硬，遂退出胃鏡，操作過(guò)程順利，止血成功。術(shù)后予以?shī)W美拉唑40 mg/次（2 次/d）和注射用拉氧頭孢1 g/次（2 次/d）靜脈滴注。術(shù)后10 小時(shí)（2018 年8 月21 日凌晨3∶30）突發(fā)劇烈咳嗽，隨即出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清，頭部CT 檢查未見(jiàn)出血灶，但可見(jiàn)多發(fā)稍高密度影（圖1），考慮為多發(fā)性腦栓塞，遂于2018 年8 月23 日轉(zhuǎn)至我院接受進(jìn)一步治療?；颊呒韧新砸倚透窝撞∈?0 余年，未行治療。否認(rèn)輸血史，否認(rèn)梅毒史及不潔性接觸史，個(gè)人史和家族史均無(wú)特殊。

診斷與治療經(jīng)過(guò) 體格檢查：體溫36.8 ℃，呼吸18 次/min，心率80 次/min，血壓為150/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，言語(yǔ)不清。貧血貌，鞏膜輕度黃染，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約2.50 mm，對(duì)光反射靈敏，眼球各向活動(dòng)可；右側(cè)鼻唇溝變淺，口角向左歪斜。雙肺未聞及啰音，腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛；肝臟肋下未觸及，脾可觸及，肋下約3 cm；叩診移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。右側(cè)肢體肌力3 級(jí)，左側(cè)肢體肌力5 級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)腱反射對(duì)稱；雙側(cè)肢體痛觸覺(jué)對(duì)稱存在，四肢關(guān)節(jié)位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)均正常；雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分7 分，改良Rankin 量表（mRS）評(píng)分4 分。影像學(xué)檢查：頭部DWI 可見(jiàn)多發(fā)散在的高信號(hào)病灶（圖2a）；橫斷面T2?FLAIR 成像顯示側(cè)腦室旁點(diǎn)狀、斑片狀高信號(hào)影（圖2b）；頭部MRA 未見(jiàn)異常（圖2c）；胸部CT 增強(qiáng)掃描未見(jiàn)肺栓塞、動(dòng)?靜脈畸形。下肢靜脈彩超檢查血流通暢，未見(jiàn)血栓形成。經(jīng)食道和經(jīng)胸壁超聲未見(jiàn)附壁血栓形成和右向左分流性基礎(chǔ)疾病。頸部血管超聲檢查未見(jiàn)狹窄或者粥樣硬化斑塊形成。臨床診斷：多發(fā)性腦栓塞。采取奧美拉唑40 mg/次（2 次/d）、還原型谷胱甘肽2 g/d，以及丁苯酞注射液25 g/次（2 次/d）靜脈滴注以改善腦代謝、偏癱癥狀?；颊吖沧≡?4 天，出院時(shí)言語(yǔ)不清有所改善，但肢體肌力無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體肌力仍3 級(jí)，臥床，生活不能自理，NIHSS 評(píng)分6 分、mRS 評(píng)分4 分。出院后轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)治療。

圖1 頭部CT 顯示雙側(cè)大腦半球多發(fā)點(diǎn)狀高密度影 圖2 頭部MRI 所見(jiàn) 2a 橫斷面DWI 顯示雙側(cè)大腦半球多發(fā)散在異常高信號(hào)影 2b 橫斷面T2?FLAIR 成像可見(jiàn)側(cè)腦室旁點(diǎn)狀、斑片狀高信號(hào)影（箭頭所示） 2c MRA 顯示顱內(nèi)動(dòng)脈血流通暢，未見(jiàn)狹窄Figure 1 Head CT showed multiple punctate high signal in bilateral hemispheres. Figure 2 Head MRI findings Axial DWI showed multiple unusual hyperintensity in the bilateral hemispheres (Panel 2a). Axial T2?FLAIR showed punctate and patchy hyperintensity near the lateral ventricle (arrows indicate, Panel 2b). MRA showed patency of intracranial artery without stenosis (Panel 2c).

討 論

食管?胃底靜脈曲張并出血是肝硬化合并嚴(yán)重門脈高壓所導(dǎo)致的致死性并發(fā)癥，采用組織膠注射治療靜脈曲張，可達(dá)到快速止血并栓塞曲張破裂的胃底靜脈，是急性胃底靜脈曲張破裂出血的急救和預(yù)防出血的有效治療方法［1?2］。但該方法存在異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，常見(jiàn)栓塞部位是肺、腎、脾和腦等重要臟器［3］，盡管異位栓塞發(fā)生率較低，但其危害嚴(yán)重甚至危及生命，尤其是腦栓塞，患者大多預(yù)后不良。本文患者在注射組織膠后10 小時(shí)后發(fā)生偏癱、構(gòu)音不清等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀與體征，經(jīng)頭部CT和MRI 證實(shí)為多發(fā)性腦栓塞，結(jié)合患者發(fā)病前有胃底靜脈曲張注射組織膠病史，且頭部CT 和MRI 顯示為多發(fā)散在病灶，經(jīng)食道血管彩聲未見(jiàn)心臟附壁血栓，頸部血管超聲未見(jiàn)狹窄或粥樣硬化斑塊形成，顱內(nèi)MRA 顯示血管壁光滑、血流通暢，未見(jiàn)狹窄或粥樣硬化斑塊形成，因此考慮組織膠注射所導(dǎo)致的腦栓塞。

Cheng 等［4］對(duì)635 例 行 胃 底 靜 脈 曲 張 組 織 膠 注射的患者進(jìn)行10 年隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)異位栓塞發(fā)生率僅為0.5%。Abdullah 等［5］對(duì)既往文獻(xiàn)所報(bào)道的行胃底靜脈曲張組織膠注射術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，結(jié)果顯示，1022 例患者中僅20 例發(fā)生異位栓塞，其中肺栓塞占9.8‰、脾栓塞5.9‰，僅1 例發(fā)生腦栓塞，發(fā)生率為0.98‰。由此可見(jiàn)，在組織膠注射治療胃底靜脈曲張并發(fā)癥中腦栓塞極為罕見(jiàn)，然而一旦發(fā)生則后果極其嚴(yán)重。目前國(guó)內(nèi)僅報(bào)道2 例因組織膠注射治療胃底靜脈曲張并發(fā)腦栓塞病例，均死亡，1 例于注射后3 天死于腦栓塞并發(fā)癥狀性癲、多器官衰竭［6］，另1 例于注射后3 天死于中樞性呼吸衰竭［7］，可見(jiàn)其病情兇險(xiǎn)，預(yù)后極差。本文患者經(jīng)及時(shí)治療，出院時(shí)雖生命體征穩(wěn)定，但神經(jīng)功能未得到任何改善。其原因考慮與常見(jiàn)血栓引起的腦栓塞不同，溶栓劑（如尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑）、抗血小板藥，以及活血化瘀中藥對(duì)血栓具有溶解或部分溶解作用，但組織膠與血液接觸數(shù)秒后即發(fā)生聚合反應(yīng)，從液態(tài)轉(zhuǎn)化為固態(tài)，轉(zhuǎn)化為固態(tài)后上述藥物則毫無(wú)作用，這是組織膠一旦發(fā)生腦栓塞后治療效果不明顯、預(yù)后差的重要原因之一。因此，研究其發(fā)生機(jī)制并加以預(yù)防方為關(guān)鍵。

對(duì)于組織膠注射治療胃底靜脈曲張并發(fā)異位栓塞的機(jī)制，一般認(rèn)為與病變引起的門靜脈高壓使門靜脈和體循環(huán)之間側(cè)支循環(huán)建立和開(kāi)放有關(guān)，當(dāng)產(chǎn)生門靜脈壓力梯度時(shí)患者將出現(xiàn)胃?腎和胃?腔的異常分流，組織膠經(jīng)分流道進(jìn)入上、下腔靜脈系統(tǒng)，形成異位栓塞如肺栓塞、脾栓塞和腎栓塞等［8］。因此，在行胃底靜脈曲張組織膠注射治療前應(yīng)行多層螺旋CT 門靜脈及側(cè)支血管成像，了解是否存在胃底曲張的靜脈與左腎靜脈和下腔靜脈間的異常分流通道，如果這種異常分流存在，則應(yīng)高度警惕發(fā)生異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)或避免進(jìn)行組織膠注射治療。如前所述，門靜脈高壓可引起門靜脈和體循環(huán)之間側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放，血流通過(guò)胃底、食道下段靜脈叢與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈，匯入右心房，再匯入右心室，最后進(jìn)入肺動(dòng)脈，肺動(dòng)脈與肺靜脈之間的毛細(xì)血管纖細(xì)，異物很難通過(guò)此途徑進(jìn)入肺靜脈，到左心房、左心室、主動(dòng)脈，最后到達(dá)顱內(nèi)誘發(fā)腦栓塞，而組織膠是通過(guò)何種途徑引起異常腦栓塞，值得探討。

Appenrodt 等［9］報(bào) 告1 例 肝 硬 化 所 致 食 管 胃 底靜脈曲張破裂出血患者行組織膠注射術(shù)后6 小時(shí)出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，頭部MRI 檢查明確多發(fā)性腦栓塞，心臟彩超發(fā)現(xiàn)患者存在右向左分流卵圓孔未閉，明確組織膠通過(guò)未閉合的卵圓孔導(dǎo)致腦栓塞的發(fā)生。截至目前，在國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的6 例組織膠注射治療胃底靜脈曲張并發(fā)腦栓塞的病例中［5，9?12］，其中有5 例患者存在卵圓孔未閉情況，其中Roesch 和Rexroth［12］報(bào)告的1 例患者并未發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉的證據(jù)，考慮為肺動(dòng)?靜脈瘺導(dǎo)致的異位腦栓塞。但在本文患者經(jīng)食道和經(jīng)胸壁超聲中未見(jiàn)附壁血栓形成，亦未發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉。有研究顯示，門靜脈高壓患者存在食管曲張靜脈?肺靜脈間側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放［13］，因此，我們考慮這一通道是導(dǎo)致異位腦栓塞的途徑。為了預(yù)防組織膠注射治療胃底靜脈曲張并發(fā)腦栓塞的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)行多層螺旋CT 進(jìn)行血管三維重建，明確是否存在食管靜脈與肺的側(cè)支分流，提早預(yù)防，這是避免異位腦栓塞的關(guān)鍵。本文患者經(jīng)一系列檢查均未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致異位腦栓塞的依據(jù)，推測(cè)原因可能為：（1）心臟彩超對(duì)卵圓孔未閉的檢出率低，在心臟手術(shù)中直接檢查卵圓孔未閉的檢出率僅為27.3%［14］，普通人群經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的檢出率為9.2%［15］。（2）動(dòng)?靜脈瘺。（3）食管曲張靜脈?肺靜脈間側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放。

雖然組織膠注射治療胃底靜脈曲張并發(fā)腦栓塞的發(fā)生率極低，但其病殘率、病死率極高，值得重視，若于術(shù)前通過(guò)心臟彩超篩查右向左分流心臟疾病、CT 血管三維重建等方法，明確是否存在食管靜脈與肺的側(cè)支分流，及時(shí)加以處理，可加以預(yù)防。

利益沖突無(wú)