高莉莉，周宇，劉夢雅，關紅

（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 護理部，遼寧 大連116000）

患者平均住院日已成為醫(yī)院效益、 醫(yī)療質(zhì)量的重要評價指標之一， 為保證醫(yī)院獲得最大化綜合效益, 各醫(yī)院在有效縮短平均住院日的目標上進行了諸多探索[1]。平均住院日縮短導致患者做好出院準備的時間減少， 出院時患者可能尚未做好充分準備[2]。出院準備度（readiness for hospital discharge）自1979年由Fenwick 提出后便引起學者廣泛關注。 Galvin通過文獻回顧得出出院準備度的操作性定義： 生理穩(wěn)定，包括良好的功能狀態(tài)和居家自我保健能力；充分支持，出院后有足夠的支持來應對多種需求；心理能力，具有足夠信心應對出院；信息知識，擁有較豐富的知識和技能處理院外常見問題[3]。 研究證明，出院準備度高的患者， 能更順利地實現(xiàn)醫(yī)院向家庭的過渡，出院后有效應對能力較強，居家康復效果更理想，再入院率較低，可節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者及家屬負擔[4-6]。 目前國內(nèi)外已有眾多學者為提高患者出院準備度水平進行了各種類型的干預研究， 主要包括有效的健康教育、 完善的出院計劃及規(guī)范的出院標準。筆者就上述3 種干預研究現(xiàn)狀進行綜述，為醫(yī)護人員科學管理患者的出院提供借鑒與參考。

1 有效的出院健康教育

出院準備工作需要多學科的努力合作， 但護理人員負責主要的健康教育， 為患者及照顧者提供從醫(yī)院過渡到家庭所需的知識和技能[7]。 研究顯示，護士的健康教育干預與患者出院準備度之間存在正相關關系， 高質(zhì)量的健康教育可以提高患者自我護理的依從性，改善臨床效果，降低護理成本[8]。

1.1 對象 護患雙方對有效健康教育的看法往往具有差異性， 雙方密切溝通合作是成功做好健康教育必要條件。研究顯示年齡、收入和教育水平[9]、健康素養(yǎng)及社會支持狀況等個體因素影響患者對健康教育的理解，從而影響出院準備度[10]。 隨著共病患者的增加，健康教育內(nèi)容具有復雜性，健康教育對象需包括患者及照顧者，以提高健康教育效果[10]。 不同患者對健康教育的需求千差萬別， 健康教育需要因人而異且不斷改進。

1.2 內(nèi)容 有效的健康教育內(nèi)容必須具有針對性，強調(diào)以患者/照顧者為中心，根據(jù)患者/照顧者的個人背景、社會環(huán)境和現(xiàn)有的自我護理知識技能、知識需求和期望等設計教育內(nèi)容，讓患者/照顧者充分參與到健康教育活動中， 而不是健康教育信息的被動接收者[11]。 患者自身由于醫(yī)學專業(yè)知識限制，并不能有效預測到出院信息需求， 因此有效的健康教育內(nèi)容必須具有權威性，醫(yī)療專家根據(jù)疾病特點，綜合多學科知識及臨床實踐，為健康教育內(nèi)容提供證據(jù)，確保重點自我保健內(nèi)容不遺漏[2]。

1.3 方式

1.3.1 口頭宣教和書面材料 口頭宣教和書面材料是目前最常見的健康教育方式， 書面材料作為補充通常與口頭宣教相結合。 Peyrovi 等[12]研究表明為母親實施賦權計劃可以提高他們在出院時照顧早產(chǎn)兒的準備程度，護士通過示范、書面和口頭形式的賦權方案是提高母親出院準備度的有效方式。 國內(nèi)學者喻雅婷等[13]探討了思維導圖健康教育能有效提高腰椎間盤突出癥患者的出院準備度和出院指導質(zhì)量，是有效的健康教育工具。

1.3.2 個性化和系統(tǒng)化健康教育 針對不同的文化程度、身體狀況、疾病分期和家庭環(huán)境的人群提供滿足患者實際需求的健康教育， 更有利于促進自我照顧行為完善。 團體教育或小組教育可能會出現(xiàn)指導不足，患者對出院知識了解不佳，影響出院準備[14]。健康教育應強調(diào)以患者和家庭為中心， 健康教育方式根據(jù)患者及其家庭特點實現(xiàn)個性化， 而不是針對疾病診斷的標準化模式， 以提高患者對出院指導的理解[15]。

1.3.3 以互聯(lián)網(wǎng)新技術為載體的健康教育 隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的發(fā)展，出院健康教育方式呈現(xiàn)多樣化， 患者從醫(yī)院順利過渡到家庭所需的信息量非常龐大，利用互聯(lián)網(wǎng)新技術作為健康教育輔助手段，可幫助患者及護理人員管理信息過載[16]。 Schneider 對腦卒中患者健康教育的研究提示利用新技術（如患者在線網(wǎng)站訪問、郵件、短信等）加強健康教育，可以改善出院準備，提高其自我應對能力[16]。 秦維霞等[17]探討了結合微信平臺的健康教育措施能提高腸癌造口患者出院準備度， 患者出院后自我照顧注意事項的知曉情況、自我照顧的程度均有所提升。

臨床護理工作任務繁重，時間有限的情況下，互聯(lián)網(wǎng)新技術和人工智能為健康教育提供了新選擇，可以在這領域開展更多研究。

1.4 效果評價 國內(nèi)外關于出院健康教育的介入和持續(xù)時間尚無定論， 盡管出院健康教育最好從入院時開始， 然而初入院的患者及護理人員關注點集中于當前急需處理的問題，出院相關信息會被忽略[18]。 當前研究多數(shù)是小樣本研究且研究設計方案不同，對其效果評價指標尚未有一致性的建議。多數(shù)研究中以出院指導質(zhì)量量表和普適性出院準備度量表為研究的結局指標， 部分國外研究中增加了疾病不確定感、患者滿意度、依從性及出院后應對困難量表等。

2 完善的出院計劃

出院計劃，又稱出院準備計劃，作為延續(xù)性護理的一種實施形式， 是近年來發(fā)展起來的一種新型照護模式[19]；該項計劃以保障患者出院后的快速康復與安全為目的[20]。 出院計劃是醫(yī)院護理的重要組成部分，患者入院后不久即進行的一系列護理措施，目的是為了促進護理的連續(xù)性，減少計劃外入院，更好地協(xié)調(diào)出院服務[21]。

2.1 對象 隨著加速康復外科的發(fā)展，日間手術患者逐漸增多， 為該類患者設計出院計劃是日間手術整體成功的必要條件[14]。 并非每個住院患者都需要完善的出院計劃， 入院之初即可篩選出有復雜治療程序及再入院風險的患者。 Blaylock 風險評估篩查評分（The Blaylock Risk Assessment Screening Score,BRASS）指數(shù)在老年及內(nèi)科住院患者得到運用，可識別需要完善出院計劃的患者， 該指數(shù)在規(guī)劃更適當?shù)某鲈?、減少或預防出院后問題方面有效[22]。

2.2 內(nèi)容 出院計劃是一個復雜過程， 應逐步實施， 完善的出院計劃能確保醫(yī)院和社區(qū)之間優(yōu)質(zhì)護理的連續(xù)性[22]。 有效的出院計劃包含3 個主題內(nèi)容：有效的溝通，多學科團隊之間的評估和交流，團隊與患者之間的溝通；服務的協(xié)調(diào)，出院計劃開始于患者入院，應納入社區(qū)護理團隊；緊密的協(xié)作，出院計劃制定前讓患者、家屬和醫(yī)護人員共同參與決策，醫(yī)院的多學科團隊應與當?shù)厣鐓^(qū)團隊合作， 醫(yī)院團隊內(nèi)部也應具有便捷的協(xié)作途徑[23]。 溝通、協(xié)調(diào)、教育、患者參與及醫(yī)護人員之間的協(xié)作是完善出院計劃必需的要素，完整安全出院計劃流程包括評估患者、制定初始出院計劃、計劃的實施、向社區(qū)過渡的評估和出院后的隨訪[24]。

2.3 方式及效果評價

2.3.1 以患者及照顧者需求為導向 1 項Meta 分析顯示在醫(yī)院和護理機構中， 將主要照顧者納入老年人出院計劃中， 為老年患者的照顧者提供指導和培訓， 可以使出院后90 d 再入院的風險降低25%，180 d 再入院的風險降低24%[25]。 國內(nèi)學者楊屹嶸等[26]探討了以家庭照護者需求為導向的出院準備計劃的實施能夠提高腦卒中家庭照護者的出院準備度， 利用照護者需求評價量表進行出院照護需求評估，依據(jù)不同需求和個體情況，有計劃的進行相關指導和協(xié)助， 結果顯示此方式可改善出院后患者照護結果，提升患者的生活質(zhì)量。讓患者及照顧者參與出院計劃和決策， 與相關醫(yī)護人員就出院過程如評估需求期望、 自我管理教學、 共享決策等進行有效溝通，可改善健康相關結局。

2.3.2 多學科團隊合作 1 項針對老年住院患者設計的出院計劃，基于醫(yī)生、護士、物理治療師和其他醫(yī)療保健人員之間的合作及聯(lián)絡護士的參與， 聯(lián)絡護士負責評估患者和照顧者的需求來確定是否需要出院計劃服務，每周舉行2 次跨學科出院計劃會議，協(xié)調(diào)好醫(yī)院和家庭之間的出院準備服務， 結果顯示干預組患者出院準備水平提高，出院后30 d 內(nèi)計劃外衛(wèi)生服務利用率降低[24]。 李玲等[27]研究證明了多學科團隊合作模式能提高缺血性腦卒中患者出院準備度，改善患者自我管理行為，降低再入院率，提高患者滿意度，該團隊成員包括康復師、營養(yǎng)師、臨床藥師、心理咨詢師，當患者伴隨其他嚴重并發(fā)癥時，還包括相關科室專家等。

護理出院計劃是一項復雜的干預措施， 很少有研究明確描述出院計劃干預措施的具體細節(jié)， 難以用統(tǒng)一的指標去評估效果[28]。

3 規(guī)范的出院標準

出院標準在個人和機構層面上差異很大， 當前尚無統(tǒng)一的出院標準來指導所有患者出院準備，規(guī)范的出院標準有助于降低過早出院的風險， 避免不必要的住院治療，出院標準制定主要是在醫(yī)療、護理等正常參數(shù)范圍內(nèi)，適當考慮患者的選擇[29]；以規(guī)范的出院標準來衡量每位患者的實際出院情況， 既可消除醫(yī)務者因主觀認知差異而導致的出院評判標準差異，又可為評審醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量制定統(tǒng)一標桿[30]。

3.1 對象 國際上已為擇期手術患者制定了出院標準， 擇期手術患者出院標準主要是減少不必要的住院時間，為更需要的患者創(chuàng)造床位；安全的出院標準均由臨床醫(yī)生及其醫(yī)療團隊共同確定； 不同類型的住院患者有特異性的出院指標。 Fiore 等[31]通過3輪德爾菲專家咨詢將成人結直腸切除術患者出院標準達成國際共識， 并在臨床實踐中得到驗證；Lee等[32]研究確定了腹腔鏡大腸癌根治術后患者出院標準。 傷口造口護士協(xié)會為新造口患者及照顧者制定了最低出院標準，協(xié)會建議出院前滿足18 項造口護理技能，能獨立進行造口護理方可出院[33]。

3.2 內(nèi)容和方式 Julio 等[31]基于互聯(lián)網(wǎng)集合了15個發(fā)達國家的17 名專家進行3 輪德爾菲咨詢，確定了患者具有口服耐受性、胃腸功能恢復、疼痛控制充分、動員和自我護理能力、無并發(fā)癥等條件時應考慮出院，并為每條標準定義了具體的終點，造口患者及家屬應接受造口護理培訓。 臨床醫(yī)護人員應用出院標準可把握患者手術完全康復時機，提高出院準備。Lee 等[32]通過橫斷面研究確定了腹腔鏡大腸癌根治術后患者的活動水平、飲食耐受性、排便以及主觀的疼痛和疲勞是出院標準的重要指標， 出院標準應考慮客觀醫(yī)學因素， 還需考慮患者主觀因素。 Millard等[34]將協(xié)會所提出的18 項護理技能制作成檢查表來檢查患者是否具備獨立的造口管理能力， 檢查不合格者無法出院， 結果顯示通過最低出院標準的患者，出院準備水平提高、造口并發(fā)癥發(fā)生率、計劃外入院率均降低、健康相關生活質(zhì)量得到提高。

3.3 效果評價 1 項系統(tǒng)評價表明在執(zhí)行規(guī)范的出院標準后， 患者計劃外再入院率和并發(fā)癥發(fā)生率未增加，住院時間縮短，患者滿意度提升，出院標準的制定運用具有安全性[29]。

4 展望

綜上所述， 國內(nèi)外為提高患者出院準備度已進行了系列干預策略的探討， 目前國內(nèi)提高出院準備度的研究主要通過健康教育及出院計劃， 國外目前還通過制定出院標準來提高出院準備度。 當前干預方案較單一， 未詳細敘述制定干預方案的依據(jù)及具體內(nèi)容。

出院準備度水平會影響患者出院后并發(fā)癥發(fā)生率、30 d 急診就診和死亡率，醫(yī)護人員應予以關注。目前對出院準備度的研究視角已逐漸從現(xiàn)狀調(diào)查、影響因素分析轉(zhuǎn)向干預， 針對已探討出的影響因素制定詳細的干預措施， 驗證其對患者出院準備度的影響是今后的研究方向； 建議未來參考出院準備度最新研究進展，結合國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境、患者具體情況，不斷探討操作性強的干預策略來改善患者出院準備度水平，以保證患者獲得高質(zhì)量出院服務體驗。