肖靜怡，謝小華

（1.廣州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州510000；2.深圳市第二人民醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 深圳 518000）

腦卒中是我國成年人致死和致殘的首位原因[1]，而吞咽障礙則是腦卒中后常見的并發(fā)癥。 英國學(xué)者報(bào)道30%～40%的卒中后患者在不同時(shí)期會(huì)經(jīng)歷吞咽障礙[2]；加拿大學(xué)者報(bào)道37%～78%卒中幸存者存在吞咽障礙[3]；我國學(xué)者對此報(bào)道的發(fā)病率22%～65%與其他國家的研究大致相同[4]。循證實(shí)踐（evidence-based practice，EBP） 是一種結(jié)合系統(tǒng)搜索、批判性評價(jià)證據(jù)、臨床專業(yè)知識(shí)、以及患者的喜好和價(jià)值觀等方面來回答臨床問題的工作方法[5]。然而目前腦卒中吞咽障礙循證護(hù)理實(shí)踐質(zhì)量良莠不齊，部分研究缺乏循證的框架。 因此，筆者將綜述國內(nèi)外腦卒中吞咽障礙識(shí)別與管理的循證實(shí)踐的現(xiàn)狀， 探索適合于我國腦卒中吞咽障礙識(shí)別與管理的循證實(shí)踐方式。

1 腦卒中吞咽障礙識(shí)別與管理循證護(hù)理實(shí)踐方案的構(gòu)建

循證護(hù)理實(shí)踐模式是指系統(tǒng)化的循證實(shí)踐，能從理論上指導(dǎo)護(hù)士有條理地進(jìn)行實(shí)踐變革， 幫助護(hù)士及時(shí)評價(jià)結(jié)局，實(shí)現(xiàn)時(shí)間和資源的最優(yōu)化[6]。 不同實(shí)踐模式方案的構(gòu)建過程可概括分為4 個(gè)階段：循證問題提出、證據(jù)評價(jià)與篩選、付諸實(shí)踐、效果評價(jià)。

1.1 循證問題提出 提出問題既是循證護(hù)理的開始，也是循證護(hù)理最關(guān)鍵的部分[7]。 目前腦卒中吞咽障礙篩查循證實(shí)踐關(guān)注的問題有： 如何盡早識(shí)別患者是否存在吞咽障礙、 如何提高護(hù)士對吞咽障礙篩查的認(rèn)識(shí)、如何保證循證實(shí)踐的延續(xù)性等。

1.2 證據(jù)評價(jià)與篩選 吞咽障礙循證識(shí)別與管理的 證 據(jù) 主 要 來 源 于JBI、CINAHL、PubMed、SIGN、Chrane 等數(shù)據(jù)庫。 納入的證據(jù)類型有指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)、推薦實(shí)踐等。 指南作為高質(zhì)量的證據(jù)類型在臨床實(shí)踐中轉(zhuǎn)化應(yīng)用最為廣泛， 而加拿大卒中最佳推薦實(shí)踐（加拿大，2015）[8]、美國心臟協(xié)會(huì)卒中康復(fù)指南（2015 版）[9]、SIGN（英國，2010 版）根據(jù)AGREEⅡ的評分標(biāo)準(zhǔn)[10-11]，這3 個(gè)指南的范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、獨(dú)立性等6大領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分均＞60%， 指南的總體質(zhì)量較高，被廣泛轉(zhuǎn)化在循證護(hù)理實(shí)踐中。此外，來源于JBI 數(shù)據(jù)庫的卒中吞咽障礙口腔活動(dòng)、 識(shí)別與管理的證據(jù)總結(jié)也作為最佳證據(jù)廣泛應(yīng)用[12-13]。 總體而言，國內(nèi)的卒中吞咽障礙識(shí)別與管理循證實(shí)踐的證據(jù)大部分來源于國外， 但國外指南不一定完全適用于我國臨床情境，因此研究者要科學(xué)借鑒，并將國外高質(zhì)量證據(jù)本土化。

2 腦卒中吞咽障礙識(shí)別與管理的循證護(hù)理實(shí)踐

2.1 盡早識(shí)別患者是否存在吞咽障礙 幾乎所有的循證實(shí)踐方案都納入了證據(jù)“所有腦卒中患者在進(jìn)食（進(jìn)飲）前應(yīng)進(jìn)行吞咽障礙篩查”，但篩查的時(shí)機(jī)、工具有所不同。 在澳大利亞23 個(gè)卒中中心護(hù)士主導(dǎo)實(shí)施的以控制卒中發(fā)熱、 高血糖和吞咽障礙的循證方案（Quality in Acute Stroke,QASC）中[14]，患者由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士或言語治療師在入院24 h 內(nèi)對患者進(jìn)行篩查， 并將結(jié)果用貼紙記錄在患者的病歷中， 若吞咽初次篩查失敗則轉(zhuǎn)診至言語治療師作進(jìn)一步的吞咽評估。 樂革芬等[12]納入的證據(jù)同樣建議在24 h 內(nèi)由言語治療師進(jìn)行篩查，若缺乏言語治療師，則由受過培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行。 陳霞等[13]匯總證據(jù)推薦在腦卒中患者抵院后4 h 內(nèi)均應(yīng)進(jìn)行篩查。高尚謙等[15]循證實(shí)踐中，注重動(dòng)態(tài)評估患者的吞咽功能，對入院篩查出吞咽障礙的患者，應(yīng)在入院24 h 內(nèi)、72 h 及1 周內(nèi)監(jiān)測其吞咽功能并做好相應(yīng)的護(hù)理記錄。

篩查患者吞咽障礙的工具不再局限于洼田飲水試驗(yàn)， 而是傾向于靈敏性特異性更高的工具或多種工具結(jié)合。 方萍萍等[16]運(yùn)用進(jìn)食評估問卷（Eating Assessment Tool，EAT-10）與洼田飲水試驗(yàn)結(jié)合初步篩查腦卒中患者， 初步監(jiān)測可疑的吞咽障礙則轉(zhuǎn)至言語治療師對其進(jìn)行容積-粘度測試 （Volume-Viscosity Swallow Test，V-VST），必要時(shí)，患者由影像科醫(yī)生對患者進(jìn)行儀器檢查。此外，Gugging 吞咽功能評估工具（Gugging Swallowing Screen，GUSS）與標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估（Standardized Swallowing Assessment，SSA）被認(rèn)為是吞咽功能評估的敏感工具。 在華山醫(yī)院的護(hù)士識(shí)別與管理吞咽障礙的循證實(shí)踐項(xiàng)目中，SSA 作為標(biāo)準(zhǔn)的篩查工具來提高護(hù)士吞咽篩查的技能[17]。 趙俊強(qiáng)等[18]優(yōu)化對吞咽障礙識(shí)別與管理循證實(shí)踐，也將原循證方案中的洼田飲水試驗(yàn)調(diào)整為SSA。

Fedder 等[19]總結(jié)護(hù)士適用并經(jīng)過驗(yàn)證的篩查工具有：（1）Barnes Jewish 醫(yī)院卒中篩查工具（Barnes Jewish Hospital Stroke Dysphagia Screen，BJH-SDS），對吞咽障礙和誤吸的敏感性＞90%， 特異性74%，準(zhǔn)確性94%，護(hù)士可通過10 min 的培訓(xùn)后使用；（2）洼田飲水試驗(yàn)，已在多項(xiàng)研究中驗(yàn)證，除非與其他工具結(jié)合使用，其準(zhǔn)確性不穩(wěn)定，評估誤吸的敏感性＜80%；（3）多倫多床旁吞咽篩查，敏感性96%，特性性64%，準(zhǔn)確性92%， 護(hù)士可經(jīng)過4 h 的培訓(xùn)后使用；（4）Yale 吞咽協(xié)議， 該方法不適用于氣管切開以及持續(xù)機(jī)械通氣的患者， 經(jīng)驗(yàn)證的敏感性達(dá)100%， 特異性64%，可靠性100%。

目前，篩查工具和篩查時(shí)機(jī)尚未統(tǒng)一，多個(gè)指南推薦在患者入院24 h 內(nèi)、進(jìn)食或進(jìn)飲前，護(hù)士使用敏感性特異性高的工具進(jìn)行篩查， 并及時(shí)將發(fā)現(xiàn)吞咽異常情況的患者轉(zhuǎn)診言語治療師。

2.2 提高護(hù)士對吞咽障礙篩查與管理的認(rèn)識(shí) Liu等[20]利用幻燈片和項(xiàng)目培訓(xùn)手冊對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，該培訓(xùn)手冊內(nèi)容包括吞咽障礙生理解剖、 誤吸的定義分類和危險(xiǎn)因素、氣道異物的急救流程、服藥方法以及吞咽障礙喂養(yǎng)技術(shù)等。 喂養(yǎng)技術(shù)的關(guān)鍵內(nèi)容為患者進(jìn)食的姿勢、食物的放置、環(huán)境和行為的調(diào)整以及口腔護(hù)理實(shí)施和窒息的處理。 護(hù)理人員需要進(jìn)行2 次測試以確定吞咽障礙篩查知識(shí)和技能的提高。高尚謙等[21]將循證實(shí)踐方案中培訓(xùn)的相關(guān)材料如流程、標(biāo)識(shí)和記錄表等提前放置在試點(diǎn)病房，讓科室的護(hù)理人員熟悉相關(guān)內(nèi)容后， 再通過會(huì)議培訓(xùn)科室全體護(hù)士吞咽障礙篩查相關(guān)的知識(shí)、流程和工具，并在會(huì)上集中答疑。在高血糖和吞咽障礙的循證方案中，護(hù)士則由言語治療師培訓(xùn)使用ASSIST 吞咽困難篩查工具（the ASSIST Dysphagia Screening Tool），并由言語治療師對其在培訓(xùn)前后進(jìn)行知識(shí)和臨床技能測試，護(hù)士通過測試后方能對患者進(jìn)行篩查[14]。

蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）指南B 級推薦指出，護(hù)理人員培訓(xùn)內(nèi)容可包括吞咽障礙的危險(xiǎn)因素、 早期體征、患者的飲食習(xí)慣、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和指標(biāo)的監(jiān)測等[10]。美國言語-聽力協(xié)會(huì) （American Speech-Language-Hearing Association，ASHA）指出，吞咽障礙的篩查應(yīng)包括收集主訴、吞咽障礙病史、影響吞咽功能的診斷（如卒中）、誤吸的癥狀等。ASHA 還建議培訓(xùn)護(hù)士能根據(jù)初篩的結(jié)果適當(dāng)轉(zhuǎn)診言語治療師的能力。Fedder[19]指出評估吞咽障礙誤吸的癥狀包括：咳嗽、聲音沙啞、吞咽延遲，咀嚼或吞咽不協(xié)調(diào)、進(jìn)食完成時(shí)間延遲甚至窒息。其他體征可包括體質(zhì)量減輕、飯后咽痛，口腔內(nèi)儲(chǔ)藏食物或復(fù)發(fā)性肺炎。 同時(shí)，護(hù)士在篩查過程中除了關(guān)注患者是否出現(xiàn)誤吸癥狀外，還應(yīng)觀察患者的警覺性、言語運(yùn)動(dòng)和聲音是否異常。

Hines 等[22]系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，對護(hù)士進(jìn)行吞咽障礙篩查相關(guān)的培訓(xùn)可以提高篩查的數(shù)量和準(zhǔn)確性， 護(hù)士主導(dǎo)的吞咽障礙篩查可有效減少吞咽障礙患者發(fā)生肺部感染（OR=0.45，P＜0.001）。

2.3 保證循證護(hù)理實(shí)踐的延續(xù)性 高質(zhì)量證據(jù)不斷更新，循證實(shí)踐應(yīng)作為一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的項(xiàng)目，需要不斷優(yōu)化。 趙俊強(qiáng)等[18]指出循證方案的優(yōu)化既要從證據(jù)出發(fā)讓實(shí)踐更加科學(xué)， 又要從臨床實(shí)踐出發(fā)，探究實(shí)踐過程中的問題和潛在的解決方法。

國內(nèi)學(xué)者高尚謙等[21]以Iowa 循證實(shí)踐模式為指導(dǎo)， 形成了患者吞咽困難篩查與管理的循證實(shí)踐方案。3 個(gè)月的臨床實(shí)踐結(jié)果顯示，該方案提高了護(hù)士在吞咽障礙篩查方面的執(zhí)行率、 工作滿意度和知識(shí)水平； 并且在提高了患者生活質(zhì)量的同時(shí)又縮短了住院時(shí)間。為了保證該方案的可持續(xù)和科學(xué)性，該團(tuán)隊(duì)等[23]調(diào)查報(bào)道影響循證實(shí)踐項(xiàng)目持續(xù)性3 方面的因素分別為：項(xiàng)目特點(diǎn)（必要性、首優(yōu)性、完整性），組織環(huán)境（人力資源、培訓(xùn)與宣傳、基礎(chǔ)設(shè)施）以及合作意識(shí)（護(hù)患配合度、醫(yī)護(hù)配合度、科研與臨床配合度）。 基于此，該團(tuán)隊(duì)對方案的證據(jù)進(jìn)行了更新和優(yōu)化，并實(shí)時(shí)調(diào)整實(shí)踐方案。 方案將特異度較低，誤診率較高的洼田飲水試驗(yàn)調(diào)整為SSA， 并明確篩查時(shí)機(jī)在入院24 h 內(nèi)。 同時(shí)，增加患者行針灸治療的健康教育和入院24 h 內(nèi)使用NRS-2002 量表行營養(yǎng)篩查等內(nèi)容。

澳大利亞由護(hù)士發(fā)起的高血糖和吞咽障礙的循證方案，自2010 年實(shí)施至今降低了16%的死亡率和殘疾率，顯著改善醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量[24]，并且，通過不斷的過程審查和優(yōu)化， 成功推廣應(yīng)用在澳大利亞新南威爾士州36 個(gè)卒中中心。在高血糖和吞咽障礙的循證方案中，吞咽的循證證據(jù)為“入院24 h 內(nèi)和進(jìn)食（飲）或服藥前進(jìn)行吞咽篩查或吞咽評估，若吞咽篩查失敗的患者， 轉(zhuǎn)介至言語治療師進(jìn)行全面評估”。Drurg 等[25]通過回顧性審查參與循證實(shí)踐的卒中中心的病歷來評價(jià)實(shí)踐的延續(xù)性， 審查的主要指標(biāo)為符合吞咽護(hù)理患者的比例、 在入院24 h 內(nèi)完成吞咽篩查患者的比例、護(hù)理記錄中患者吞水測試的結(jié)果、轉(zhuǎn)診至言語治療師患者的比例等。 Dale 等[26]在審查過程發(fā)現(xiàn)妨礙臨床實(shí)踐的因素， 主要為醫(yī)務(wù)人員不愿使用ASSIST 吞咽篩查工具、部分醫(yī)務(wù)人員敬業(yè)度低、醫(yī)生對循證實(shí)踐方案不知情等。 Kenny 等[27]收集的數(shù)據(jù)顯示，僅有83%患者在24 h 內(nèi)接受了言語治療師的吞咽篩查， 有30%的患者在接受吞咽篩查之前進(jìn)食或進(jìn)飲。 護(hù)士傾向于使用自己的經(jīng)驗(yàn)而不是遵循既定的操作準(zhǔn)則， 是循證實(shí)踐方案并未能嵌入日常的護(hù)理實(shí)踐中主要原因。 而培訓(xùn)、審核和反饋、提醒和糾正等策略能有效糾正護(hù)士的行為， 保證循證方案的實(shí)施。系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)患者、護(hù)士以及其他醫(yī)療衛(wèi)生人員之間的溝通也是影響循證項(xiàng)目持續(xù)發(fā)展的重要原因[28]。

識(shí)別循證方案實(shí)施過程中的障礙因素有助于臨床實(shí)踐的計(jì)劃調(diào)整和變革，使方案不斷優(yōu)化。研究者可在實(shí)施過程中，評估目前臨床情境如科室流程、制度、設(shè)備資源等方面與最佳證據(jù)之間的差距，權(quán)衡不同因素（組織架構(gòu)、證據(jù)、患者的價(jià)值觀和喜好等），并與團(tuán)隊(duì)成員討論創(chuàng)建方案，制定行動(dòng)策略，觸發(fā)實(shí)踐變革。

3 循證護(hù)理實(shí)踐效果評價(jià)

腦卒中吞咽障礙篩查循證護(hù)理實(shí)踐效果評價(jià)可從審查循證標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)、患者結(jié)局、護(hù)士層面等3 方面橫向進(jìn)行[29]。 劉華華等[17]循證實(shí)踐中基于證據(jù)制定的6 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來審查實(shí)踐前后的循證護(hù)理質(zhì)量，6 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)分別為： 確定一個(gè)簡便有效的評價(jià)工具完成患者吞咽功能的篩查；由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士完成吞咽篩查；在入院24 h 內(nèi)完成吞咽篩查；護(hù)士在患者出院前為其和（或）照顧者提供吞咽相關(guān)的健康教育；將早期篩查吞咽問題的患者轉(zhuǎn)診至言語治療師進(jìn)一步評估或治療；為醫(yī)務(wù)人員提供吞咽篩查相關(guān)的培訓(xùn)。方萍萍等[16]研究中使用吞咽功能改善的療效、住院期間發(fā)生誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生率、 患者的滿意度來進(jìn)行評價(jià)循證實(shí)踐的效果。 亦有研究采用簡明健康狀況調(diào)查問卷 （the Medical Outcomes Study Short Form 36，MOS SF-36）評價(jià)患者生活質(zhì)量、患者滿意度和護(hù)士滿意度、住院時(shí)間、護(hù)士對吞咽困難識(shí)別與管理知識(shí)水平、審查標(biāo)志的執(zhí)行率等[21]。

4 展望

綜上所述， 腦卒中吞咽障礙識(shí)別與管理循證實(shí)踐能有效改善患者結(jié)局，提高護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性。目前，循證實(shí)踐的證據(jù)大部分來源于國外，國外指南并不完全適用于我國國情， 而我國的指南類型大部分為專家共識(shí)類，故今后循證實(shí)踐證據(jù)的更新，研究者可結(jié)合我國醫(yī)療資源、文化特點(diǎn)和人口學(xué)特征、原始研究等構(gòu)建我國高質(zhì)量的指南。再者，目前的循證實(shí)踐甚少考慮患者的意愿和價(jià)值觀， 循證護(hù)理實(shí)踐方案也僅局限于特定的一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 今后的研究可結(jié)合科室管理者意愿、設(shè)備條件、納入患者的意愿等因素[30]，可參考國外成功的案例，將成熟的循證護(hù)理方案推廣應(yīng)用至更大范圍。