浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006

近年來，我國(guó)在積極推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）的試行和應(yīng)用。按照國(guó)家醫(yī)保局“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三年三步走的思路，2019年完成頂層設(shè)計(jì)，2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)，DRG支付將在2020年迎來模擬運(yùn)行高潮。

在中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中以“疾病診斷相關(guān)分組”或“DRG”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，限定時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年3月。根據(jù)檢索結(jié)果，獲取的文獻(xiàn)多聚焦于醫(yī)保支付、醫(yī)院管理、成本核算、病案編碼、績(jī)效考核等方面[1-7]。

鑒于此，本文從DRG醫(yī)保支付的視角和加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念著手，探討中醫(yī)骨傷科臨床路徑的制定，以期在保證患者安全的前提下，提高同質(zhì)化診療水平，促進(jìn)骨傷科學(xué)科發(fā)展，并有效降低骨傷科疾病的均次住院費(fèi)用。

1 DRG概述

DRG是一種以患者診斷為基礎(chǔ)的分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將住院患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。

DRG付費(fèi)制是通過科學(xué)測(cè)算，制定各DRG診斷組支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制，具體體現(xiàn)在同病同質(zhì)同價(jià)、打包預(yù)付和收付費(fèi)一體三個(gè)方面。DRG付費(fèi)的目的是在醫(yī)?？刭M(fèi)和醫(yī)療服務(wù)良性發(fā)展之間尋找一個(gè)平衡，其核心在于保障參保人員權(quán)益，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩?guī)范醫(yī)療服務(wù)行為[3]。DRG付費(fèi)制是目前全球公認(rèn)的可有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控費(fèi)模式[8]。國(guó)家醫(yī)保局“三年三步走”的中國(guó)式DRG控費(fèi)思路，本質(zhì)上就是要做到醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者的四方共贏。

但在我國(guó)近幾年的應(yīng)用中，也發(fā)現(xiàn)不少問題，例如為收治權(quán)重高的復(fù)雜病例，而推諉權(quán)重低的簡(jiǎn)單病例；為了獲得較高權(quán)重的DRG分組，背離臨床診療實(shí)際情況，對(duì)病案進(jìn)行錯(cuò)誤編碼；通過分解住院次數(shù)、縮短住院日、減少服務(wù)量等做法，將經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)保患者，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降；因DRG只針對(duì)住院患者，導(dǎo)致醫(yī)?；颊叩拈T診費(fèi)用顯著增加；高費(fèi)用的新技術(shù)新項(xiàng)目應(yīng)用受限[8-9]。以上問題顯然不是國(guó)家頂層設(shè)計(jì)的初衷，更不能做到醫(yī)、患、保共贏，踐行“以患者中心”的初心。

2 臨床路徑在DRG實(shí)施中的作用

臨床路徑是針對(duì)某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式。臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理，其主要目的是規(guī)范醫(yī)療行為，提高同質(zhì)化診療水平，有效降低醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平[10-11]。

DRG以疾病病種為單位付費(fèi)，分組遵循“臨床過程一致性”和“醫(yī)療消耗相似性”原則[12]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須制定或優(yōu)化已有臨床路徑，才能控制醫(yī)療成本，進(jìn)行持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)[11]。

臨床路徑管理工作是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，對(duì)于規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、控制不合理醫(yī)藥費(fèi)用具有十分重要的意義。2019年12月29日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)有關(guān)病種臨床路徑（2019年版）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函［2019］933號(hào)）[13]，對(duì)19個(gè)學(xué)科224個(gè)病種制定了臨床路徑。在全面推廣運(yùn)行DRG付費(fèi)制的背景下，國(guó)家衛(wèi)健委的舉措無疑證實(shí)了臨床路徑在DRG推廣中的重要性。

3 基于DRG付費(fèi)制和ERAS理念的中醫(yī)骨傷科臨床路徑制定探討

3.1 DRG付費(fèi)制下中醫(yī)骨傷科的優(yōu)勢(shì)與不足 中醫(yī)骨傷科學(xué)是一門防治骨關(guān)節(jié)及其周圍筋肉損傷與疾病的學(xué)科。新中國(guó)成立后，培養(yǎng)的大批中醫(yī)骨傷科從業(yè)人員既能基于中醫(yī)理論進(jìn)行辨證施治，又能很好地完成骨傷科手術(shù)，做到中西醫(yī)結(jié)合。

中醫(yī)骨傷科治療較西醫(yī)骨科有著明顯的價(jià)格優(yōu)勢(shì)，這恰恰與DRG付費(fèi)制不謀而合，但中醫(yī)骨傷科治療同樣也存在著很多的問題，如：（1）住院治療周期較長(zhǎng)；（2）較長(zhǎng)住院周期導(dǎo)致部分患者的總住院費(fèi)用并不低于西醫(yī)治療組；（3）缺少較高循證醫(yī)學(xué)等級(jí)的治療指南；（4）部分中醫(yī)骨傷科從業(yè)人員對(duì)中醫(yī)治療的預(yù)后信心不足。

3.2 ERAS的作用與意義 ERAS是指采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的圍手術(shù)期處理措施，降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性和患者滿意度，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的[14-19]。ERAS不僅可以減少患者生理及心理的創(chuàng)傷和應(yīng)激，而且可以降低病死率，加快患者的康復(fù)速度，縮短住院時(shí)間。目前，在關(guān)節(jié)外科[14-15]、脊柱外科[16-17]、創(chuàng)傷骨科[18-19]等骨科亞專業(yè)病種中，在圍手術(shù)期圍繞血液管理、止血和抗凝的平衡、抗炎鎮(zhèn)痛和睡眠管理、感染預(yù)防、微創(chuàng)操作理念和麻醉方式選擇等方面已形成專家共識(shí)。為做好加速康復(fù)，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)定時(shí)評(píng)估患者整體狀況，調(diào)整醫(yī)囑，及時(shí)治療。與常規(guī)治療方法相比，ERAS在保證醫(yī)療安全和提高患者滿意度的同時(shí)，還可以影響醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，最終縮短住院時(shí)間，提高床位周轉(zhuǎn)率和診療效率，降低醫(yī)療費(fèi)用，并在一定程度上減少醫(yī)保支出，從而影響醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定和醫(yī)保報(bào)銷[20-21]。因此，ERAS在某種意義上相當(dāng)于一種優(yōu)化的臨床路徑[21]。

3.3 體現(xiàn)中醫(yī)特色治療的骨傷科臨床路徑制定探討DRG從臨床路徑出發(fā)，不僅可以反映病種的嚴(yán)重程度和治療難度，同時(shí)也把患者的個(gè)體特征考慮在內(nèi)，從而大大提高醫(yī)療行為的可比性[5]。因此，臨床路徑是科室提升服務(wù)效率、優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)和進(jìn)行成本控制的抓手，同時(shí)有助于學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展[10，12，22]。

根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局關(guān)于做好加速康復(fù)外科骨科試點(diǎn)有關(guān)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)醫(yī)療便函［2020］35號(hào)）[23]，我院被列為首批ERAS骨科試點(diǎn)醫(yī)院。現(xiàn)以此為例，結(jié)合ERAS理念探討基于DRG的中醫(yī)骨傷科臨床路徑制定。

中醫(yī)骨傷科臨床路徑要基于DRG付費(fèi)制，并體現(xiàn)ERAS理念和中醫(yī)特色治療，需要院科一心、多學(xué)科合作，涉及部門包括骨傷科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、麻醉科、手術(shù)室、康復(fù)科、中西藥房、病理科、醫(yī)務(wù)部等?，F(xiàn)從中醫(yī)骨傷科優(yōu)勢(shì)病種、日間病房建設(shè)、住院時(shí)間長(zhǎng)病例管控、疑難病例管控和新技術(shù)新項(xiàng)目的開展五個(gè)方面來探討臨床路徑的創(chuàng)建。

3.3.1 挖掘中醫(yī)骨傷科優(yōu)勢(shì)病種 應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并結(jié)合科室自身特色挖掘中醫(yī)骨傷科優(yōu)勢(shì)病種，例如傷科中的鎖骨中段骨折[24]、肱骨近端骨折[25-26]、肱骨干骨折[27]、橈骨遠(yuǎn)端骨折[28]等已被證實(shí)傳統(tǒng)中醫(yī)治療與手術(shù)治療療效無明顯差異甚至有優(yōu)勢(shì)的病種，針對(duì)這些優(yōu)勢(shì)病種建立中醫(yī)臨床路徑并進(jìn)行定期優(yōu)化，開展以中醫(yī)為主的規(guī)范化特色治療。

與骨折內(nèi)固定手術(shù)比較，這些中醫(yī)骨傷科優(yōu)勢(shì)病種采用手法復(fù)位和小夾板固定等中醫(yī)傳統(tǒng)治療，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，治療過程中充分體現(xiàn)了加速康復(fù)理念和中醫(yī)治療特色，形成了鮮明的學(xué)科優(yōu)勢(shì)。把這些優(yōu)勢(shì)病種基于DRG歸入同一病組，并賦予相同點(diǎn)數(shù)，在確保療效的前提下可有效降低某一病種的均次住院費(fèi)用，提高醫(yī)務(wù)人員績(jī)效。

3.3.2 日間病房建設(shè) 建議把日間病房建設(shè)分為以手術(shù)治療為主的日間病房和以中醫(yī)特色治療為主的日間病房?jī)纱箢悺?/p>

在以手術(shù)治療為主的日間病房建設(shè)中，挖掘Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)病種及適合納入日間病房的Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)病種。推薦Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)病種如下：需要麻醉師參與的清創(chuàng)縫合術(shù)、肌腱縫合術(shù)、腱鞘囊腫摘除術(shù)、上肢及部分下肢內(nèi)固定拆除術(shù)等，Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)病種如下：關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)、膝關(guān)節(jié)游離體摘除術(shù)、微創(chuàng)拇外翻截骨矯形術(shù)、椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥、經(jīng)皮椎體成形術(shù)等。針對(duì)以上術(shù)式、病種建立臨床路徑并定期優(yōu)化，在控制均次住院費(fèi)用的前提下，通過圍手術(shù)期加入有效的中醫(yī)治療元素以利于患者恢復(fù)，如耳穴壓豆、腕踝針等鎮(zhèn)痛，大黃肚臍貼敷通便，芒硝外敷消腫，辨證使用活血化瘀、理氣健脾中藥等。這樣在保證患者安全的前提下，既體現(xiàn)了ERAS理念，又兼顧了DRG付費(fèi)。

以中醫(yī)特色治療為主的日間病房要有鮮明的中醫(yī)特色，但并不是把可以門診治療的患者收入住院，因此其病種可根據(jù)科室自身特色來挖掘，并制定臨床路徑。如骨傷科常見疾病腰扭傷、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，患者常因腰痛而無法行走，門診經(jīng)常使用斜扳手法來進(jìn)行治療，但治療當(dāng)天患者仍會(huì)遺留部分腰痛，影響日常起居。假如把這些患者收入以中醫(yī)特色治療為主的日間病房，在運(yùn)用中醫(yī)手法治療的同時(shí)，配合腰椎牽引、中藥熏蒸、針灸、耳穴壓豆等中醫(yī)綜合治療方法，在治療的同時(shí)，患者也能夠得到更好的休息，起到加速康復(fù)的作用。

3.3.3 長(zhǎng)住院時(shí)間病例管控 腰椎間盤突出癥等中醫(yī)保守治療病例和三踝骨折、Pilon骨折等需待腫脹消退后才能進(jìn)行手術(shù)的病例，屬于中醫(yī)骨傷科病房住院時(shí)間較長(zhǎng)的病例。對(duì)于這些病例，如何在臨床路徑中加入中醫(yī)特色治療，較單純西醫(yī)治療縮短治療周期和（或）手術(shù)等待時(shí)間，是問題解決的關(guān)鍵?；贓RAS理念，針對(duì)三踝骨折、Pilon骨折等住院周期長(zhǎng)的手術(shù)病例，需在鎮(zhèn)痛、血液管理（包括抗凝、輸血）、康復(fù)鍛煉等多方面促進(jìn)患者快速康復(fù)。

目前以中醫(yī)保守治療為主的住院病例，由于住院周期長(zhǎng)，總的住院費(fèi)用有時(shí)并不低于同病種手術(shù)治療病例。但是，DRG付費(fèi)制又要求在保證患者安全的前提下促進(jìn)患者快速康復(fù)，因此就需要篩選中醫(yī)行之有效的特色治療方法，而不是把所有的中醫(yī)治療方法羅列運(yùn)用，這樣才能在保證患者安全的情況下，加速患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，并有效控制某一病種的均次住院費(fèi)用。

3.3.4 疑難病例管控 DRG權(quán)重值較高的疑難病例，如Ⅳ類手術(shù)中的上頸椎手術(shù)、骨盆骨折、人工關(guān)節(jié)置換、骨惡性腫瘤等，因有較高的績(jī)效而刺激醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員收治。由于疑難病例病情復(fù)雜，更需醫(yī)務(wù)部牽頭，由麻醉科、手術(shù)室、中西藥房、病理科、康復(fù)科共同參與，來完成基于DRG和ERAS理念的中醫(yī)臨床路徑制定，提高疑難病例的診治水平，在保證患者安全的基礎(chǔ)上體現(xiàn)學(xué)科水平和中醫(yī)藥特色，使醫(yī)療行為同質(zhì)化。如在高齡髖部骨折患者中開展人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，因老年患者常合并較多基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多，故需通過多學(xué)科參與共同制定有效的中醫(yī)臨床路徑，在多模式鎮(zhèn)痛下確?；颊邆?8h內(nèi)開展手術(shù)，并通過優(yōu)化手術(shù)入路等方式促進(jìn)患者快速康復(fù)[29]，以保證患者安全，體現(xiàn)學(xué)科水平。

3.3.5 新技術(shù)新項(xiàng)目的開展 新技術(shù)新項(xiàng)目是中醫(yī)骨傷科學(xué)科發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步的需要，但在開展過程中有時(shí)需要使用新的高值耗材和藥品，從而導(dǎo)致某一病種均次住院費(fèi)用升高。所以在DRG推廣運(yùn)用中，新技術(shù)新項(xiàng)目的開展受到限制。

事實(shí)上，DRG與新技術(shù)新項(xiàng)目的開展并不矛盾。只有平時(shí)有效管控并不斷優(yōu)化臨床路徑，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)有效降低醫(yī)療費(fèi)用，才能騰出空間合理開展新技術(shù)新項(xiàng)目，滿足患者日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。

我院開展新技術(shù)新項(xiàng)目的流程如下：由科室遞交新技術(shù)新項(xiàng)目開展申請(qǐng)書，經(jīng)醫(yī)務(wù)部、院感管理委員會(huì)、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)審核通過后，在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的情況下方可開展，開展后進(jìn)行中期評(píng)估。對(duì)于完成5例及以上的新技術(shù)新項(xiàng)目，經(jīng)開展科室申請(qǐng)，年終將由醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)進(jìn)行評(píng)獎(jiǎng)。新技術(shù)新項(xiàng)目開展一年后，轉(zhuǎn)為常規(guī)醫(yī)療技術(shù)。

4 結(jié)語(yǔ)

DRG付費(fèi)制在本質(zhì)上要做到醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者的四方共贏，踐行“以患者中心”的初心。在國(guó)家醫(yī)保局全面推廣應(yīng)用DRG付費(fèi)制的背景下，2020年將迎來模擬運(yùn)行高潮。然而，目前大部分臨床一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRG的認(rèn)知概念不清，理論學(xué)習(xí)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

DRG付費(fèi)制與ERAS理念及中醫(yī)特色治療并不矛盾，臨床路徑正是三者之間的橋梁?；贒RG和ERAS理念的有效中醫(yī)骨傷科臨床路徑，其優(yōu)點(diǎn)如下：（1）在保證患者安全的前提下提高同質(zhì)化診療水平；（2）加速患者康復(fù)，降低平均住院日并提高床位周轉(zhuǎn)率；（3）改變醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為，有效降低并控制某一病種的均次住院費(fèi)用；（4）有利于挖掘和建立中醫(yī)骨傷科優(yōu)勢(shì)病種，體現(xiàn)鮮明的學(xué)科特色，起到中醫(yī)骨傷科傳承和發(fā)展的作用；（5）有助于推動(dòng)個(gè)體化醫(yī)療和精準(zhǔn)醫(yī)療體系的建立。因此，基于DRG付費(fèi)制和ERAS理念建立有效的中醫(yī)骨傷科臨床路徑刻不容緩。