石曼皓 陳佳麗 夏永良

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

仲景于外感病治療中獨(dú)創(chuàng)“六經(jīng)”辨治體系，其治法囊括汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八法之全部，尤重于汗法。后世醫(yī)家遵循仲景之法，在外感病辨治中注重通過藥物發(fā)汗解表。而今人多安逸而少勞作，肌膚腠理疏松，此即“夫尊榮人，骨弱肌膚盛”之意，故外邪初犯人體后衛(wèi)氣虛弱，衛(wèi)外無力而多見“太陽中風(fēng)表虛證”。按仲師之意，此當(dāng)予桂枝湯解肌發(fā)汗。同時(shí)，《傷寒論》12條明示“服已須臾，飲熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時(shí)許，遍身縶縶微似有汗者益佳……”，說明在使用桂枝湯后，需服稀粥滋汗源，以助發(fā)汗。然而現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，患者服藥后多不服熱粥，故臨床療效欠佳?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中，近代醫(yī)家張錫純根據(jù)其大氣理論，在桂枝湯的基礎(chǔ)上，創(chuàng)制“桂枝加味代粥湯”[1]171，以藥代粥，助桂枝湯藥后發(fā)汗，使邪從汗解?，F(xiàn)筆者探析張錫純先生以藥代粥助汗之法，以管窺之見，為臨床提供些許借鑒。

1 桂枝欲發(fā)汗，熱粥以助之

《傷寒論》中桂枝湯主治條文共計(jì)21條，除第164條大黃黃連瀉心湯以痞證為證治機(jī)理，僅言“解表宜桂枝湯”，及第387條后“上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升”外，均有“須臾啜熱稀粥一升余，以助藥力”之文（傷寒論第387條中亦有桂枝湯，然其用于治療霍亂諸癥解后身痛不休之癥，霍亂已而津液未復(fù)，此已非外感之病，不需解肌發(fā)汗，予桂枝湯“小和”之，故亦無啜熱稀粥之文）[2]，可見熱粥助汗解表于桂枝法尤為重要，故張錫純認(rèn)為醫(yī)家王清任于《醫(yī)林改錯(cuò)》中深詆桂枝湯無用，實(shí)藥后不啜粥之故。

1.1 五谷以為汗源 汗之所由，《景岳全書》據(jù) 《內(nèi)經(jīng)》之旨認(rèn)為：“汗由血液，本乎陰也……然汗發(fā)于陰而出于陽，此其根本則由陰中之營氣，而其啟閉則由陽中之衛(wèi)氣。”[3]可見營衛(wèi)二氣充盈、玄府開闔功能正常是汗液正常代謝的重要基礎(chǔ)。從汗液生成的物質(zhì)性看，基于汗血同源理論，汗液來源于脾胃運(yùn)化的水谷精微，由人體精氣化生，而精氣又以五谷為不可或缺的物質(zhì)基礎(chǔ)。如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》所言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣?！边@正合《素問·藏氣法時(shí)論》中“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣”的論述，說明五谷是補(bǔ)養(yǎng)精氣的重要來源?！帮嬋胗谖福我缇珰狻?，從精氣運(yùn)化特點(diǎn)看，“飲”又是促使精氣化生汗液的推動(dòng)力，而熱粥正由谷與飲化合而成，故熱粥可為汗液生成之源顯而易見。

1.2 助衛(wèi)以防傳變 桂枝湯基于 “太陽中風(fēng)表虛”，其汗出一癥有別于麻黃湯證。仲景曾言“陽浮而陰弱……陰弱者汗自出”，故感太陽中風(fēng)者，多為營衛(wèi)虛弱之人?！靶尾蛔阏撸瑴刂詺?，精不足者，補(bǔ)之以味”，水谷入于胃，正如前文所言，化生精氣，以助營衛(wèi)，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣充盛，衛(wèi)外有力，既助桂枝解表之力祛邪外出，亦可防止邪氣內(nèi)陷而生傳變?？虑賉4]于《傷寒來蘇集》中注之：“蓋谷氣內(nèi)充，外邪勿復(fù)入，熱粥以繼藥之后，則余邪勿復(fù)留，復(fù)方之妙用又如此。故用之發(fā)汗，自不至于亡陽?！逼降幰娬嬲拢倬暗婪ㄖ羁梢缘靡?。

2 大氣統(tǒng)營衛(wèi)，水谷以養(yǎng)之

2.1 大氣學(xué)說 前文所言，桂枝湯歸屬太陽中風(fēng)表虛之證，其病機(jī)可歸結(jié)為營衛(wèi)不和。不和者，營衛(wèi)虛弱，營無所養(yǎng)而衛(wèi)無以固，故癥見惡風(fēng)汗出，淅淅發(fā)熱。關(guān)于營衛(wèi)與大氣的關(guān)系，《醫(yī)門法律》有云：“其所以統(tǒng)攝營衛(wèi)、臟腑、經(jīng)絡(luò)，而令充周無間，環(huán)流不息，通體節(jié)節(jié)皆靈者，全賴胸中大氣，為之主持。”[5]可見大氣與營衛(wèi)二氣的正常周流運(yùn)行密切相關(guān)。張錫純同意此觀點(diǎn)，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“蓋人之胸中大氣，息息與衛(wèi)氣相關(guān)。大氣充滿于胸中……捍御外邪，使不得著體，即或著體，亦止中于衛(wèi)，而不中于營……”[1]171且稱：“營衛(wèi)原與胸中大氣息息相通，而大氣實(shí)為營衛(wèi)內(nèi)部之大都會(huì)?！盵1]945大氣充養(yǎng)，則營衛(wèi)充沛，大氣一轉(zhuǎn)，營衛(wèi)得以正常的周流運(yùn)行，此則營衛(wèi)調(diào)和，邪氣乃散。綜上可知，人之一身，血?dú)?、呼吸等皆賴于大氣流轉(zhuǎn)運(yùn)行，此氣雖居于胸中，然其有撐持全身之功，人體各部位功能正常與否均與胸中大氣之盛衰息息相關(guān)[6]。是故大氣充盈，則衛(wèi)氣守于外，得大氣所助則捍御外邪，營氣居于內(nèi)，有大氣所養(yǎng)而源泉不竭。

2.2 熱粥與大氣 啜粥之要已于前文提到，然今時(shí)之人，起居飲食皆異于往昔，服用桂枝湯往往無啜熱稀粥以助藥力。桂枝湯之證，其人營衛(wèi)素虛，歸根結(jié)底，在于大氣虛弱。大氣虛弱者，衛(wèi)氣散漫，營氣薄弱，復(fù)感外邪，衛(wèi)無所固，營陰妄瀉，故汗出溱溱，至嗇嗇惡寒、淅淅惡風(fēng)，皆氣分怯弱之形狀?！鹅`樞·五味》：“谷始入于胃，其精微者……而其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海……”張錫純認(rèn)為，大氣“以水谷之氣為養(yǎng)料”[1]136，藥后啜粥，可助胸中之大氣。若無熱粥以助，可以他藥代而助之，充養(yǎng)大氣，“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，自然正勝邪去，藥到病除。

3 加味桂枝代粥湯

代粥以助大氣者，張錫純先生首推黃芪，并由此創(chuàng)加味桂枝代粥湯。湯如其名，服后自然遍身漐漐微似有汗，毋需另啜粥以助發(fā)汗，以應(yīng)備粥湯之不便。加味桂枝代粥湯組成如下：桂枝尖、生杭芍、生黃芪、知母、生姜各3錢，防風(fēng)2錢，甘草錢半，大棗3枚（掰開）。此方系桂枝湯原方加黃芪、知母各3錢，防風(fēng)2錢而成，乃桂枝湯合升陷湯之意。張錫純先生之升陷湯（生黃芪6錢，知母3錢，柴胡1.5錢，桔梗1.5錢，升麻1錢），正為補(bǔ)養(yǎng)大氣之首方。升陷湯方中，用了6錢黃芪，張錫純先生認(rèn)為其既善補(bǔ)氣，又善升氣?！侗静輩R言》有云：“黃芪，補(bǔ)肺健脾、實(shí)衛(wèi)斂汗、驅(qū)風(fēng)運(yùn)毒之藥也。”[7]健運(yùn)脾胃，則化生大氣的來源充足；補(bǔ)養(yǎng)肺氣，則可實(shí)衛(wèi)氣以固表，其合太陽中風(fēng)表虛證大氣虛弱、衛(wèi)表不固的病機(jī)可以得見。在本方中取黃芪健脾實(shí)衛(wèi)代粥助汗之效，故僅取3錢以防大舉升提發(fā)汗過多；惟黃芪性稍熱，故以知母之涼潤者濟(jì)之。臨床實(shí)踐證明，黃芪大劑量久用，常常導(dǎo)致燥熱內(nèi)生，氣火升逆，若“用知母涼潤之”則無此弊[8]。去柴胡、桔梗、升麻不用，因升陷湯原方旨在治療大氣下陷而致諸癥，故予柴胡、桔梗、升麻升提之，現(xiàn)僅需補(bǔ)助大氣以祛邪外出，去之則藥勢更專。加入防風(fēng)宣通營衛(wèi)，以代粥發(fā)表之力。自此，桂枝湯之力得黃芪、防風(fēng)相助，共奏解肌發(fā)汗、調(diào)和營衛(wèi)之功，服藥后即得微汗出，營衛(wèi)和而邪已去。助正而不礙祛邪，張錫純先生用藥之精妙可見一斑。

4 驗(yàn)案舉隅

筆者有幸侍診于夏永良老師。夏師于臨床中，善用加味桂枝代粥湯法加減治療素體大氣虛弱、衛(wèi)外不固，復(fù)感外邪所致之頸項(xiàng)不適、蕁麻疹等證，收效頗豐，現(xiàn)載兩則病案于下。

4.1 驗(yàn)案一 患者初某，男，33歲，2019年3月2日初診。主訴：頸項(xiàng)及后背不適3周?？滔掳Y見：頭痛時(shí)作，背部惡寒，鼻塞流清涕，夜寐欠安，神疲乏力，舌淡紅苔薄白，脈沉弱。診為頸椎病，辨為脾胃虧虛、風(fēng)寒外束之證，治擬健脾益氣、解表散寒。方用桂枝湯加味：桂枝9g，炒白芍9g，甘草6g，黃芪20g，葛根30g，川芎10g，當(dāng)歸10g，雞血藤30g。共7劑，水煎早晚飯后溫服。

2019年3月9日復(fù)診。訴服藥后自覺背部溫溫發(fā)熱，有汗出隱隱之勢，后頸項(xiàng)及背部不適癥狀消失，頭痛、鼻塞、夜寐欠安等癥改善明顯，守方續(xù)服7劑。

按：患者起居不慎，外感風(fēng)寒，風(fēng)寒外束肌表，津液不能敷布，衛(wèi)無所固，營無所守，故見頭痛、頸項(xiàng)及后背部不適；風(fēng)寒外束，肺氣宣肅失常，則見鼻塞流清涕；大氣不足，無力助邪外出，則神疲乏力，脈無浮象，而現(xiàn)沉弱之象?！秱摗罚骸疤柌。?xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。”故夏師予桂枝湯加味，外調(diào)營衛(wèi)，內(nèi)健脾胃，此正合桂枝湯“外證治太陽，內(nèi)證治太陰”[9]之意；加入黃芪，取加味桂枝代粥湯之意，補(bǔ)養(yǎng)大氣，助邪外出；葛根升津舒筋，川芎、雞血藤、當(dāng)歸補(bǔ)而不滯。諸藥共奏健脾益氣、解表散寒之功，故見藥后微微汗出，此邪去而營衛(wèi)調(diào)和之象。亦有醫(yī)家臨證治療頸椎病，采用桂枝湯配合穴位針灸，此則同為調(diào)和營衛(wèi)、解表散寒之功[10]。

4.2 驗(yàn)案二 患者譚某，男，29歲，2019年12月25日初診。主訴：咳嗽后氣胸半月余?？滔掳Y見：咳嗽，胸悶胸痛，皮膚瘙癢，皮疹時(shí)隱時(shí)現(xiàn)（皮膚劃痕試驗(yàn)陽性），舌淡紅苔薄，脈弦。CT提示1.雙側(cè)少量氣胸（右肺壓縮約5%，左肺壓縮約10%）；2.雙側(cè)胸膜增厚。診為咳嗽，辨為外感風(fēng)寒、營衛(wèi)不和之證，治擬調(diào)和營衛(wèi)、解表祛邪。方用桂枝湯加減：桂枝9g，炒白芍9g，甘草6g，黃芪15g，荊芥10g，羌活6g，獨(dú)活6g，蟬衣5g，僵蠶9g，栝樓皮15g，元胡10g。共14劑，水煎早晚飯后溫服。

2020年1月8日復(fù)診?；颊咴V服藥后周身汗出，后咳嗽、胸悶、胸痛漸愈，皮疹消退。

按：患者感寒，肺氣不得肅降，發(fā)為咳嗽；氣滯于胸中不得周流，故見胸悶胸痛；風(fēng)寒束于外表，衛(wèi)氣祛邪無力，邪陷于肌表之見，邪正交爭，皮疹時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。夏師予桂枝湯解肌祛風(fēng)，黃芪充養(yǎng)大氣，使?fàn)I衛(wèi)有所養(yǎng)而助邪外出；荊芥、羌活、蟬衣、僵蠶等藥共奏消風(fēng)止癢之功；栝樓皮、元胡則行氣消滯，助肺恢復(fù)肅降之功，則胸悶、胸痛可除。如此，大氣充，營衛(wèi)和，肺氣暢，諸癥痊。

5 結(jié)語

桂枝湯乃虛人外感常服之方，體虛之人，正氣不足，外邪相侵，故扶正與祛邪并顧。服桂枝湯需啜熱稀粥者，以五谷為汗源，助衛(wèi)以防傳變。張錫純先生用加味桂枝代粥湯助益藥汗，大氣充沛，則營衛(wèi)調(diào)和，祛邪外出，一汗而解。夏永良老師遵古法而不泥古方，以桂枝湯加黃芪治療中氣不足、衛(wèi)表不固之人，其服藥后有微微汗出之感，故知大氣斡旋，營衛(wèi)調(diào)暢，外邪隨藥汗而出，而諸疾得瘥。今時(shí)之人不知療疾者三分在醫(yī)藥、七分在患者，知服藥而不重?cái)z養(yǎng)，藥后啜粥之事，每每忘卻。醫(yī)家若能于方藥中照顧一二，切合病機(jī)，以藥代之，既省患者心力，又增方藥療效，豈不美哉!筆者列夏師之驗(yàn)案呼應(yīng)張錫純先生之理法，追本溯源，乃仲景古方之拓展，望于臨證有一二增益之處，幸甚。