樸勇洙 張京 任慧 張皓 孫奇

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 哈爾濱 150040 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 3.哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種遺傳性或獲得性因素所致的風(fēng)濕病。長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂引起高尿酸血癥，使尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)等組織中造成炎性反應(yīng)及病損，最終發(fā)展為反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，形成痛風(fēng)石和痛風(fēng)性腎病[1]。近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人們生活水平提高，我國(guó)的痛風(fēng)發(fā)病率逐年增高，給患者的日常生活帶來(lái)極大的不便。西醫(yī)治療痛風(fēng)主要采取消炎、止痛、促尿酸排泄等方法，但長(zhǎng)期西藥治療常常出現(xiàn)諸多副作用。中醫(yī)治療痛風(fēng)安全有效，有極大的發(fā)揮空間。該病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“痹證”“歷節(jié)病”“腳氣”等疾病范疇，《外臺(tái)秘要·腳氣論二十三首》曰：“然此病初得，即先從腳起，因即脛腫，時(shí)人號(hào)為腳氣?！盵2]這與痛風(fēng)常從跖趾、足踝開(kāi)始，后波及膝關(guān)節(jié)，出現(xiàn)紅腫劇痛發(fā)病過(guò)程極其相似。

盧芳教授為第三屆國(guó)醫(yī)大師，第一、二、三、四、五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)（第三、四屆）理事，從醫(yī)50余載，以高尚的醫(yī)德和精湛的醫(yī)術(shù)著稱。盧芳教授堅(jiān)持辨證與辨病結(jié)合的治療理念，診療思路清晰，處方藥味精簡(jiǎn)得當(dāng)，善于治療疑難雜病。在風(fēng)濕免疫性疾病的診治方面造詣?lì)H深，屢起沉疴，尤其是運(yùn)用丹溪痛風(fēng)方治療痛風(fēng)，臨床療效顯著。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)于病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 痰瘀停滯為痛風(fēng)宿根 盧芳教授認(rèn)為，痛風(fēng)患者以男性居多，與其嗜食肥甘厚味、嗜飲酒漿等不良飲食習(xí)慣密不可分。正如龔?fù)①t[3]《萬(wàn)病回春》中提到：“膏粱之人，多食煎炒、炙爆……患痛風(fēng)、惡毒、癰疽者最多?！爆F(xiàn)代人飲食不節(jié)，過(guò)度攝入酒肉，導(dǎo)致體內(nèi)痰濁蘊(yùn)積。這是因?yàn)橐环矫嫒忸惒灰紫?，加重脾胃?fù)擔(dān)，導(dǎo)致運(yùn)化失常；另一方面，肥甘膏粱之品，本身就易生濕邪，二者相互為因，導(dǎo)致痰濁停滯。脾臟主四肢肌肉，脾胃虛弱則痰濁邪氣趁虛而入四肢。經(jīng)絡(luò)受痰濁之邪痹阻導(dǎo)致運(yùn)行不暢；或病程日久，血行不利而化生瘀，痰濁與瘀血阻滯，停于四肢關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)不通則痛，發(fā)為痛風(fēng)。朱丹溪[4]在《格致余論·痛風(fēng)論》中云：“痛風(fēng)者，血受熱，自沸騰，后或涉冷水……寒涼外搏，熱血得寒……作痛?！北R芳教授結(jié)合東北氣候特點(diǎn)，認(rèn)為久居?xùn)|北極寒之地的痛風(fēng)患者易受風(fēng)寒侵襲，寒邪可使沸騰之血凝滯；加之氣候寒冷時(shí)傾向于攝入高熱量食物，飲食不節(jié)使脾臟無(wú)力運(yùn)化，產(chǎn)生痰濁，而痰濁之邪易阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢亦可引起瘀血，痰濁瘀血互結(jié)則發(fā)痛風(fēng)?！吨T病源候論·卷之一·風(fēng)病諸候上》中也曾提到風(fēng)寒邪氣導(dǎo)致痹證，有云：“風(fēng)寒之客肌膚……隨其虛處而停滯，血?dú)庑袆t遲緩，使機(jī)關(guān)馳縱?！盵5]現(xiàn)代醫(yī)家江波等[6]亦認(rèn)為痰濁為痛風(fēng)發(fā)病的病理基礎(chǔ)，瘀血阻絡(luò)是其發(fā)展因素，痰瘀互阻則可影響心、腦、腎。盧芳教授通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)無(wú)癥狀期及間歇期以痰瘀之象多見(jiàn)，故提出痰瘀停滯為痛風(fēng)之宿根。

1.2 濕熱引發(fā)急性期痛風(fēng) 盧芳教授秉承古籍經(jīng)典，結(jié)合現(xiàn)代實(shí)際情況，認(rèn)為痛風(fēng)發(fā)病與濕熱之邪密不可分。濕熱日久蓄積體內(nèi)，痰熱瘀互阻于經(jīng)絡(luò)，則肢體關(guān)節(jié)紅腫疼痛。濕熱之邪一方面外感而來(lái)，葉天士[7]《臨證指南醫(yī)案·痹》言：“痹證，每以風(fēng)寒濕之氣雜感主治……暑外加之濕熱……外來(lái)之邪著于經(jīng)絡(luò)?！蓖鈦?lái)濕熱之邪困阻肢體經(jīng)絡(luò)易致痹證。另一方面濕熱從內(nèi)化生，這與現(xiàn)代人生活習(xí)慣不良關(guān)系密切。飲酒是年輕男性常有的飲食習(xí)慣，加上食用辛辣、膏粱之物，這些因素都會(huì)助濕化熱，易致濕熱困阻，因此近年來(lái)痛風(fēng)發(fā)病年齡趨于年輕化。盧芳教授認(rèn)為濕邪加重痰濁，熱邪煉液為痰，灼血成瘀，濕熱正是痰瘀互結(jié)之根，并且熱邪迫使氣血妄行，使原本被痰瘀阻滯的經(jīng)絡(luò)更不通暢，故見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛。

綜上所述，盧芳教授認(rèn)為濕熱是導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)紅腫痛、痛風(fēng)發(fā)作的主要原因，痰瘀為其發(fā)病的根本原因。

2 針對(duì)病機(jī)，立法選方

范冠杰教授認(rèn)為痛風(fēng)發(fā)病機(jī)理為濕熱痹阻，治療上以清熱利濕為主[8]。孫維峰教授認(rèn)為，痰瘀導(dǎo)致濕熱痹阻是痛風(fēng)急性期的發(fā)病機(jī)理，治療上應(yīng)以清濕利熱、祛風(fēng)濕通絡(luò)止痛為主[9]。國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世治療痛風(fēng)選擇分期分型論治，急性期以清熱利濕、活血通絡(luò)為法，緩解期以活血化瘀、化痰通絡(luò)為法[10]。盧芳教授分析認(rèn)為，濕熱不祛則無(wú)法緩解患者病痛，痰瘀不除則無(wú)法達(dá)到治病求本，故治療上應(yīng)綜合運(yùn)用清熱利濕、燥濕化痰、活血化瘀、行氣止痛之法。痛風(fēng)發(fā)作期運(yùn)用清熱利濕之法尤為必要，但祛除痰瘀則需燥濕化痰、活血化瘀，故選用丹溪痛風(fēng)方治療。

丹溪痛風(fēng)方出自 《丹溪心法·卷四·痛風(fēng)》：“治上中下疼痛。 南星（姜制），蒼術(shù)（泔浸），黃柏（酒炒），各二兩；川芎（一兩），白芷（半兩），神曲（炒，半兩），桃仁（半兩），威靈仙（酒拌，三錢(qián)），羌活（三錢(qián)，走骨節(jié)），防己（半兩，下行），桂枝（三錢(qián)，行臂），紅花（酒洗，一錢(qián)半），草龍膽（半錢(qián)，下行）。上為末，曲糊丸，梧子大。每服一百丸，空心白湯下。”[11]《醫(yī)方集解》對(duì)此方評(píng)價(jià)為：“此治痛風(fēng)之通劑也?！盵12]運(yùn)用苦寒之味清熱利濕配伍辛溫之味，既可行氣燥濕化痰，又防止寒涼傷脾胃，加之活血化瘀之品，使瘀血祛而痹痛自除，此方具有清熱利濕、燥濕化痰、活血化瘀之功。曹洪欣教授切中其濕熱、痰瘀互阻的病機(jī)，運(yùn)用此方治療痛風(fēng)、五臟痹、燥痹，均有良好療效[13]。

3 辨證施治

3.1 對(duì)丹溪痛風(fēng)方的獨(dú)特解讀 盧芳教授閱讀古籍發(fā)現(xiàn)，方中黃柏、蒼術(shù)、南星用量最多，其中黃柏、蒼術(shù)為清利濕熱之要藥；龍膽與黃柏性味苦寒，同屬腎、膀胱經(jīng)，龍膽助黃柏清熱燥濕之效；蒼術(shù)與神曲性味辛溫，同屬脾胃經(jīng)，神曲助蒼術(shù)健脾和胃之功；川芎、白芷、威靈仙、羌活、防己、南星、桂枝多數(shù)性味辛溫，均可祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)通絡(luò)止痹痛；桃仁、紅花活血祛瘀。全方優(yōu)勢(shì)在于可以治療濕熱與痰瘀等復(fù)雜因素所致的痛風(fēng)。臨證時(shí)根據(jù)患者情況適當(dāng)加減：若患者熱邪明顯，則可增加黃柏、龍膽等清熱利濕之品用量，酌情減桂枝、白芷、羌活等辛溫之品的用量；若患者寒邪明顯，則可增加桂枝、羌活、姜黃等溫經(jīng)通絡(luò)之品用量，酌情減黃柏、蒼術(shù)、龍膽等清熱利濕之品用量；痰濁較明顯者，可酌情加陳皮、生白術(shù)、白芥子、半夏等祛痰化濁之品；瘀血較明顯者，可酌情增加桃仁、紅花等通絡(luò)止痛之品用量；若病在上者，則選用桂枝、羌活、姜黃循經(jīng)上行；病在下者，則選用防己、龍膽、川牛膝引經(jīng)下行，威靈仙則上下均可通行。

3.2 丹溪痛風(fēng)方與經(jīng)典方劑合用 通過(guò)方義分析可知，丹溪痛風(fēng)方可治濕熱、瘀血、痰濕等多種復(fù)雜因素導(dǎo)致的痛風(fēng)，故治療時(shí)常與其他經(jīng)典方劑合用。例如與吳鞠通三石湯結(jié)合運(yùn)用，治療汗出多、口渴、身熱、小便短赤、大便稀溏臭穢等濕熱癥狀突出的痛風(fēng)患者，取三石湯方中的石膏、滑石、寒水石助蒼術(shù)、黃柏清熱利濕、利其小便之效，又避免諸多苦燥之品傷陰。部分瘀血較明顯的患者關(guān)節(jié)刺痛明顯，且夜間疼痛較重，痛處皮溫不高，觀其舌象舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦澀，亦可與清代王清任之身痛逐瘀湯結(jié)合運(yùn)用，兩方共有藥物桃仁、紅花、羌活、川芎，運(yùn)用時(shí)可增加桃仁、紅花的用量，臣以當(dāng)歸、牛膝，起到止痛養(yǎng)血、引血下行之效，加之地龍可通久瘀經(jīng)絡(luò)之瘀血，瘀血較重者亦可加入三棱、莪術(shù)、水蛭等破血逐瘀之品。部分患者肢體關(guān)節(jié)水腫明顯，有酸重感，舌苔白膩，脈濡，可增加蒼術(shù)用量，再加入萆薢、土茯苓、澤瀉、生薏苡仁、半夏、陳皮、厚樸、白芥子等除濕化痰之品。

3.3 丹溪痛風(fēng)方與自創(chuàng)方劑合并 盧芳教授勤研古籍經(jīng)典又能做到通權(quán)達(dá)變，自創(chuàng)方劑“四藤二龍湯”，由忍冬藤、絡(luò)石藤、雞血藤、雷公藤、穿山龍、地龍組成，具有祛風(fēng)通絡(luò)、通痹止痛、清熱利濕之功，主要用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)雖西醫(yī)病名不同于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但同屬風(fēng)濕免疫性疾病，同歸于中醫(yī)“痹證”的范疇，且都具有關(guān)節(jié)疼痛癥狀，中醫(yī)病因病機(jī)都具有濕熱、瘀血、痰濕合而致病的特點(diǎn)，故盧芳教授治療痛風(fēng)時(shí)亦常采用四藤二龍湯與丹溪痛風(fēng)方合方。方中忍冬藤、絡(luò)石藤可涼血祛風(fēng)、通利關(guān)節(jié)；雞血藤補(bǔ)血活絡(luò)舒筋；雷公藤可解絡(luò)中之毒、通絡(luò)之癖；穿山龍祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)；地龍力專，善走血分，通瘀滯之血脈、透骨搜風(fēng)剔邪[14]。丹溪痛風(fēng)方與四藤二龍湯合方，適用于治療患病日久又處于急性發(fā)作期、關(guān)節(jié)痛甚的痛風(fēng)患者。丹溪痛風(fēng)方雖治多種病邪，但其通絡(luò)效力不夠，故盧芳教授治療久病患者注重通絡(luò)之法，藤類藥物生長(zhǎng)四面通達(dá)的特性與經(jīng)絡(luò)在肢體中四面通達(dá)之性相似，故運(yùn)用藤類藥物疏通經(jīng)絡(luò)。

4 病案舉例

患者趙某，男性，47歲，2019年8月10日初診。主訴：間斷右膝蓋及足跖趾關(guān)節(jié)腫痛4年余，加重1周?，F(xiàn)病史：右膝蓋及右足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛，痛處紅腫明顯，且夜間疼痛較重，右手腕部腫痛，肩關(guān)節(jié)時(shí)有疼痛，曾口服秋水仙堿1片/次，3次/日，療效明顯。 1周前飲酒并食用大量海鮮后癥狀復(fù)發(fā)，服用秋水仙堿乏效，遂前來(lái)就診?，F(xiàn)納差，胃脘脹滿不舒，易困倦乏力，睡眠尚可，小便色黃，大便時(shí)干時(shí)稀，一二日一行，氣味臭穢。舌質(zhì)暗，舌上有點(diǎn)刺，色紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。平素身體健康狀況良好，有飲酒史10余年。輔助檢查：血尿酸：688μmol·L-1。 中醫(yī)診斷：痹證（濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰瘀互阻證）；西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。治宜清熱利濕、祛痰化瘀。處方：黃柏20g，蒼術(shù)20g，膽南星15g，桂枝15g，威靈仙20g，龍膽草20g，神曲20g，虎杖25g，厚樸30g，川芎40g，桃仁20g，紅花10g，地龍10g，絡(luò)石藤15g，忍冬藤15g。共14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2019年8月24日復(fù)診。服用上方14劑后，關(guān)節(jié)紅腫疼痛處明顯減輕，夜間已無(wú)關(guān)節(jié)疼痛癥狀，尚感胃脘脹滿，小便色淡黃，大便略稀，一日三四次，舌質(zhì)不紫，舌上點(diǎn)刺顏色變淡，苔白膩，脈濡。原方去地龍，加芡實(shí)15g、茯苓30g，繼服14劑。2周后癥狀均消失，囑其避風(fēng)寒、調(diào)飲食、暢情志以防復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：該患者為中年男性，主因“間斷右膝蓋及足跖趾關(guān)節(jié)腫痛4年余，加重1周”前來(lái)就診。濕熱之邪滯留局部關(guān)節(jié)，故關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯，且夜間疼痛較重；病程較長(zhǎng)，舌質(zhì)暗，說(shuō)明瘀血阻絡(luò)；脾虛不運(yùn)，痰濁阻滯中焦，則納差，胃脘脹滿不舒，易困倦乏力。四診合參，辨為濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰瘀互阻證。治療選用丹溪痛風(fēng)方與四藤二龍湯化裁。方中黃柏、蒼術(shù)、龍膽草、虎杖、川芎、威靈仙、絡(luò)石藤、忍冬藤清熱利濕、通絡(luò)止痛；厚樸、神曲、膽南星燥濕化痰、行氣除滿；桃仁、紅花、地龍活血祛瘀；桂枝通行一身陽(yáng)氣。全方既可清利濕熱又可祛除痰濁瘀血之邪，全身經(jīng)絡(luò)暢通則痹痛自除。患者自述服用1周后關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯緩解，夜間已無(wú)關(guān)節(jié)疼痛癥狀，且無(wú)困倦乏力癥狀，復(fù)診時(shí)舌質(zhì)不紫，舌上點(diǎn)刺顏色變淡，故去地龍，使地龍之效點(diǎn)到即止。仍有胃脘脹滿，大便稀，加芡實(shí)、茯苓助脾運(yùn)濕、行氣除脹。三診時(shí)患者癥狀均無(wú)，故囑患者注意飲食，預(yù)防復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語(yǔ)

國(guó)醫(yī)大師盧芳教授善于治療風(fēng)濕免疫性疾病，運(yùn)用中醫(yī)藥治療痛風(fēng)，臨床效果顯著。盧芳教授認(rèn)為痛風(fēng)病位在關(guān)節(jié)，濕熱是導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)紅腫痛、痛風(fēng)發(fā)作的主要原因，痰瘀為其發(fā)病的根本原因，臨床上以清熱利濕、燥濕化痰、活血化瘀之法為主，傳承了丹溪治療痛風(fēng)的思想。臨證時(shí)運(yùn)用丹溪痛風(fēng)方加減治療痛風(fēng)，此方具有清熱利濕、燥濕化痰、活血化瘀之功，無(wú)論是痛風(fēng)無(wú)癥狀期還是急性關(guān)節(jié)炎期及間歇期，均可運(yùn)用此方靈活加減治療。盧芳教授應(yīng)用此方還有獨(dú)創(chuàng)新穎之處，常結(jié)合經(jīng)典方劑三石湯治療汗出多、口渴、身熱、小便短赤、大便稀溏臭穢等濕熱癥狀突出的痛風(fēng)患者；結(jié)合經(jīng)典方劑身痛逐瘀湯治療關(guān)節(jié)刺痛明顯，且夜間疼痛較重，痛處皮溫不高，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦澀，瘀血較明顯的痛風(fēng)患者；結(jié)合自創(chuàng)四藤二龍湯治療患病日久又處于急性發(fā)作期、關(guān)節(jié)痛甚的痛風(fēng)患者，取四藤二龍湯舒筋活絡(luò)之效，而避免單純運(yùn)用活血化瘀之品傷血?jiǎng)友?，為中醫(yī)藥治療痛風(fēng)帶來(lái)寶貴經(jīng)驗(yàn)。