浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波中醫(yī)院 寧波 315010

勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是男科常見疾病，指陰莖持續(xù)不能達到或維持足夠的勃起以完成滿意的性生活，病程在3個月以上。按原因可分為三類，即心理性、器質性及混合性，其中心理性ED約占一半以上[1]。ED中醫(yī)又稱為“陰痿”“陽痿”等等。其中“陰痿”一詞首見于《黃帝內經》，“陽痿”一詞首見于《景岳全書》。“陰痿”是陰精衰憊、陰莖枯萎失潤的狀態(tài)；而“陽痿”則指陰莖陽氣不振，如草木枯萎不舉，兩者均體現了男子陽具痿弱不用的病態(tài)。由于古代醫(yī)療條件限制，中醫(yī)對ED的認識具有一定的局限性，但ED中醫(yī)名稱的不斷變化，反映了中醫(yī)對ED病因病機不懈的探索，也體現了ED病因病機隨著時代不斷變化的客觀事實。目前西醫(yī)臨床上以5型磷酸二酯酶抑制劑作為ED治療的一線用藥，其中的代表藥物即西地那非，但其有效率僅為60%～70%，且費用較高，部分患者還可能發(fā)生頭痛、消化道不適等不良反應[2]。因此，亟需尋求更高效、不良反應更輕微的治療方法。

崔云教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師、浙江省名老中醫(yī)、浙江中醫(yī)藥大學博士生導師，專注男科事業(yè)三十余載，臨床倍受贊譽。崔云教授診治ED，臨證思路開闊，經驗獨到，療效頗佳。余有幸侍診于側，現將崔云教授從氣辨治心理性ED的經驗總結如下。

1 病因病機

崔云教授認為男性的勃起功能有賴于腎、天癸的發(fā)育充盛，心神的愉悅與興奮，脾胃氣血的充實，以及肺氣與肝血的調達。只有這樣，才能使氣血隨心而動，充實宗筋，從而勃而堅、堅而久，達到滿意的夫妻生活狀態(tài)，即男性勃起的生理基礎以宗筋為體，以氣血為用，多臟腑共同協作。氣是人體內運行不息的精微物質，是構成人體和維持生命活動的基礎，氣推動和調控著人體內的新陳代謝，維系著人體的生命活動。崔云教授在20年前即結合現代醫(yī)學提出ED是男性健康的風向標，認為陰莖為血管性器官，能夠較為敏感地反映男性血管的功能狀態(tài)[3]。同時，基于《內經》中“百病生于氣”的理論，結合衛(wèi)氣營血辨證，總結認為臨床上大部分心理性ED患者，病程短、程度輕（國際勃起功能評分表評分為輕、中度）、無基礎疾病，其多為氣之病，與五臟在病理上相互影響，而七情是其主要病因。

《素問》曰：“……怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結……”情志通過影響氣的升降出入，從而干擾臟腑的功能，導致氣郁、氣逆或變生閉厥痰瘀等諸證，這是辨證論治心理性ED的基礎。早在馬王堆漢墓帛書《天下至道談》中云：“怒而不大者，肌不至也；大而不堅者，筋不至也；堅而不熱者，氣不至也?！盵4]《諸病源候論·虛勞病諸候下》亦云：“腎主精髓，開竅于陰，今陰虛陽弱，血氣不能相榮，故使陰冷也。久不已，則陰痿弱是也?！盵5]《證治概要》中曰：“陰莖以筋為體，宗筋亦賴氣的血涌，而后自強勁有力。 ”[6]《張聿青醫(yī)案·陽痿》中指出：“（陽痿）皆因經絡之中，無形之氣、有形之血不能宣暢流布?！盵7]

心理性ED患者因受到其所處環(huán)境、經歷、性格及心理狀態(tài)的影響，導致性交失敗，一般經過正確的教育及心理疏導即可恢復。部分心理素質較差或受到誤導的患者，因為失敗的性生活而造成極大的心理創(chuàng)傷，創(chuàng)傷又增加了心理壓力，導致惡性循環(huán)，進一步加劇ED。其心理障礙，主要表現為焦慮、抑郁，對性生活的畏懼，對自己失去信心，甚至產生對治療、未來的悲觀情緒，相當于中醫(yī)七情中的“憂”“恐”“悲”。長期、過度的情志刺激致使氣機不暢，從而影響氣血精微的運行，導致氣血不能充養(yǎng)宗筋，陰莖痿軟不舉。陰莖屬肝，肝主情志，故肝郁可致ED?！峨s病源流犀燭》云：“有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達，亦致陰痿不起?！盵8]另外，憂思傷脾，脾之運化失常，患者不思飲食，氣血生化乏源，宗筋失養(yǎng)亦致陽痿，正如《景岳全書》所云：“凡思慮焦勞，憂郁太過者，多致陽痿?！盵9]恐則傷腎，《景岳全書》又云：“凡驚恐不釋者，亦致陽痿?！盵9]腎為作強之官，開竅于前后二陰，腎氣不達，腎陽衰憊則陽痿不舉?！吨赜唶朗蠞健ぬ摀p論治》說：“五勞七傷，真陽衰憊……陽事不舉?！盵10]悲則傷肺，肺主一身之氣，悲則氣消，《素問》云：“氣大衰則不起不用?！惫赎幥o痿軟不用。

2 辨證論治

崔云教授認為雖然“憂”“恐”“悲”均可導致陰莖痿軟不用，但臨床上患者往往三種情志同時存在，證候兼夾轉化，且隨著病程遷延，臟腑功能失調從而產生各種病理產物，不但會影響相應臟腑，還會通過五行生克關系影響他臟。例如憂思傷脾，肝郁化火，則土虛木乘，肝郁脾虛；肝郁氣滯，則腎陽不展，腎氣不充，為子病及母；肺失宣肅，金可克木，致肝失條達；悲傷肺，恐傷腎，金不生水，則腎氣不充；腎陽衰憊，心陽失于溫煦，則心腎同病。本病病位在陰莖，涉及臟腑主要為肝、脾、腎、肺，病因為七情所傷，病機為氣機不調，病性屬實，日久可有虛象，治療以調氣為大法，結合臟腑辨證，具體治法包括疏肝理氣、健脾益氣、溫補腎氣、宣肺降氣等，佐以祛濕化痰散瘀。根據其主證可簡要分為以下幾種證型，現分別論述。

2.1 肝郁氣滯證 陰莖勃起不堅，甚至不能勃起，性欲正?；驕p退，胸悶不舒，時時嘆息，胸脅脹滿，情緒不定，舌淡紅，苔薄白，脈弦?；颊咝愿駜认?，或心理壓力較重，家庭失和，或有精神創(chuàng)傷史。治以疏肝理氣，方以柴胡疏肝散加減：陳皮、柴胡、川芎、枳殼、芍藥、甘草、香附等。

2.2 脾氣虛證 患者長期焦慮抑郁，暗耗氣血，陰莖萎弱，舉而不堅，性欲減退，神疲倦怠，面色少華，心悸乏力，失眠健忘，食少便溏，舌淡苔白，或有齒痕，脈細，甚則無力。脾虛則易為肝所乘，已病需防變，治以健脾益氣，兼顧疏肝養(yǎng)血，方以逍遙散加減：當歸、芍藥、柴胡、茯苓、白術、甘草、生姜、薄荷等。

2.3 腎氣虛證 陰莖不能勃起，或勃起不堅，性欲減退，畏懼房事，同房時則疲軟無力，神疲，失眠多夢，心悸易驚，膽怯多疑，舌淡少苔，脈沉細。治以溫腎益氣，方以濟生腎氣丸加減：熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉、肉桂、制附子、牛膝、車前子等。

2.4 肺氣郁滯證 陰莖不能勃起，或勃起不堅，性欲減退，言輕語微，胸悶憋氣，喜悲傷，易嘆息，四肢不溫，易感冒，大便秘結，舌淡紅苔薄白，脈弦。治以提壺揭蓋，宣肺降氣，方以葛根湯加減：葛根、麻黃、桂枝、生姜、炙甘草、芍藥、大棗等。

3 驗案舉隅

患者談某，男，29歲，職員，2018年5月21日初診。主訴：陰莖勃起不堅1月余?；颊咴诖拊平淌谔幹委烢D，治療后好轉半年余，現訴1個月前感冒，經內科治療后好轉，但近1個月來感陰莖勃起遲緩，硬度欠佳，甚則不能進行夫妻生活，晨勃減少，性欲尚可，無尿頻、尿痛，無會陰睪丸脹痛不適，鼻音重，偶有咳嗽，無明顯痰液，納可，寐安，二便調。無基礎疾病病史。查體：男性性征正常，舌淡，苔微膩，脈弦。外院輔檢：性激素未見明顯異常。西醫(yī)診斷：ED；中醫(yī)診斷：陽痿（肺氣郁證）。治以宣肺降氣，方以葛根湯加減：葛根30g，生麻黃6g，桂枝6g，干姜6g，柴胡6g，姜半夏6g，杏仁6g，黃芩10g，炙甘草10g，生白芍15g，生谷芽60g，生麥芽60g，仙鶴草30g，大棗6枚。共7劑，水煎服。同時予健康宣教，囑其注意心理調適。

2018年5月28日二診?；颊咴V勃起速度、硬度尚可，無明顯咳嗽咳痰，舌紅苔薄白，脈弦。繼以前方7劑鞏固治療。囑患者心理調適，正常生活，后未復診。

按：該患者曾多家醫(yī)院診治ED，后雖經中藥調理后治愈，但一直以來缺乏自信，長期處于“悲”的情志狀態(tài)之下。此次病前有感冒病史，雖經治療后好轉，但尚未完全康復，遺留鼻部及咳嗽癥狀，為肺氣失宣，肺氣不能肅降，呈現出以ED為主的亞健康狀態(tài)。有研究表明，嚴重的呼吸功能障礙，如阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，甚至可導致器質性ED[11]。崔云教授治以葛根湯合小柴胡湯加減，取小柴胡湯之疏肝理氣化痰之功，以助葛根湯宣發(fā)肺氣，還可引藥入肝經，共奏宣肺疏肝、降氣化痰舒筋之功效。葛根湯出自《傷寒論》，為辛溫解表劑，為桂枝湯加入葛根、麻黃而成，具有發(fā)汗解表、升津舒筋之功效。《神農本草經》有云：“（葛根）主消渴，身大熱，嘔吐、諸痹，起陰氣，解諸毒?！盵12]輔以麻黃，取《本草求真》中“蓋麻黃乃太陽經藥，兼入肺經，肺主皮毛；葛根乃陽明經藥，兼入脾經，脾主肌肉”[13]之意。臨床研究發(fā)現，葛根湯加減治療重癥肌無力，臨床療效顯著，其作用機制為調節(jié)免疫[14-15]。又重用生谷芽、生麥芽以疏肝理脾?！夺t(yī)學衷中參西錄》中認為：“（麥芽）雖為脾胃之藥，而實善舒肝氣……善助肝木疏泄以行腎氣。”[16]仙鶴草民間又稱脫力草，善強壯補虛；杏仁降氣化痰，善調氣分之郁。《類經·臟象類》曰：“肺主氣，氣調則營衛(wèi)臟腑無所不治?！盵17]全方方簡而效宏，以開郁為主，條達氣機，血隨氣行，宗筋得以充養(yǎng)，則房事無礙。

4 結語

古代中醫(yī)認為ED發(fā)病的主要原因是房勞損傷，病機為腎陽虧虛，因而主張治療以溫補腎陽為主。但這種理論并不完全符合現今ED發(fā)生的病因與證候規(guī)律，容易誤導患者，也給臨床醫(yī)生診治時帶來困惑?，F代醫(yī)學越來越注重心理即中醫(yī)情志與疾病的相互作用，發(fā)現很多疾病實為身心或心身疾病，心理性ED也與情志因素有關。崔云教授認為心理性ED患者雖無明顯器質性改變，但可表現為一系列臨床綜合征，其病多在氣，治療上以調氣為主要治法，結合臟腑辨證，輔以疏肝理氣、健脾益氣、溫補腎氣、宣肺降氣等方法。中醫(yī)藥治療能夠減輕患者的痛苦，增強患者體質及信心，輔以心理疏導，更有利于達到治愈的目的。崔云教授臨證治療ED，明辨病位，結合病因病機選擇方藥，往往事半功倍，其經驗值得推廣學習。