溫春虹，曾智聰，劉將，蔡藝玲，張帥，張鳴青

[聯(lián)勤保障部隊第909 醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院） 消化內(nèi)科，福建 漳州 363000]

近年來，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展進步和衛(wèi)生條件的改善，我國各類寄生蟲感染率已大幅下降，但土源性寄生蟲感染情況仍不容樂觀[1]，尤其是在南方地區(qū)[2]。本單位在開展胃腸鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)，消化道感染各類寄生蟲的情況時有發(fā)生，有些甚至導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥。本研究通過回顧性分析經(jīng)我院內(nèi)鏡中心診斷的寄生蟲感染的臨床數(shù)據(jù)，總結(jié)本地區(qū)應(yīng)用消化內(nèi)鏡檢出寄生蟲感染的情況，并探討消化內(nèi)鏡在寄生蟲診治中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過關(guān)鍵字“蟲”，檢索2004年1月－2018年12月就診于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九O 九醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院）消化內(nèi)鏡中心的患者資料，并剔除其中非寄生蟲感染的病例及因復(fù)查、住院治療等原因重復(fù)的病例，最終收集感染寄生蟲的患者資料614 例。

1.2 一般資料

回顧614 例消化道寄生蟲感染患者的臨床資料，統(tǒng)計寄生蟲的種類和感染程度以及感染部位，分析感染趨勢年度變化。在2004年至2018年間，一年最低發(fā)現(xiàn)5 例，最高發(fā)現(xiàn)75 例感染。614 例中，門診患者406 例，住院患者208 例；男261 例（42.5%），女353例（57.5%），女性感染率明顯高于男性（P=0.008）；年齡4 ～89 歲，平均（50.0±16.0）歲。胃鏡檢出寄生蟲感染368 例（60.0%），腸鏡檢出242 例（39.4%），小腸鏡檢出2 例（0.3%），膠囊內(nèi)鏡檢出2 例（0.3%）。

1.3 方法

附圖 常見消化道寄生蟲內(nèi)鏡下圖示Attached fig.Endoscopy images of common digestive tract parasites

回顧內(nèi)鏡下診斷圖片和診斷結(jié)果，分析診斷寄生蟲種類的準確性。寄生蟲感染內(nèi)鏡下所見附圖。特點描述如下：①蛔蟲：可見長約15.0 ～35.0 cm，長圓柱形，似蚯蚓，呈粉紅色或微黃色，頭尾略細，體表有細小橫紋，一般寄生于小腸；②鉤蟲：可見長約1.0 cm，呈血紅色（吸血后）或半透明狀（未吸血），十二指腸鉤口線蟲常呈“C”形，美洲板口線蟲常呈“S”形，常寄生在十二指腸；③鞭蟲：內(nèi)鏡下首先可見1.0 ～2.0 cm 長的白色蟲體，用活檢鉗夾起后可見蟲體總長約3.5 ～5.0 cm，分為較粗且常卷曲的末端（2/5，附圖E）和較細的前端（3/5，附圖F，常伸入黏膜），整個蟲體形似馬鞭，常寄生在回盲部；④蟯蟲：內(nèi)鏡下可見的蟯蟲多為雌蟲，呈乳白色，長約0.8 ～1.3 cm，蟲體中部膨大，兩端較尖細，亦常寄生在回盲部。結(jié)合患者的實驗室資料，比較經(jīng)消化內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)寄生蟲與常規(guī)糞便查蟲卵的靈敏性；分析其中36 例應(yīng)用內(nèi)鏡輔助治療寄生蟲的臨床效果。

2 結(jié)果

2.1 檢出寄生蟲部位及感染程度

感染部位最多的為十二指腸356 例，其次為回盲部185 例，直腸及乙狀結(jié)腸21 例，升結(jié)腸18 例，胃15 例，降結(jié)腸12 例，橫結(jié)腸9 例，空腸3 例，回腸2 例。其中，有1 例胃、小腸和大腸均有感染，有2 例同時有胃和十二指腸感染，1 例為空腸和全結(jié)腸感染，3 例為回盲部和升結(jié)腸均有感染。感染程度最重的1 例極重度鉤蟲感染的患者，小腸有大量鉤蟲寄生，胃及結(jié)直腸也有小部分鉤蟲感染，總數(shù)約1000 條。其余感染情況為：1 條寄生蟲感染415 例，2 ～10 條感染的106 例，11 ～20 條感染的80 例，21 ～50 條感染的12 例。

2.2 消化內(nèi)鏡診斷寄生蟲的準確性

初始診斷中，感染寄生蟲的種類為：鉤蟲225 例（36.6%），鞭蟲81 例（13.2%），蛔蟲7 例（1.1%），糞類圓線蟲5 例（0.8%），找血吸蟲蟲卵2 例（0.3%），蟯蟲1 例（0.2%），其余未明確診斷共293 例（47.7%）。 此處未明確診斷指行消化內(nèi)鏡診治時，內(nèi)鏡結(jié)果的描述和印象部分僅指明患者有寄生蟲感染，而未指出感染寄生蟲的種類，包括診斷為線蟲和蠕蟲在內(nèi)。經(jīng)回顧內(nèi)鏡圖片和診斷描述后，實際感染情況為：鉤蟲373 例（60.7%），鞭蟲225 例（36.6%），蛔蟲7 例（1.1%），找血吸蟲蟲卵2 例（0.3%），蟯蟲7 例（1.1%）。

初始614 例診斷中，301 例（49.0%）診斷明確且準確，293 例（47.7%）未明確診斷，20 例（3.3%）診斷錯誤。未明確診斷中，148 例為鉤蟲感染，141 例為鞭蟲感染，4 例為蟯蟲感染。診斷錯誤的20 例中，5 例糞類圓線蟲，其中4 例為鞭蟲，1 例為鉤蟲；8 例鞭蟲，其中6 例應(yīng)為鉤蟲，2 例為蟯蟲；7 例鉤蟲，7例均應(yīng)為鞭蟲感染。

2.3 檢出寄生蟲靈敏度對比

經(jīng)檢索614 例患者的實驗室檢查情況，在同次檢查中，門診患者僅有28 例進行糞常規(guī)檢查，檢查結(jié)果糞便蟲卵均陰性；住院患者有103 例在內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)寄生蟲前進行糞便查蟲卵，檢查結(jié)果均陰性。內(nèi)鏡檢查寄生蟲的靈敏度明顯高于糞便查蟲卵檢查。

2.4 消化內(nèi)鏡輔助治療寄生蟲效果

內(nèi)鏡輔助寄生蟲感染治療36 例，35 例1 ～5 條少數(shù)寄生蟲感染的病例，采用活檢鉗直接夾除寄生蟲；1 例胃至直腸均有大量鉤蟲感染（約1000 條）導(dǎo)致極重度貧血的患者，口服阿苯達唑片2 d 后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)十二指腸及空腸仍有大量蠕動活躍的鉤蟲，后將阿苯達唑片研磨并溶于生理鹽水（微溶），通過小腸鏡分別在幽門口、十二指腸和空腸、回腸的多部位進行噴灑灌藥治療，第3 次灌藥治療時，蟲體明顯減少且活力低，取得滿意的輔助治療效果。

3 討論

消化道寄生蟲主要分為線蟲、吸蟲、絳蟲和原蟲四大類，較常見的有蛔蟲、鞭蟲、蟯蟲、鉤蟲（十二指腸鉤口線蟲和美洲鉤蟲）、糞類圓線蟲、姜片蟲、溶組織內(nèi)阿米巴、賈第蟲和隱孢子蟲等。不同的寄生蟲具有自身典型的生活史和感染途徑。寄生蟲的流行還具有明顯的地方性、季節(jié)性和自然疫源性，并受當?shù)厣铒嬍沉晳T、生產(chǎn)方式、環(huán)境衛(wèi)生情況及人口流動等其他社會因素的影響。因此，分析地區(qū)性的感染情況具有重要的現(xiàn)實意義。福建省地處我國東南沿海，氣候溫和濕潤，自然生態(tài)環(huán)境好，同時也適合各類寄生蟲的生長繁殖，多年來寄生蟲感染率在國內(nèi)均較高[3]。本單位所在地為漳州市，土源性線蟲總感染率省內(nèi)最高[4]，這主要是漳州多縣市以種植各種水果、蔬菜為生，農(nóng)民衛(wèi)生意識較弱，常赤足干活，且糞便等處理不當，導(dǎo)致較高的寄生蟲感染率。

近年來，消化內(nèi)鏡的發(fā)展提高了許多消化道疾病的診斷水平，并為越來越多的疾病提供了微創(chuàng)治療機會，因絳蟲[5]、異尖線蟲[6]和棘頭蟲[7]等寄生蟲感染而導(dǎo)致的腹痛等不適，經(jīng)內(nèi)鏡檢查可以明確病因。遲福等[8]還在內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)罕見的美麗筒線蟲寄生于食管并導(dǎo)致燒心胸悶的案例。膠囊內(nèi)鏡的出現(xiàn)，更是提高了小腸寄生蟲感染的發(fā)現(xiàn)率[9-10]。還有研究[11]顯示，膠囊內(nèi)鏡診斷寄生蟲感染的陽性率明顯高于糞便查蟲卵。在消化內(nèi)科門診的患者極少進行糞便常規(guī)檢查，而且糞便檢出蟲卵的靈敏度較低，隨著各類內(nèi)鏡檢查的推廣普及，為消化道寄生蟲感染的診治帶來了更加積極的作用。

本研究中，614 例寄生蟲感染患者在胃腸鏡檢查前均未能由糞便蟲卵檢查檢出感染，一方面是由于糞便檢查開具和落實情況不佳，另一方面盡管有131 例患者進行糞便蟲卵檢查，可能因感染程度較輕，也未能檢測到寄生蟲和蟲卵。因此，凸顯了內(nèi)鏡檢查的靈敏度優(yōu)勢。

目前，內(nèi)鏡檢出寄生蟲感染多為偶然性，且檢出數(shù)量多與消化內(nèi)鏡中心年度開展的各項內(nèi)鏡檢查基數(shù)相關(guān)。在本研究中，經(jīng)胃腸鏡檢出感染寄生蟲例數(shù)較多，經(jīng)小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的寄生蟲例數(shù)僅各2 例，這主要是因為本科每年開展小腸鏡檢查和膠囊內(nèi)鏡檢查的數(shù)量有限。而小腸是消化道寄生蟲較常寄生的部位，臨床實際感染寄生蟲的情況可能高于檢出情況。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，本地區(qū)消化道寄生蟲的高頻感染部位主要為十二指腸球部、降段和回盲部，這提示內(nèi)鏡醫(yī)生在行胃腸鏡檢查時，需在安全的情況下盡量完成檢查，尤其是行腸鏡檢查時，應(yīng)力求進鏡至回盲部。

對本研究614 例寄生蟲種類診斷的準確性進行分析，發(fā)現(xiàn)僅有49.0%診斷明確且準確，而其他51.0%為未明確診斷（僅指出有寄生蟲感染或診斷為蠕蟲、線蟲）和診斷錯誤。未明確診斷以及診斷錯誤的情況多數(shù)因為無法辨別鉤蟲、鞭蟲、蟯蟲和糞類圓線蟲，尤其是5 例診斷為糞類圓線蟲的患者均系感染其他種類寄生蟲。近年來，糞類圓線蟲病有上升趨勢[12]，但是它的感染期幼蟲長約0.6 mm，且常寄生于黏膜內(nèi)，盡管內(nèi)鏡下可放大約25 倍，仍較難發(fā)現(xiàn)。相比之下，蛔蟲、鉤蟲、鞭蟲和蟯蟲等外形特征突出，較易在內(nèi)鏡下辨別。

本研究47.7%未明確診斷率和3.3%錯誤診斷說明，部分內(nèi)鏡醫(yī)生對常見消化道寄生蟲種類的認識不夠，辨識經(jīng)驗不足，以及力求明確診斷的意識不夠。雖然臨床上通常使用阿苯達唑或甲苯達唑等廣譜驅(qū)蟲藥進行治療，在不明確感染蟲種類的情況下，仍可保證一定的驅(qū)蟲效果，但個別寄生蟲對不同的藥具有不同的敏感度，如：糞類圓線蟲使用噻苯咪唑和伊佛霉素驅(qū)蟲效果比阿苯達唑好[13]。恰當、有針對性的教育也有助于提高寄生蟲的防治效果[14]。鑒于不同種類的寄生蟲有不同的傳播途徑和中間宿主，明確寄生蟲種類時，可將所感染的寄生蟲生活史和傳播特點等告知患者，從而幫助患者分析感染原因，避免再次感染，保證治療效果。另外，本研究的內(nèi)鏡報告對寄生蟲感染情況的描述詳略程度不一，多數(shù)未給予具體的寄生蟲數(shù)量、大小、顏色和形狀等方面的描述，也是值得探討改進的方面。因此，可考慮通過培訓(xùn)，學(xué)習內(nèi)鏡下肉眼可見的寄生蟲的形態(tài)和其造成損傷的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，提高內(nèi)鏡醫(yī)生對常見消化道寄生蟲的認識和辨識能力，并規(guī)范報告書寫。

內(nèi)鏡輔助治療主要有內(nèi)鏡下鉗除蟲體和噴灑藥物治療?；顧z鉗鉗除蟲體可及時減少寄生蟲因蠕動、吸吮等而對消化道黏膜造成的機械損傷和出血，并減少分泌物的毒性，從而起到輔助治療的作用。本研究僅有35 例寄生蟲使用活檢鉗夾除蟲體，可能由于早期的內(nèi)鏡醫(yī)生缺乏鉗除意識，平時可在日常工作會議中適當強調(diào)。另1 例小腸鏡下噴灑灌藥，是口服阿苯達唑片2 d 后驅(qū)蟲效果不佳的情況下進行的治療，表明此法確實可提高驅(qū)除鉤蟲的效率，其機制考慮為患者黏膜損傷嚴重，影響藥物吸收，通過直接在小腸內(nèi)噴灑灌藥，可能提高了黏膜對藥物的吸收能力；另外，小腸鏡注氣注水等操作，可能改變了鉤蟲的生長環(huán)境，從而降低了鉤蟲生長和繁殖的活性。

綜上所述，本研究分析了經(jīng)消化內(nèi)鏡檢出寄生蟲感染的情況，總結(jié)了內(nèi)鏡在診斷和治療寄生蟲方面可發(fā)揮的作用，并探討了消化內(nèi)鏡醫(yī)生診斷時需改善的方面。