胡旭鋼，王劍，宋嘉，吳麗君，陳清勇

（解放軍第903 醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310016）

結(jié)核性胸膜炎指胸膜組織對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染產(chǎn)生病理性免疫反應(yīng)從而發(fā)生的炎癥，是最常見的胸膜炎癥性疾病，被列為結(jié)核病的第四類型。結(jié)核性胸膜炎可分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎主要表現(xiàn)為輕度結(jié)核中毒癥狀，胸脅部局限性針刺樣疼痛。由于淋巴細(xì)胞、干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）等細(xì)胞因子等刺激，滲出性胸膜炎表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，并可導(dǎo)致呼吸困難等臨床癥狀。目前，診斷結(jié)核性胸膜炎主要依靠患者的臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)檢查、胸水生化、細(xì)菌學(xué)檢查、胸膜組織細(xì)菌學(xué)及病理學(xué)檢查等[1]。雖然細(xì)菌學(xué)檢查是診斷結(jié)核性胸膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于結(jié)核分支桿菌的培養(yǎng)周期長(zhǎng)、培養(yǎng)陽(yáng)性率低，臨床上診斷還要主要依靠胸膜活檢組織的病理學(xué)檢查。獲取胸膜活檢組織標(biāo)本的主要手段包括針吸活檢、胸腔鏡檢查以及外科開胸活檢等。內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、可直視下活檢病變組織等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)兼具吸引胸水、松解胸腔內(nèi)粘連的治療意義，已成為結(jié)核性胸膜炎患者的常規(guī)診療手段[2]。

快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)技術(shù)（rapid on-site evaluation，ROSE）是由細(xì)胞病理學(xué)家現(xiàn)場(chǎng)對(duì)活檢標(biāo)本進(jìn)行Diff-Quick 染色觀察，并向操作者反饋標(biāo)本采集是否合格的一種方法。有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)家還可以根據(jù)該技術(shù)現(xiàn)場(chǎng)提供初步診斷。目前，已有諸多文獻(xiàn)[3-7]報(bào)道，ROSE 技術(shù)可應(yīng)用于肺部病灶、縱隔淋巴結(jié)、甲狀腺、腮腺和胰腺等深部組織針吸活檢，并指出該技術(shù)不僅提高活檢標(biāo)本的合格率，還可以減少活檢次數(shù)及縮短操作時(shí)間，且能提供早期診斷依據(jù)。本文探討結(jié)核性胸膜炎的內(nèi)科胸腔鏡下表現(xiàn)及ROSE 特點(diǎn)，旨在對(duì)這一診斷模式在結(jié)核性胸膜炎診斷中的作用進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月－2018年10月本科經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡診斷的56 例結(jié)核性胸膜炎患者的臨床資料。年齡26 ～83 歲，平均（48.2±10.7）歲；男45 例，女11 例；其中27 例有長(zhǎng)期煙草暴露史，8 例既往有肺結(jié)核病史。主要臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、胸悶、胸痛和咳嗽等，15 例自訴有夜間盜汗不適，僅1 例有咯血表現(xiàn)。所有患者胸腔鏡術(shù)中均行ROSE 檢查，術(shù)后組織病理學(xué)明確診斷為結(jié)核性胸膜炎。

所有患者在胸腔鏡檢查前均完善血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、血清腺苷脫氫酶及癌胚抗原等指標(biāo)檢測(cè)，并行胸部CT 來(lái)明確積液位置以及是否合并有肺部浸潤(rùn)等。胸腔鏡檢測(cè)過(guò)程中，對(duì)胸水標(biāo)本亦行相關(guān)生化學(xué)檢測(cè)。結(jié)核性胸膜炎患者的血液中白細(xì)胞總數(shù)基本波動(dòng)仍在正常范圍，C 反應(yīng)蛋白明顯升高。血清及胸水中的腺苷脫氫酶明顯高于正常值，而癌胚抗原未見異常升高。結(jié)核性胸膜炎患者的CT 表現(xiàn)主要包括肺不張（58.93%）、胸膜增厚（71.43%）和淋巴結(jié)鈣化（50.00%）等，8 例（14.29%）胸部CT 可見肺部浸潤(rùn)性病癥?；颊咝厍环e液多為單側(cè)，4 例（7.14%）表現(xiàn)為雙側(cè)胸腔積液。結(jié)核性胸膜炎患者的胸腔積液多為黃色（87.50%），7 例（12.50%）表現(xiàn)為血性胸水，12例（21.43%）表現(xiàn)為包裹性積液。

1.2 內(nèi)科胸腔鏡檢查

患者術(shù)前均行CT 檢查明確存在胸腔積液疾病，排除絕對(duì)手術(shù)禁忌證，告知內(nèi)科胸腔鏡檢查的相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能并發(fā)癥，患者均簽署知情同意書。術(shù)中患者取健側(cè)臥位，予以心電監(jiān)護(hù)、地佐辛注射液10 ml 靜脈滴注鎮(zhèn)痛處理，床旁B 超檢查定位進(jìn)鏡點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪單后，予2%利多卡因逐層麻醉至壁胸膜，在進(jìn)鏡點(diǎn)用手術(shù)刀做1.5 ～2.0 cm 切口，止血鉗鈍性分離至壁層胸膜后，迅速插入套管針Trocar 并固定，拔出針芯后，插入可彎曲式胸腔鏡（LTF-240，Olympus，日本），松解分離粘連組織，充分引流胸腔積液，觀察臟、壁層胸膜及肋膈隱窩等。術(shù)者依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)直視下觀察胸膜病變形態(tài)并活檢，同時(shí)對(duì)活檢組織行快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)；如快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)反饋取材合格，則結(jié)束胸腔鏡檢查，拔出套管并置入多側(cè)孔24F 引流管，連接三腔水封瓶?；颊叻祷夭》亢笥枰晕?、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，采用水封瓶接負(fù)壓吸引排氣等。

1.3 ROSE 技術(shù)

對(duì)于胸膜活檢標(biāo)本，通常采用世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）推薦的Diff-Quick染色及抗酸染色進(jìn)行ROSE。染色完成后，由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的細(xì)胞病理學(xué)家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容主要包括活檢組織是否合格以及病變細(xì)胞形態(tài)學(xué)是否改變等。合格組織應(yīng)在顯微鏡下可觀察到淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，類上皮細(xì)胞和（或）多核巨細(xì)胞；如鏡下僅觀察到有紅細(xì)胞、纖維素滲出和壞死性病變，不應(yīng)判斷為組織合格。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)核性胸膜炎的組織病理學(xué)表現(xiàn)

結(jié)核性胸膜炎的組織病理學(xué)主要表現(xiàn)為：慢性肉芽腫性病變42 例（75.00%），干酪樣壞死性病變37例（66.07%），纖維素性滲出性病變40 例（71.43%）。所有標(biāo)本均行抗酸染色，其中48 例（85.71%）呈抗酸陽(yáng)性。

2.2 結(jié)核性胸膜炎胸腔鏡表現(xiàn)

結(jié)核性胸膜炎的主要胸腔鏡下表現(xiàn)包括：呈彌漫性分布的粟粒狀結(jié)節(jié)41 例（73.21%），胸膜充血水腫31 例（55.36%），胸膜肥厚增生10 例（17.86%），臟壁層胸膜粘連48 例（85.71%），大量纖維素性滲出37例（66.07%），黃白色干酪樣壞死22 例（39.28%）。

2.3 結(jié)核性胸膜炎R(shí)OSE 特點(diǎn)

結(jié)核性胸膜炎常見的ROSE 表現(xiàn)包括：①可見較多上皮樣細(xì)胞及組織細(xì)胞混雜，上皮樣細(xì)胞呈長(zhǎng)梭行，兩端較鈍，核漿比增大，甚至可見裸核細(xì)胞，組織細(xì)胞形態(tài)欠規(guī)則，胞漿豐富且染色較淡；②可見多核巨細(xì)胞，細(xì)胞核呈環(huán)形排列，胞漿豐富；③可見大量淋巴細(xì)胞滲出；④胸腔鏡下表現(xiàn)為干酪樣壞死的組織，多可見衰老、破碎的組織細(xì)胞，周圍可見巨噬細(xì)胞，偶可見中性粒細(xì)胞滲出；⑤胸膜粘連的結(jié)核性胸膜炎活檢組織，ROSE 染色后可見大量深染纖維條索狀滲出物。見圖1～3。

2.4 應(yīng)用ROSE 技術(shù)后胸膜活檢次數(shù)及操作時(shí)間比較

本研究筆者應(yīng)用ROSE 技術(shù)評(píng)估胸腔鏡取材情況，組織活檢次數(shù)為（6.0±2.0）次，操作時(shí)間為（36.0± 12.0）min。

圖1 1 例以纖維素性滲出為主的結(jié)核性胸膜炎的胸腔鏡表現(xiàn)、ROSE 特點(diǎn)及病理學(xué)特點(diǎn)Fig.1 The thoracoscopic,ROSE and pathological features of tuberculous pleurisy with fibrinous exudation

圖2 1 例以肉芽腫為主的結(jié)核性胸膜炎的胸腔鏡表現(xiàn)、ROSE 特點(diǎn)及病理學(xué)特點(diǎn)Fig.2 The thoracoscopic,ROSE and pathological features of tuberculous pleurisy with granuloma

圖3 1 例以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主的結(jié)核性胸膜炎的胸腔鏡表現(xiàn)、ROSE 特點(diǎn)及病理學(xué)特點(diǎn)Fig.3 The thoracoscopic,ROSE and pathological features of tuberculous pleurisy with lymphocyte infiltration

3 討論

根據(jù)WHO 統(tǒng)計(jì)，全球每年新發(fā)結(jié)核約為1 千萬(wàn)例，約160 萬(wàn)患者死于該病[8]。世界結(jié)核病負(fù)擔(dān)高的國(guó)家大部分為發(fā)展中國(guó)家，生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良和環(huán)境污染等均是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)人群中結(jié)核病高發(fā)的原因。隨著HIV/AIDS 的流行，結(jié)核的發(fā)病率漸漸有回升之勢(shì)，對(duì)結(jié)核的治療提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。結(jié)核性胸膜炎是肺外結(jié)核最常見的表現(xiàn)形式，在發(fā)展中國(guó)家結(jié)核性胸膜炎亦是胸腔積液的主要原因，其發(fā)病率約占所有胸腔積液患者的30.00%～80.00%[9]。在因結(jié)核病而死亡的患者中，尸檢發(fā)現(xiàn)有92.00%的患者合并有結(jié)核性胸膜病變[10]。

胸膜活檢在診斷結(jié)核性胸膜炎中具有重要意義，相比于傳統(tǒng)的閉式胸膜活檢，胸腔鏡下胸膜活檢具有直視化特點(diǎn)，從而減少了胸膜活檢次數(shù)，提高胸膜活檢準(zhǔn)確率[11]。在結(jié)核性胸膜炎的診斷中，胸水生化學(xué)的診斷特異性約為72.00%～93.00%，閉式胸膜活檢的診斷率為84.50%，而內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢的診斷率可高達(dá)100.00%[11-13]。除了輔助診斷外，內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)同時(shí)具有治療意義。結(jié)核性胸膜炎多伴有大量纖維素性滲出，甚至并發(fā)結(jié)核性膿胸，導(dǎo)致胸膜粘連、胸廓塌陷等。胸腔鏡下可清理胸腔內(nèi)積膿和胸膜粘附的膿苔，剝離纖維素膜，促進(jìn)肺復(fù)張，使結(jié)核性胸膜炎患者的肺功能康復(fù)。加之胸腔鏡操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷性小、安全性高，內(nèi)科胸腔鏡在結(jié)核性胸膜炎的診斷及治療中得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。本研究總結(jié)了結(jié)核性胸膜炎的內(nèi)科胸腔鏡下表現(xiàn)，主要包括：胸膜上呈彌漫性分布的粟粒狀結(jié)節(jié)、胸膜充血水腫、胸膜肥厚增生、臟壁層胸膜粘連、大量纖維素性滲出和黃白色干酪樣壞死等。

ROSE 是隨著介入診斷技術(shù)發(fā)展起來(lái)的病理學(xué)診斷技術(shù)，類似于外科手術(shù)的術(shù)中冰凍病理技術(shù)，其主要目的在于快速評(píng)價(jià)介入標(biāo)本取材是否合格，指導(dǎo)介入醫(yī)師是否可以終止活檢。該技術(shù)最早是美國(guó)密西根大學(xué)病理科DAVENPORT 教授提出的，在氣管鏡活檢過(guò)程中應(yīng)用ROSE 技術(shù)，可以提高肺惡性腫瘤活檢組織的合格率，從而提高疾病的診斷率[14]。目前，該技術(shù)主要用于深部組織的穿刺活檢，如經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（transbronchial needle aspiration，TBNA）、超聲內(nèi)鏡下胰腺組織活檢、甲狀腺針刺活檢和肝臟活檢等。DA CUNHA SANTOS 等[15]總結(jié)了ROSE 的相關(guān)特點(diǎn)，指出其優(yōu)點(diǎn)是提高了活檢標(biāo)本的合格率和疾病診斷的最終診斷率，減少了再次活檢的概率、穿刺次數(shù)及縮短操作時(shí)間等，從而有助于減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。但ROSE 操作需要專業(yè)的病理學(xué)醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)染色、讀片，不合格的ROSE 診斷可能使穿刺提前終止，導(dǎo)致活檢失敗。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎的ROSE 鏡下表現(xiàn)主要包括：上皮樣細(xì)胞及組織細(xì)胞混雜；可見多核巨細(xì)胞，細(xì)胞核呈環(huán)形排列，胞漿豐富；可見大量淋巴細(xì)胞滲出；大量深染纖維條索狀滲出 物等。

目前，國(guó)際上針對(duì)深部組織活檢聯(lián)合ROSE 技術(shù)的應(yīng)用前景存尚在極大的爭(zhēng)議。支持者認(rèn)為，ROSE 技術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下活檢技術(shù)可以快速判斷標(biāo)本是否合格，可以提高疾病的診斷敏感性，避免再次活檢。MADAN 等[16]觀察了常規(guī)經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（conventional transbronchial needle aspiration，c-TBNA）聯(lián)合ROSE 技術(shù)在肺部疾病診斷中的作用，結(jié)果表明在應(yīng)用ROSE 技術(shù)后，TBNA 的平均活檢次數(shù)為4 次，操作時(shí)間為18.4 min，對(duì)于疾病的診斷率可以達(dá)到78.00%，尤其是對(duì)于肺部腫瘤，診斷率可達(dá)93.70%；相比于同期該診治中心的c-TBNA，應(yīng)用ROSE 技術(shù)可以明顯提高疾病診斷率，達(dá)到與超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）診斷率相當(dāng)?shù)乃絒16-17]。近年來(lái)有學(xué)者提出，ROSE 技術(shù)并不能提高疾病的診斷率。BARAM 等[18]的研究指出，在氣管鏡檢查中，ROSE 技術(shù)并不能提高標(biāo)本的合格率和疾病的診斷率，僅僅可以減少活檢過(guò)程中的穿刺次數(shù)。BONIFAZI 等[19]指出，TBNA 的診斷率可能與病癥大小、活檢淋巴結(jié)位置、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、穿刺針型號(hào)及患者疾病相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用ROSE 技術(shù)評(píng)估胸腔鏡取材情況，組織活檢次數(shù)為（6.0±2.0）次，操作時(shí)間為（36.0±12.0）min，取材合格率達(dá)100.00%，最終與病理診斷的符合率達(dá)96.43%。而既往文獻(xiàn)[11，20-21]資料指出，單純使用內(nèi)科胸腔鏡診治結(jié)核性胸膜炎時(shí)，組織活檢平均次數(shù)為10 次，操作時(shí)間為（51.0± 5.6）min，鏡下診斷率與病理符合率約93.00%～ 99.00%?？梢娫诮Y(jié)核性胸膜炎患者的診治過(guò)程中，內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合ROSE 的這一診斷模式可以明顯減少胸腔鏡下胸膜活檢次數(shù)，縮短操作時(shí)間，從而減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在結(jié)核性胸膜炎的診治中，內(nèi)科胸腔鏡及ROSE 技術(shù)是安全性高、花費(fèi)少、診斷率高的手段，值得臨床推廣，尤其是在基層醫(yī)院。